Caso
A 72 anos de idade da mulher com história de asma, insuficiência cardíaca congestiva, e medicação descumprimento apresentada ao departamento de emergência com 2 semanas de membros inferiores, edema, fadiga e piora progressivamente dispnéia. Ela relatou falta de ar em repouso e com esforço, bem como uma tosse seca., No exame inicial, ela estava ofegante e tinha notável eritema da extremidade inferior direita e edema da extremidade inferior bilateral, maior no lado direito com choro da pele. Foi internada por exacerbação asmática e celulite da extremidade inferior. Ela melhorou com fluidos, nebulizadores de albuterol, metilprednisolona e ceftriaxona/doxiciclina. Durante os dois dias seguintes no hospital, fez uma ecografia da extremidade inferior negativa para uma trombose venosa profunda e um ecocardiograma transorácico normal, excepto para o aumento biatrial.,à meia-noite do seu segundo dia de hospital, o Filho do doente notou que a sua mãe estava a sentir-se tonta. Quatro horas depois, o paciente de repente ficou bradicárdico a um ritmo cardíaco de 20 batimentos por minuto. Caminhando para a casa de banho, ela estava notavelmente dispneica, com uma saturação de oxigênio de 87%. Ela então ficou sem resposta. O ritmo inicial era de actividade eléctrica sem pulsação. Durante o código, um residente sênior colocou uma linha intraosseous (IO) na tíbia esquerda após várias tentativas frustradas de obter acesso venoso periférico., Após 10 minutos de compressões torácicas e protocolo avançado de suporte de vida cardiovascular, a circulação espontânea voltou e o paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos (UCI).
três horas após a linha IO foi colocada, uma enfermeira notificou a equipe primária que a perna esquerda era um roxo escuro, e no exame a perna era azulada e intensamente edematosa com pulsos distais lentos. A cirurgia Vascular diagnosticou síndrome compartimental, removeu a linha IO, e realizou uma fasciotomia na cabeceira mais tarde naquela manhã. As feridas de fasciotomia foram lentas a sarar e exigiram cuidados complexos contínuos., Após 2 meses na UCI e múltiplas complicações, o paciente teve alta.
o comentário
acesso Vascular é uma pedra angular da moderna terapêutica médica. Em uma situação de crise, especialmente aquele em que grandes volumes de fluidos ou vasoativas medicamentos são necessários, os médicos foram treinados para acessar o sistema vascular através de grandes veias no pescoço ou na virilha., No entanto, particularmente quando a pressão arterial ou volume é baixo, ou em crianças, o acesso intravenoso (IV) pode ser difícil, e muitos pacientes morreram ao longo dos anos por causa da incapacidade de alcançar o acesso em tempo hábil. estes dispositivos foram usados durante a Segunda Guerra Mundial para o tratamento do Choque (2), mas mais tarde caíram em desuso em muitos países até sua reintrodução nos Estados Unidos para ressuscitação pediátrica no final da década de 1980., O seu ressurgimento na medicina adulta atrasou-se e só recuperou popularidade na última década.(3) o desenvolvimento moderno de dispositivos de colocação intraosseous (IO) rápidos e fáceis de usar colocou recentemente o acesso IO ao alcance do vasto domínio dos fornecedores avançados de suporte de vida.(4)
The technique of IO line placement is now a well-accepted component of modern advanced life support algorithms.,(3) Intraosseous acesso requer furação ou de perfuração através da cortical óssea e colocação de uma agulha oca na medula cavidade, dentro do qual é uma rica rede de medula vasculatura que vai rapidamente de transporte de fluidos e medicamentos para o sistema vascular em geral (Figura). Geralmente, o córtex ósseo penetrado mantém o dispositivo IO firmemente, tornando a linha mais difícil de deslocar acidentalmente (embora os deslocamentos possam ocorrer).,
Depois de estabelecer um perfil favorável de segurança e eficácia, o acesso a IO é endossado como uma primeira alternativa preferida ao acesso IV falhado por vários organismos profissionais, incluindo a American Heart Association (AHA), American College of Emergency Physicians (ACEP), International Liaison Committee on Ressuscitation (ILCOR), e National Association of EMS Physicians (NAEMSP)., A colocação de acesso Intraosseous por provedores não-físicos é comumente empregada e é comprovada como economia de tempo em casos de ressuscitação de emergência que frequentemente surgem em ambos os cenários pré-hospitalares e de emergência.(3,5)
o operador deve utilizar directrizes razoáveis na utilização do acesso às IO. Os sítios infectados devem ser evitados na procura de acesso. Geralmente, se o acesso IO já foi usado e abandonado em uma extremidade, a extremidade oposta deve ser usado para tentativas futuras devido ao potencial de fuga do local original se o acesso IO é colocado perto dele., Devem seguir-se as directrizes dos fabricantes para a escolha do tamanho do dispositivo de acesso. Os doentes com tecido excessivo podem necessitar de uma agulha de maior tamanho para obter acesso ao IO e diminuir a probabilidade de deslocação do dispositivo IO.
