Técnica
a Avaliação do pulso venoso jugular é, talvez, um dos mais incompreendidos e difícil de dominar técnicas de diagnóstico físico. Uma vez compreendido e praticado de forma repetitiva durante cada exame físico, o misticismo em torno da avaliação do pulso jugular venoso desaparece. No entanto, a atenção a alguns pontos básicos é crucial para o exame adequado do pulso venoso.,em primeiro lugar, o doente deve ser posicionado de modo a que o médico possa observar o pulso venoso. Assim, o pescoço e o peito devem ser arredondados para permitir uma vista desobstruída a partir da metade do esterno para o antihelix das orelhas. Isto requer que o roupão (preferivelmente abrindo para as costas do paciente) seja posicionado ao nível dos mamilos. Além disso, o cabelo comprido de uma mulher deve estar escondido atrás da cabeça. Segundo, o paciente deve estar reclinado em uma posição confortável., Exceto para o conforto do paciente, o ângulo exato de inclinação da horizontal é relativamente pouco importante. Na verdade, este ângulo nem precisa ser relatado no exame físico, uma vez que a pressão venosa média pode ser dada em unidades de “centímetros de água”, que é um número absoluto. Em geral, pacientes dispneicos não tolerarão reclinação em ângulos de menos de 45 a 60 graus da horizontal, e assim esta deve ser a posição inicial da cabeça da cama. Em terceiro lugar, a mesa de exame (ou cama do hospital) deve ser elevada a uma altura confortável para o médico., O exame cardíaco – se realizado corretamente-é demorado e não deve ser apressado; desconforto físico por parte do médico vai diminuir a aderência de suas habilidades de cabeceira. Em quarto lugar, uma fonte de luz adequada com um feixe forte deve estar prontamente disponível. Esta fonte pode ser uma lanterna de bolso (com uma bateria forte) ou uma luz de cabeceira que o médico pode dirigir. A iluminação ambiente da sala ou da janela não é normalmente tão boa como a iluminação artificial dirigida.,
a fonte de luz é dirigida tangencialmente a aproximadamente um ângulo de 45 graus em relação ao plano sagital, por trás da área mediocapular direita ao longo do lado direito do pescoço em direcção à linha média (figura 19.2). O examinador deve localizar, por observação directa, as pulsações venosas no lado direito do pescoço. Normalmente, o queixo do paciente deve ser estendido para melhorar esta observação. Mas cuidado deve ser exercido para que o músculo esternocleidomastóide não seja excessivamente tenso, comprimindo assim as veias jugular externas e internas e obliterando suas pulsações., É crucial que o examinador tenha certeza de distinguir entre pulsações venosas e arteriais, e que o topo da coluna venosa é reconhecido. O primeiro é realizado procurando os três cristas no pulso venoso e comparando-os com o pulso arterial carótida. Eu acho mais fácil observar as pulsações no lado direito do pescoço enquanto cronometra o pulso carótida no lado esquerdo do pescoço do paciente usando o meu terceiro dedo direito (figura 19.2)., Se eu ainda estou incerto se estou ou não observando o pulso venoso, eu tento obliterar o pulso venoso colocando meu polegar direito ou dedo indicador na base do pescoço direito do paciente (figura 19.3). Comprimindo esta área com uma força de aproximadamente 10 a 20 mm Hg, o pulso venoso pode ser obliterado. O movimento que permanece será então observado para ter o contorno monofásico característico do pulso carótido., Durante esta manobra, é importante continuar a lançar uma luz tangencial através do lado direito do pescoço, a fim de observar o contorno dos vários pulsos.
Figura 19.2
Desenho demonstrando a técnica adequada para avaliar o pulso venoso. Observe o posicionamento da lanterna em relação ao pescoço do paciente, bem como a colocação do terceiro dedo direito sobre a artéria carótida esquerda.
Figura 19.,Desenho de 3
demonstrando a técnica adequada para obliterar o pulso venoso por compressão digital.
o passo seguinte é determinar a altura da pressão venosa jugular média, medida em centímetros de água, acima do ponto médio do átrio direito. A última posição é escolhida porque é o ponto de referência padrão para todas as medições hemodinâmicas no laboratório de cateterização. Além disso, o ponto médio do átrio direito está em uma relação constante fixa (ou seja, 5 cm) abaixo do ângulo esterno de Louis, independentemente da posição anatômica do paciente., Assim, quer o paciente esteja deitado ou sentado ereto, esta relação anatômica mantém-se verdadeira. Para determinar a pressão venosa jugular média, o examinador deve observar o nadir da coluna venosa na inspiração e, em seguida, a crista desta coluna na expiração. Em seguida, o ponto médio da excursão do pulso venoso durante os ciclos respiratórios normais é estimado visualmente. Respiração exagerada ou retenção da respiração distorce a pressão venosa média normal e deve ser evitada., Uma linha horizontal é desenhada a partir deste ponto estimado para Intersectar uma linha vertical, que é erigida perpendicularmente ao solo através do ângulo esterno de Luís. Mede-se a distância entre o ângulo esterno e esta ordenada na origem (figura 19.4). A soma desta distância—mais a relação fixa obrigatória de 5 cm com o ponto médio do átrio direito-representa a pressão venosa jugular média.
figura 19.4
Desenho demonstrando a medição da pressão venosa média em relação ao ângulo esterno de Louis., A pressão venosa média, estimada desta forma, é notavelmente semelhante a um valor exato determinado por cateterização cardíaca. (Redesenhado; (mais…)
assumindo que o topo da coluna Venosa foi observado, o grau de inclinação do paciente em relação à horizontal não tem de ser indicado. Embora uma régua possa ser usada para medir a distância entre a interceptação e o ângulo esterno de Louis, este aparelho pode nem sempre estar prontamente disponível. Se a largura dos dedos do observador for conhecida, estes podem servir ao mesmo propósito.,
em seguida, o examinador observa o aumento e queda da pressão venosa durante a inspiração e expiração normais. Normalmente, a pressão venosa média cai durante a inspiração. É especialmente importante que o paciente não realize uma manobra de Valsalva ou sustenha a respiração durante este procedimento. Finalmente,o examinador aplica pressão firme, mas persistente sobre o fígado por 10 segundos enquanto observa a pressão venosa jugular média. Normalmente não há aumento ou apenas um aumento transitório (ou seja, 2 a 3 s) na pressão venosa jugular média., Um aumento sustentado da pressão venosa média até a compressão abdominal ser libertada é anormal e indica insuficiência cardíaca direita. Esta resposta anormal é denominada refluxo hepatojúgular. Após a determinação da pressão venosa jugular média, o contorno do pulso venoso deve ser examinado observando simultaneamente o pulso venoso no lado direito do pescoço enquanto apalpa a artéria carótida esquerda (figura 19.2)., Uma crista no pulso jugular venoso imediatamente antes do impulso carótida é uma onda “a”; que ocorre com a elevação da carótida é a onda” c”; e que ocorre após o impulso carótida ter atingido o pico é a onda” v”. As ondas” A “E” c “ocorrem relativamente próximas umas das outras, enquanto a onda” v ” é observada para ser separada delas por um intervalo mais longo.