candidíase Oral: causas, tipos e tratamento

candidíase Oral é uma infecção oportunista da cavidade oral, muitas vezes, causadas pelo crescimento excessivo de Candida, uma levedura-como o fungo, comumente encontrada no trato gastrointestinal dos seres humanos, como flora normal da pele e nas membranas mucosas., Candida albicans (C. albicans) é responsável por cerca de 80% das infecções e pode colonizar a cavidade, isoladamente ou em combinação com espécies não albicanas, incluindo Candida glabrata e Candida tropicalis. A taxa típica de colonização de C. albicanos varia com a idade., Em recém-nascidos é de 45%; em crianças saudáveis 45-65%; em adultos saudáveis de 30 a 45%; em portadores de dentaduras 50-65%; em pacientes que vivem em aguda ou instalações a longo prazo, tais como enfermagem ou casas residenciais, 65-88%; e em pacientes imunocomprometidos, como portadores do HIV e/ou submetidos a quimioterapia para leucemia aguda, que é de 95% e 90%, respectivamente. Não é claro por que a taxa de transporte varia com a idade.

com maior disponibilidade e prescrição de antibacterianos de largo espectro (p. ex. penicilinas, fluoroquinolonas, macrólidos) e agentes imunossupressores (p. ex., corticosteróides, azatioprina, metotrexato), e com um aumento das co-morbilidades imunossupressoras, incluindo diabetes, cancro e SIDA, houve um aumento no número de casos notificados de infecções oportunistas por Candida oral. Embora não ponha a vida em risco para a maioria dos doentes, pode causar um desconforto significativo aos doentes e, em doentes idosos ou hospitalizados, pode resultar numa morbilidade significativa devido à insuficiência nutricional.

No entanto, em doentes com imunossupressão grave, pode desenvolver-se uma infecção sistémica invasiva e potencialmente fatal por Candida., Um hospital de cuidados terciários informou que, dos seus doentes que sofriam de infecção da corrente sanguínea por Candida, 45% receberam terapêutica imunossupressora.

Mais de meio milhão de prescrições para infecções por Candida oral são emitidas anualmente em Inglaterra por GPs.este artigo destina-se a ajudar os farmacêuticos no diagnóstico e gestão de doentes que sofrem de candidíase oral. Ela fornece assistência no reconhecimento de pacientes em risco de infecções fúngicas mucosas, e as opções farmacológicas e não farmacológicas para prevenir a ocorrência e tratar a infecção.,

Classificação

Existem várias classificações de candidíase oral, e suas semelhanças e diferenças são descritas abaixo.a candidíase pseudomembranosa é o tipo mais comum e caracteriza-se por um extenso filme “cottage cheese-like” Branco, encontrado na mucosa bucal, língua, tecidos periodontais e orofaringe. A placa geralmente pode ser raspada para expor uma mucosa eritematosa subjacente., Se a candidíase estiver associada à utilização de inaladores de corticosteróides, lavar a boca com água (ou limpar os dentes de uma criança se não for capaz de lavar e cuspir) imediatamente após a utilização do inalador pode evitar o problema. Os doentes devem ser aconselhados sobre uma boa higiene dentária no início dos inaladores de corticosteróides. Ver Caixa para estratégias preventivas para a candidíase oral.a candidíase atrófica aguda está associada a uma sensação de ardor na boca ou na língua, sendo frequentemente referida como “boca dorida antibiótica”, devido à sua associação com o uso prolongado de antibióticos de largo espectro., A língua pode ser vermelha e dolorosa. Embora esse tipo de candidíase é menos comum, o diagnóstico pode ser difícil, mas deve ser considerada no diagnóstico diferencial de dor de língua, especialmente em um frágil, doente mais velho, com dentaduras que recebeu antibiótico terapia, ou que esteja sobre os esteróides inalados. Outras condições que podem ser confundidas com candidíase atrófica aguda incluem mucosite, estomatite da dentadura, eritema migratório, queimaduras térmicas, eritroplaquia e anemia.,

