Cervical Cerclage (Português)

Approach

Cerclage is usually done transvaginally as either a McDonald or a Shiradkor procedure. Quando estes dois procedimentos são mal sucedidos ou difíceis de executar, o procedimento de cerclagem transabdominal é feito.

Mcdonald’s Cerclage

The Mcdonald’s cerclage is performed using a permanent suture. A bexiga foi esvaziada, o colo do útero é exposto e agarrado por pinças de Alis ou Babcock. Uma sutura de fio de Bolsa de No., 4 Mersilk em uma agulha Mayo é inserido em torno do EXO-colo o mais alto possível para se aproximar ao nível do so interno. Isto é na junção da vagina rugosa e do colo do útero liso. Cinco ou seis picadas com a agulha são feitas, com especial atenção para os pontos por trás do colo do útero. Estes são difíceis de inserir e devem ser profundos…O ponto é puxado apertado o suficiente para fechar o SO interno, o nó sendo feito na frente do colo do útero e da extremidade esquerda o tempo suficiente para facilitar a divisão subsequente.,”

o autor geralmente usa uma sutura Prolene #1 colocada em um fio de Bolsa. Sob anestesia regional, o colo do útero é visualizado colocando um espéculo longo ponderado a posteriori, e retractores de ângulo curvado ou direito a posteriori e lateralmente, conforme necessário. Com o paciente nos estribos e na posição de litotomia, o autor usa um Alis para agarrar o colo do útero o mais alto possível na vagina, primeiro na posição das 10 horas., Este ALIS é usado para retrair o tecido cervical inferioramente e lateralmente, para garantir que apenas o tecido cervical é incluído na mordida e que o canal cervical não é violado ou entrado. A sutura é colocada imediatamente abaixo do grampo Allis, abraçando o grampo à medida que a agulha curva é rodada. Esta manobra é então repetida nas posições 8, 4 e 2 horas.

o nó de um cirurgião é colocado, o nó é apertado firmemente, e vários lances adicionais são colocados (veja a imagem abaixo). As extremidades são cortadas por muito tempo para permitir a identificação a prazo e facilitar a remoção., Várias modificações diferentes foram descritas, incluindo a colocação de uma segunda sutura acima da primeira se o cirurgião sentir o comprimento cervical (que deve ser mais de 10 mm) abaixo da primeira sutura é inadequado.

colocação de sutura.

Shiradkor Técnica

A técnica original foi descrito da seguinte forma:

I. Uma faixa de fáscia lata de 1/4 de polegada de largura e 4 1/2 polegadas de comprimento, é removida a partir do lado exterior da coxa, e cada extremidade da faixa é paralisado com uma roupa de sutura.2., O colo do útero é puxado para baixo, uma incisão transversal é feita acima do colo do útero como na colporafia anterior, e a bexiga é empurrada bem acima do so interno.3. O colo do útero é então puxado para a frente, em direção à sínfise púbica, e uma incisão vertical é feita na parede vaginal posterior, novamente em e acima do so interno, indo apenas através da parede vaginal.4. Através do canto direito e esquerdo da incisão anterior uma agulha aneurisma é passada entre o colo do útero e a parede vaginal até que seu olho sai da incisão posterior.

5., O tecido de linho ligado a cada extremidade da fáscia é passado através do olho da agulha de aneurisma, e a extremidade direita da fáscia é puxada retrovaginalmente para a frente na incisão anterior. A mesma coisa é feita do lado esquerdo.

6. As duas extremidades da tira cruzam-se em frente do colo do útero e são apertados para fechar o SO interno. O dedo indicador esquerdo do operador no so interno indicará quanto puxar nas tiras. O assistente deve estar a segurar uma extremidade da tira com uma pinça arterial.

7., As duas extremidades são costuradas juntas por uma série de pontos que dão uma dentada nas fibras musculares da parte mais baixa do segmento inferior uterino, usando uma pequena agulha curva e linho fino.