a dinâmica de fluxo através do acesso IO é mais complexa do que quando o acesso é diretamente em uma veia. A taxa de fluxo do fluido parentérico do dispositivo de acesso pode variar dependendo do tamanho da agulha, local de acesso e dinâmica do espaço medular (incluindo a possibilidade de espinha dorsal obstruir o fluxo para fora do dispositivo)., Por exemplo, no ajuste de baixo fluxo para um espaço tibial, o operador pode achar que rodar o dispositivo alguns graus pode melhorar o fluxo. Os usuários devem ser cautelosos sobre a aspiração de sangue e medula de volta através do dispositivo, tal como para o propósito de obter estudos laboratoriais, uma vez que esta aspiração pode causar a agulha de acesso a tornar-se obstruída. O fluxo de fluido através da cabeça do úmero é superior—até cinco vezes mais alto—ao do espaço tibial, aproximando-se do fluxo para uma linha de acesso central (L. Miller, comunicação oral, outubro de 2013)., podem surgir numerosas complicações com o uso de dispositivos IO.(6) tal como no caso em apreço, o ponto de penetração da agulha de acesso no córtex pode vazar, permitindo a perfusão de fluido e medicamentos nos tecidos circundantes, criando extravasamento local e, possivelmente, criando uma síndrome compartimental. Uma pesquisa escandinava de 1800 casos em que um dispositivo IO foi usado para o acesso vascular revelou complicações como desconforto do paciente e dor (7,1%), dificuldades em penetrar o periósteo com a agulha IO (10,3%), problemas com aspiração da medula óssea (12.,3%) e agulhas bent or broken IO (4, 0%). Outros problemas relatados incluíram dificuldade com injeção de fluido e drogas após inserção de IO (7,4%), infusão lenta (8,8%), deslocamento após inserção (8,5%), e extravasamento (3.7%). Note—se que a síndrome compartimental, como ocorreu neste caso, foi relativamente rara-10 casos (0, 6%). Houve também 6 casos (0, 4%) de osteomielite.,(6) uma atenção meticulosa ao local em torno do cateter IO é essencial para monitorar complicações, tais como extravasamento neste paciente; sua síndrome compartimental provavelmente poderia ter sido prevenida Se o extravasamento tivesse sido descoberto mais cedo. Finalmente, uma vez resolvida a urgência da situação, é aconselhável substituir a agulha IO por um acesso IV mais a longo prazo e diminuirá ainda mais as complicações associadas ao acesso IO., mesmo que os dispositivos de acesso IO tenham uma baixa taxa de complicação, eles são substancialmente mais caros (muitas vezes excedendo US $100) do que os cateteres IV (alguns dólares). Estes custos podem tornar-se substanciais para os sistemas de resposta a emergências. Por exemplo, nos 12 meses seguintes à implantação inicial do dispositivo IO na área de Dallas (7), o sistema de serviços médicos de emergência (EMS) teve que absorver um aumento de custos superior a 40.000 dólares. Por conseguinte, é razoável que os directores médicos da EMS estabeleçam um protocolo que exija um certo número de tentativas iniciais de endovenosa periférica antes de implementarem o uso de IO., deve existir uma formação inicial e contínua normalizada, em conformidade com os requisitos do director médico e as recomendações dos fabricantes. A ACEP defende o desenvolvimento de políticas institucionais e de formação para a utilização do acesso ao IO.(8) além disso, os fabricantes dos dispositivos dispõem de materiais de formação simples disponíveis para orientar o pessoal de formação administrativa dos hospitais e das agências do SME que os utilizam. na nossa experiência, a maioria dos casos de acesso a IO correm bem., No entanto, quando há problemas, é geralmente por causa da má escolha do local de inserção de IO, o acesso de IO tentou na presença de contra-indicações conhecidas, ou colocação incorreta de agulha de IO (ou muito profunda ou muito superficial ). Estas complicações podem ser mitigadas através do desenvolvimento de diretrizes detalhadas de política institucional para o uso de IO, e treinando rigorosamente todos os indivíduos que podem colocar agulhas IO em técnica de inserção adequada., o acesso vascular intra-ósseo pode ser salva-vidas, e os sistemas de resposta a emergências devem ter um destes dispositivos prontamente disponível com pessoal treinado na sua utilização.a taxa de complicação associada ao uso de IO é pequena e comparável ao acesso por via intravenosa.o acesso vascular é mais caro que os cateteres IV, e os riscos e benefícios de vários dispositivos de acesso devem ser pesados ao decidir qual usar.Raymond L., Fowler, MD, Professor de Medicina de Emergência, Cirurgia, Profissões de Saúde, de Emergência e de Educação Médica da Universidade do Texas, Southwestern Medical Center, Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD, Professor Assistente de Medicina de Emergência Warren Alpert Medical School da Universidade de Brown, Providence, RI
1. Bebedor CK, bebedor KR, Lund CC. A circulação na medula óssea de mamíferos. Am J Physiol. 1922;62:1-92. 2. Morrison GM. O tratamento inicial das baixas. Eu Trato Da Escavação. 1946;1:183. 3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Recommendations for the use of intraosseous vascular access for emergent and nonemergent situations in various health care settings: a consensus paper. Enfermeira De Cuidados Intensivos. 2010; 30: E1-e7. 4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Acesso Intraosseous. J Emerg Med. 2010;39:468-475. 5. Vidacare Corp. a declaração política da ACEP subscreve a utilização do acesso vascular intra-osseoso como alternativa ao acesso vascular intravenoso na ED. JEMS. 8 de novembro de 2011. 7. Fowler RL. The electronic crossroads: opportunities and challenges in medical data management. JEMS. 1 de outubro de 2009. 8., Faculdade americana de médicos de emergência. Métodos alternativos ao acesso vascular no departamento de emergência. Ann Emerg Med. 2011;58:402.