podem ocorrer apresentações Crônicas de candidíase oral, muitas vezes com inflamação crônica associada com o uso de próteses dentárias.a Quelite Angular é definida como fissura, cicatrização e eritema nos cantos da boca. Pode estar associado à infecção por Candida, mas pode estar co-infectado com staphylococcus ou bactérias streptococcus, o que pode complicar o tratamento e levar a outras infecções bacterianas orais.,Box: prevenção da infecção por candidíase oral se se aplicarem alguns dos factores predisponentes listados na Tabela 1, Existem várias considerações práticas que os doentes podem tomar para reduzir o risco de infecção.lavar a boca depois de comer, tomar medicação ou usar um inalador de corticosteróides; boa higiene oral, escovar os dentes duas vezes por dia; ir para consultas dentárias regulares (mesmo que os doentes não tenham dentes).,para os agentes de aderência: próteses dentárias de limpeza adequada; gengivas de escovação com uma escova de dentes macia; dentaduras de remoção de dentaduras todas as noites; garantia de que as dentaduras se encaixam correctamente e não estão demasiado soltas.para lactentes: manequins esterilizantes regularmente e frascos após cada utilização; se utilizar inaladores de corticosteróides, lavar a boca com água ou limpar os dentes de uma criança (se não puder lavar e cuspir) imediatamente após a utilização do inalador.,

fonte: NHS

factores de risco

factores locais e sistémicos do hospedeiro podem predispor os doentes a ficarem infectados com uma espécie de Candida. Os detalhes destes são discutidos abaixo, e resumidos na Tabela 1.os factores locais

a produção salivar reduzida pode predispor os doentes para candidíase oral, uma vez que os componentes salivares inibem o crescimento excessivo de Candida. Assim, as condições que reduzem a quantidade e as características das secreções da saliva podem levar a um crescimento excessivo da Candida., próteses dentárias, tais como próteses dentárias ou obturações, podem criar um ambiente favorável para os organismos Candida se fecharem. Corticosteróides tópicos ou inalados suprimem temporariamente o sistema imunitário oral e causam alterações na flora oral, levando a um crescimento excessivo de Candida.a ingestão alimentar desequilibrada de açúcares, hidratos de carbono e produtos lácteos pode promover o crescimento da Candida, tornando a cavidade oral mais ácida e, consequentemente, favorecendo os organismos Candida.,factores sistémicos os extremos de idade podem predispor os indivíduos a candidíase devido a imunidade imatura ou enfraquecida, juntamente com as variações nas taxas de transporte de Candida.a subnutrição, particularmente no ferro, mas também noutros nutrientes tais como ácidos gordos essenciais, ácido fólico, vitaminas A E B6, magnésio, selénio e zinco, está frequentemente associada a um aumento do risco de candidíase oral. A deficiência em ferro diminui a acção fungistática da transferrina e de outras enzimas dependentes do ferro utilizadas na supressão do crescimento fungal na cavidade oral., a utilização prolongada de antibióticos de largo espectro (por exemplo, co-amoxiclav) ou imunossupressores (por exemplo, azatioprina) altera a flora oral local, matando bactérias e suprimindo o sistema imunitário. Isto resulta em um ambiente favorável para o crescimento de Candida. a candidíase Oral e invasiva é mais frequentemente notificada em doentes com disfunções endócrinas, tais como diabetes e síndrome de Cushing; em condições de imunodeficiência, tais como SIDA; e em doentes a receber quimioterapia e radioterapia para o tratamento de cancros., Isto deve-se às razões anteriormente delineadas; estas morbilidades prejudicam os mecanismos de defesa do hospedeiro, levando a um crescimento excessivo da flora oral.,