8. Partes extras da fáscia são cortadas, e as incisões anterior e posterior são fechadas com catgut No. 0 crômico.

muitas modificações foram feitas, mas em geral a técnica Shiradkor envolve dissecção da mucosa vaginal e retração da bexiga e do recto para expor o colo do útero ao nível do so interno., Normalmente, um grampo Alis curvado é usado para segurar as bordas laterais dos aspectos anterior e posterior das incisões transversais e algum tecido paracervical. A sutura é então colocada usando uma sutura de fita de 5 mm com uma agulha dupla contundente em cada extremidade. A sutura é colocada a posteriori e amarrada a posteriori ou colocada a posteriori e amarrada a posteriori. Se o paciente deve ser entregue por cesariana, a sutura pode ser enterrada sob a mucosa vaginal, que é então re-aproximada usando sutura absorvível, ou o nó pode ser deixado exposto para fácil remoção se o parto vaginal for planejado.,

Caspi et al descreveram uma modificação usando uma incisão transversal única no fornix anterior. Uma sutura de monofilamento é passada em cada lado, sob a mucosa no nível do so interno, a partir da incisão anterior para sair através da mucosa do colo do útero posterior, e é então amarrado. O procedimento foi comparado com a técnica modificada de Shirodkar de forma aleatória em 90 indivíduos com procedimento McDonald fracassado anterior ou com anatomia cervical sentiu-se desfavorável para a colocação de cerclage McDonald. Foram notificados resultados de gravidez semelhantes., Os investigadores acreditavam que esta modificação tem as vantagens de simplicidade, facilidade de remoção e menor incidência de corrimento vaginal grave.

Um estudo retrospectivo por Kindinger et al, que incluiu 678 mulheres que receberam cervical cerclage informou que, em relação à sutura monofilamento, trançado de cerclage foi associado com o aumento de óbito intra-uterino (15% vs 5%; P = 0,0001) e o nascimento pré-termo (28% vs 17%; P = 0,0006)., Um estudo prospectivo, longitudinal e de seguimento do microbioma vaginal em mulheres em risco de parto prematuro devido ao curto comprimento cervical (≤25 mm) também descobriu que a sutura trançada induziu um deslocamento persistente para a disbiose microbioma vaginal. Embora estes resultados sejam preliminares e precisemos de estudos adicionais para confirmar estes achados, parece que suturas sintéticas não-absorvíveis monofilamentosas como o Proleno podem ser vantajosas para suturas trançadas no ajuste da cerclagem cervical em mulheres grávidas.,

a preferência dos autores

o paciente é colocado na posição litotomia nos estribos. A vagina está preparada com Betadine. Um espéculo longo e ponderado é colocado na vagina posterior. O lábio posterior do colo do útero é agarrado com fórceps anelar ou tenácula. Deve ter-se cuidado para não lacerar o colo do útero.uma vez que o sangramento da incisão mucosa anterior obscurece frequentemente a visão do operador do colo do útero posterior, a incisão mucosa posterior é feita primeiro. Uma pequena incisão vertical (2 cm) é iniciada aproximadamente 2.,5 cm acima do so externo e transportado proximamente. O plano entre a mucosa vaginal e o colo do útero é inserido e desenvolvido usando dissecção contundente.

a reflexão cervicovesica é identificada. A incisão da mucosa anterior, com aproximadamente 2 cm de comprimento, é feita transversalmente na reflexão cervicovesical, e a dissecção brusca é usada para desenvolver o plano apropriado aproximando-se o mais próximo possível do so interno.

uma pinça Alis curva é usada para trazer a mucosa e o tecido paracervical lateralmente., Uma lâmina do grampo é inserida na incisão anterior e a outra na incisão posterior. À medida que o grampo é fechado, o tecido é retirado da substância do colo do útero.é utilizada uma fita de Mersilene de 5 mm numa agulha curva. É colocado de forma semelhante ao que é descrito acima para o procedimento do Mcdonald’s. A agulha é rodada contra o grampo abraçando a ponta do grampo em frente à curvatura do colo do útero. Isto garante evitar o canal cervical e membranas., É melhor entrar posteriormente em primeiro lugar para que o nó termine posterior e não anteriormente contra a bexiga. O procedimento exacto é efectuado no lado oposto que conduz a agulha na direcção anterior à posterior.uma pequena sutura permanente, como o Proleno 3-0, pode então ser usada para fixar a sutura a nível do sistema operacional interno, ou pode ser usada uma sutura absorvível. Colocar a sutura permanente para ancorar a fita antes através da mucosa vaginal permite uma remoção fácil se a cerclagem for removida mais tarde.,

a cerclagem pode então ser amarrada posteriormente. As extremidades são deixadas longas e através da incisão posterior. As bordas da incisão posterior e anterior são aproximadas por cromos 3-0 interrompidos.

a vantagem de Shiradkor é a colocação perto do nível do so interno e que a maior parte da sutura é enterrada (ver imagem abaixo); as desvantagens incluem sangramento quando é realizada durante a gravidez e dificuldade de remoção no termo.

Cervical cerclage., alguns doentes manifestam lesões cervicais graves e outros têm aparente ausência congénita do colo do útero, tornando a cerclagem de Shirodkar ou McDonald tecnicamente difícil ou impossível. Benson e Durfee descreveram uma abordagem abdominal à cerclage, um procedimento que foi aplicado a cervicais congenitalmente curtos ou cirurgicamente amputados.,

Novy popularizou este procedimento e adicionou as indicações de ” conização cervical ampla ou extensa, fístulas colo-vaginal após o aborto, ou uma abordagem vaginal até então falhada na cervical.”Além disso, Novy sugeriu o uso deste procedimento em pacientes grávidas com derrame cervical, o que impediu a alta colocação de uma cerclagem vaginal. Novy mais tarde relatou em 16 doentes tratados com cerclagem transabdominal durante um intervalo de 14 anos, incluindo 22 gravidezes, 21 das quais resultaram em crianças vivas.,

Diretrizes para a seleção de pacientes incluem o seguinte:

• falha Anterior vaginal cerclage com cicatrizes ou lacerações de renderização vaginal cerclage tecnicamente muito difícil ou impossível

• Ausente ou muito hipoplasia colo com história de perda de gravidez de montagem descrição clássica de insuficiência cervical

Vantagens abdominal cerclage incluem o seguinte:

• Ele pode ser realizado em pacientes que não podem ser tratadas com sucesso com a vaginal cerclage.,

• o cerclage pode ser colocado mais alto no colo do útero, ao nível do so interno.

As principais desvantagens abdominal cerclage são:

• O paciente deve submeter-se a dois laparotomies, um para a cerclage colocação e outro para o parto cesárea.

• a gravidez que resulta em morte fetal ou Trabalho pré-termo antes da viabilidade após a cerclagem abdominal vai precisar de uma histerotomia, mesmo que nenhuma criança viva irá resultar.,

Este procedimento é reservado para casos altamente seleccionados. A seguinte abordagem à cerclagem abdominal é baseada nas descrições de Novy:

1. o procedimento é planejado no final do primeiro trimestre ou no início do segundo trimestre, após a viabilidade fetal foi documentada e a avaliação ultrassom inicial da gravidez excluiu qualquer malformação congênita importante. É importante esperar até que o risco de aborto espontâneo do primeiro trimestre tenha passado, de modo que uma segunda laparotomia para remover uma gravidez não inviável não é necessário.,pode ser utilizada anestesia regional ou geral. Coloca-se um cateter na bexiga. Tanto o Pfannenstiel como as incisões abdominais verticais têm sido defendidas, mas a incisão transversal é adequada na maioria dos casos.a cavidade peritoneal é aberta, e a aba protectora da bexiga é incisiva transversalmente durante aproximadamente 5 cm na sua reflexão sobre o útero, um pouco acima do nível do so cervical interno. A aba da bexiga é avançada para baixo bruscamente por cerca de 5 cm

2. o útero é envolto num bloco de laparotomia humedecido com solução salina quente., O útero está elevado através da incisão abdominal, colocando o colo do útero em tracção. A artéria uterina de cada lado é identificada e retraída lateralmente. O espaço avascular entre o ramo ascendente e descendente é visualizado e, em seguida, este espaço é expandido por retração lateral suave.uma fita Mersilene de 5 mm numa agulha é então colocada através do espaço avascular desde a anterior até à posterior.,

3. O mesmo processo é repetido do outro lado do útero, exceto que a agulha carregando a Mersilene fita agora é passado de posterior para anterior, de modo que o nó pode ser colocado anteriormente.