o Diagnóstico

Reconhecimento das lesões associadas, tais como o branco placa visto na Figura, via oral ou esôfago de exame (i.e., examinar a parte de trás da garganta) deve fornecer um diagnóstico das formas mais comuns de candidíase oral (por exemplo, candidíase pseudomembranosa). O diagnóstico pode, no entanto, ser confirmado microscopicamente através de uma esfregaço mucosa ou biópsia como um crescimento excessivo de Candida, e deve ser considerado para a doença refratária ou as apresentações alternativas da condição,,. Um resultado positivo de microbiologia para Candida por si só não indica uma necessidade de tratamento, uma vez que os doentes são rotineiramente colonizados, como acima referido., A candidíase Oral é pouco frequente em adultos saudáveis e pode ser a primeira apresentação de um factor de risco não diagnosticado.tradicionalmente, os antifúngicos tópicos são o tratamento preferencial para a candidíase oral. Os antifúngicos administrados localmente oferecem a vantagem de uma exposição sistémica reduzida, o que resulta em menos reacções ou interacções adversas medicamentosas. O British National Formulary (BNF) lista duas opções: nystatin e miconazol. No entanto, a administração quatro vezes por dia torna a adesão dos doentes para os necessários 7-14 dias desafiadores., Reiterar a importância desta administração regular para os pacientes para prevenir a infecção pode ajudar a melhorar a conformidade.a nistatina é o tratamento tópico mais frequentemente utilizado da candidíase oral no Reino Unido, com pouca exposição sistémica esperada. A suspensão oral de nistatina é rapidamente removida do tracto oral e as concentrações caem rapidamente para níveis subterapêuticos. Assim, o curto tempo de contacto resultante com a mucosa oral pode contribuir para uma eficácia reduzida. Por esta razão, a nistatina deve ser geralmente evitada em infecções graves ou em doentes imunocomprometidos.,miconazol, um imidazol, pode ser utilizado para aplicação local na boca. Continua a ser um tratamento útil e eficaz para todos os tipos de candidíase oral e tem um amplo espectro de actividade contra muitas espécies de Candida, incluindo C. albicans. Uma revisão sistemática recente mostrou que a terapêutica com miconazol é superior à nistatina para candidíase oral e está associada a uma diminuição nas recidivas da infecção tratada., No entanto, o uso concomitante de miconazol gel oral e varfarina pode resultar em alteração da razão normalizada internacional (INR) com risco de vida devido ao gel ser absorvido através da mucosa oral ou do tracto gastrointestinal quando ingerido. A Co-administração destes medicamentos está contra-indicada e deve ser evitada, tal como descrito pela Agência Reguladora de medicamentos e produtos de saúde. Os doentes devem ser aconselhados a utilizar terapêuticas tópicas alternativas, tais como a nistatina., No entanto, se a candidíase oral for refractária à nistatina, o doente deve receber terapêutica sistémica com um triazol, com monitorização cuidadosa do seu INR, e deve ser informado do aumento do risco de hemorragia com esta terapêutica.

Fluconazol tópico, embora tradicionalmente não utilizado na prática clínica do Reino Unido, tem sido relatado para o tratamento da candidíase oral, embora este uso seja uma aplicação off-label da suspensão de fluconazol oral., Devido à sua boa adesão à superfície da mucosa oral e a uma administração diária única, fluconazol 50 mg/5 ml Solução oral Elixir bucal é uma opção para candidíase oral não complicada. Um pequeno ensaio de controlo aleatorizado (n = 34) relatou que a suspensão oral de fluconazol foi superior à nistatina no tratamento da candidíase oral em lactentes. Verificou-se que a nistatina se aderiu mal à mucosa oral, resultando num menor tempo na cavidade oral e numa ingestão mais rápida da suspensão, tendo, portanto, uma menor eficiência em comparação com o fluconazol., Outro pequeno estudo aberto (n = 19) analisou a utilização de fluconazol suspensão (2 mg/mL três vezes por dia) como regime de enxaguamento e cuspe, obtendo taxas de cura de 94%.

tratamento sistémico

reservado para infecções mais invasivas, doentes com imunodeficiência concomitante ou em que a conformidade com terapêuticas tópicas é um desafio, as opções de tratamento sistémico incluem fluconazol oral de primeira linha, com itraconazol geralmente reservado para infecções refractárias (Ver Tabela 2).Fluconazol continua a ser o antifúngico sistémico de primeira linha para o tratamento da candidíase oral., O fluconazol tem uma ampla gama de actividade contra Candida spp, é bem tolerado por via oral e tem uma biodisponibilidade oral relativamente elevada. A maioria das evidências para fluconazol oral em adultos é com 100-200 mg uma vez por dia durante 7-14 dias,,,,. Existem poucos dados publicados sobre a utilização de doses sistémicas mais baixas (50 mg/dia) para a infecção pseudomembranosa por Candida aconselhada no Reino Unido. No entanto, esta controvérsia é geralmente considerada discutível, uma vez que a dose de 50 mg/dia se tornou prática clínica estabelecida., Em apresentações iniciais e simples de candidíase oral, esta dose é provavelmente suficiente; doses mais elevadas são frequentemente reservadas para as estirpes mais resistentes de Candida.a correlação entre a concentração inibitória mínima do agente patogénico (CMI) e a exposição ao fluconazol (área sob a curva) prediz a eficácia clínica no tratamento da candidíase das mucosas. A eficácia óptima é observada com uma razão dose diária total (TDD)/CIM superior a 100 nos doentes tratados para candidíase oral com infecção VIH concomitante., As razões TDD/MIC mais baixas (>50) são aceitáveis em hospedeiros imunocompetentes e provocam uma resposta clínica aceitável. C. albicans é 2mg/L; com a maioria dos isolados é 1mg/L ou menos. A administração de 50 mg/dia é aceitável para a maioria dos doentes imunocompetentes com infecção por C. albicans. Doses mais elevadas (100 mg/dia ou mais) são aconselhadas em doentes imunocomprometidos ou se forem identificadas espécies não albicanas. A dosagem por medida (TDD = 100 x MIC) também pode ser considerada em infecções patogénicas de alto MIC.

C., os patógenos resistentes ao fluconazol permanecem, felizmente, pouco comuns na prática clínica. O impacto do fluconazol em doses baixas, particularmente quando prolongado para profilaxia de Candida em hospedeiros imunocomprometidos, na resistência antifúngica é menos claro. As tendências dos padrões de resistência são desafiadoras devido ao baixo número de pacientes testados e à heterogeneidade da apresentação clínica. O fluconazol em dose baixa (50 mg / dia) no tratamento ou profilaxia pode ter um papel na selecção de espécies não albicanas em que os valores de CMI para o fluconazol são tipicamente mais elevados., É necessário um estudo adicional nesta área, mas a infecção orofaríngea associada a Candida não albicana deve ser suspeita em infecção refractária, onde o fluconazol de primeira linha não é bem sucedido. Um esfregaço da mucosa oral deve ser considerado para auxiliar o diagnóstico na identificação de espécies de Candida, e se este agente patogénico é resistente ao fluconazol. Isto ajudará a determinar se são necessárias doses mais elevadas de fluconazol ou se é necessário um agente alternativo (por exemplo, itraconazol).

Existem algumas discrepâncias com BNF estratégias de tratamento e de outras recomendações internacionais para candidíase oral de gestão. Por exemplo, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) fornece uma orientação abrangente sobre a gestão da candidíase oral que difere no aconselhamento sobre a dosagem fornecido pelo BNF., Mais notavelmente, a dosagem de nistatina solução oral e fluconazol sistêmico diferem, com doses mais elevadas aconselhadas nas orientações do IDSA.

tratamento da candidíase esofágica

Se houver suspeita de infecção esofágica, aconselha-se a terapêutica antifúngica sistémica. Embora as terapias tópicas sejam aconselhadas no BNF, a eficácia destas terapias é menos clara, e deve geralmente ser evitada em doentes que não estão bem sistemicamente. Fluconazol por via Oral, 200–400 mg (3–6 mg/kg) uma vez por dia, durante 14-21 dias, é recomendado., Em doenças refractárias, recomenda–se a solução de itraconazol (100-200 mg duas vezes por dia) ou voriconazol (200 mg duas vezes por dia), durante 14-21 dias. Em doentes incapazes de tomar ou tolerar a terapêutica oral, deve considerar-se a terapêutica parentérica, tal como o fluconazol intravenoso (400 mg uma vez por dia); ou uma equinocandina, tal como a caspofungina (dose de carga de 70 mg seguida de 50 mg uma vez por dia durante 14-21 dias) ou a anidulafungina (dose de carga de 200 mg seguida de 100 mg uma vez por dia durante 14-21 dias).,a profilaxia em doentes de alto risco com tratamento profiláctico com agentes antifúngicos reduz a incidência de candidíase oral em doentes oncológicos submetidos a tratamento, sendo o fluconazol considerado mais eficaz do que os polienos tópicos. A profilaxia, numa base diária ou semanal, com antifúngicos reduz a incidência de candidíase oral em doentes submetidos a quimioterapia e radioterapia, ou em doentes infectados pelo VIH, sendo as reduções mais marcadas nos doentes com contagens CD4 baixas e candidíase oral recorrente., Só o Elixir bucal anti-séptico pode ser uma profilaxia eficaz em hospedeiros imunocomprometidos e impedirá o aparecimento de Candida resistente aos azóis.