4. deve ter-se o cuidado de assegurar que a fita de Mersilene é plana ao longo de todo o caminho e não é torcida. Um nó quadrado é colocado antes do so interno, comprimindo o tecido cervical, mas não muito apertado. As extremidades livres da fita são fixadas com suturas de Prolene 3-0 colocadas aproximadamente 1 a 2 cm distal ao nó. As restantes extremidades livres são então cortadas ., A porção posterior da banda passa ao redor do istmo do útero em torno do nível de inserção dos ligamentos uterosacrais e é facilmente palpável e visível por trás quando o útero é puxado para a incisão. Mais tarde, ficará envolto em tecido cicatricial.a cavidade peritoneal e a incisão abdominal estão fechadas.os 3 procedimentos acima para a insuficiência cervical são melhor realizados antes da dilatação e do derrame cervicais., No entanto, muitos pacientes não têm a história clássica que indica cerclagem profilática no final do primeiro ou início do segundo trimestre. Estes doentes são tratados com expectativa, com cerclagem reservada para aqueles que manifestam Alteração cervical demonstrada clinicamente ou por ultra-som.

   portanto, muitos procedimentos de cerclagem são realizados de forma emergente e não profilática. O passo mais importante na realização de cerclage de emergência é fazer o diagnóstico., Outras causas de dilatação cervical prematura devem ser descartadas, especificamente trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e corioamnionite.se estiverem presentes contracções uterinas regulares, pode considerar-se a tocólise. Abruptio placentae deve fazer parte do diagnóstico diferencial, especialmente com hemorragia e é considerado uma contra-indicação relativa à tocólise e provavelmente uma contra-indicação absoluta ao cerclage.,

   em doentes com contracções, a cerclagem de emergência só deve ser considerada se as contracções uterinas puderem ser inibidas com sucesso e o clínico estiver convencido de que o trabalho de parto prematuro foi o resultado de dilatação cervical em vez da causa do mesmo. Pela minha experiência, o procedimento McDonald funcionou bem. Prolene no. 0 ou 1 sutura é usado, e várias mordidas pequenas são tomadas. Uma ou duas suturas circunferenciais são colocadas e atadas anteriormente.,enquanto as membranas rompidas são uma clara contra-indicação a um cerclage, vários investigadores publicaram descrições de abordagens ao colo dilatado com membranas volumosas e sem escrúpulos. McDonald sugeriu o uso de um esfregaço humedecido em uma pinça de esponja para reduzir as membranas protuberantes. Goodlin sugeriu a amniocentese transabdominal para reduzir a tensão na cavidade amniótica e permitir a retração das membranas” hourglassing”., (ver imagem abaixo) o autor tem usado esta abordagem ocasionalmente, mas geralmente não reduz a porção prolapsada das membranas, e outras técnicas são necessárias.

   Cervical cerclage.

   Olatunbosun e Dyck recomendada a colocação de pacientes em íngremes posição de Trendelenburg, sob anestesia geral e o uso de 6 a 10 cervical ficar suturas de nenhum. 00 seda, em seguida, usando a tração sobre estas suturas para causar a membranas de cair de volta para a cavidade uterina, antes de colocar a cerclage.,

   Katz e Chez sugeriram que encher a bexiga através da instilação de 400 a 500 cc de solução salina normal pode levar a uma retração do saco amniótico na cavidade uterina, facilitando assim a colocação da cerclagem.

   i have used a foley catheter with a large balloon at the tip. Com uma bexiga cheia, e o paciente em Trendelenburg íngreme, o cateter é introduzido no colo do útero e o balão suavemente inflado. A membrana geralmente retrai-se dentro da cavidade uterina e a cerclagem pode ser concluída. O balão é então esvaziado e o Foley é removido.,Charles e Edwards recomendaram o uso de antibióticos profiláticos quando a cerclagem de emergência é realizada. Eles encontraram um aumento de 2, 6 vezes na corioamnionite quando a cerclage foi realizada após, em comparação com Antes, 18 semanas de gestação e um triplicado na probabilidade de baile pré-termo. O uso de antibióticos deve ser individualizado a casos específicos. Por favor, consulte as recomendações ACOG 2011 acima. O uso da tocólise após um cerclage de emergência também precisa ser individualizado.