Tune in this monthly online coding column, facilitated by AHIMA’s coding experts, to learn about challenging areas and documentation opportunities for ICD-10-CM/PCS.
por Elena Miller, MPH, RHIA, CCS
I don’t know about anyone else but I was very happy to Coding Clinic revisit outpatient colonoscopies this year. Alguns profissionais de codificação sempre foram muito confortáveis com casos de Colonoscopia Ambulatorial, mas para outros pode ser um declive escorregadio., Colonoscopias ambulatoriais já haviam sido esclarecidas no quarto trimestre da Clínica de codificação ICD-9 de 2013, depois veio o conjunto de código ICD-10-que criou confusão novamente.na minha opinião, a confusão sempre pareceu girar em torno das colonoscopias de vigilância e se o programador deve seguir as Diretrizes de triagem ou acompanhamento. A maioria dos codificadores usa um codificador hoje; se a palavra “vigilância” é inserida no codificador, ele leva o codificador ao caminho para um código de seguimento., As directrizes de codificação indicam que ” os códigos de acompanhamento são utilizados para explicar a continuação da Vigilância após o tratamento completo de uma doença, condição ou lesão.”Sem olhar mais longe, parece que um código de acompanhamento seria o mais apropriado. Isso é incorreto, no entanto, quando se trata de codificar uma colonoscopia de vigilância, especificamente. O Boletim do American College of Surgeons descreve uma colonoscopia de vigilância como um subconjunto de rastreio., Além disso, a edição do segundo trimestre de 2017 da Clínica de codificação confirmou orientações anteriores afirmando que uma colonoscopia de vigilância é um exame de triagem e, portanto, deve ser codificada utilizando diretrizes de triagem.
Agora que os profissionais de codificação estão todos na mesma página em relação à atribuição de código, problema resolvido … certo? Se ao menos fosse assim tão simples, assim como muitas outras questões, o problema é agravado pela documentação médica. Alguns médicos usam triagem, acompanhamento e vigilância intercambiavelmente na documentação do registro médico sem consideração para apresentar sintomas., Os programadores não podem tomar esta informação pelo valor facial. Deve ser realizada uma revisão completa da documentação, incluindo a revisão da história e física apresentada pelo Instituto. Muitas vezes, a nota de procedimento só vai indicar a indicação para o teste como “vigilância”, mas o histórico e físico vai dar mais informações sobre por que o exame foi ordenado. Diretrizes de codificação para exames de triagem afirmam que ” o teste de uma pessoa para excluir ou confirmar um diagnóstico suspeito, porque o paciente tem algum sinal ou sintoma é um exame de diagnóstico, não uma triagem.,”O ponto chave dessa Declaração é quando um paciente tem um sinal ou sintoma que incita o exame, não é um exame de triagem. As colonoscopias de vigilância são ordenadas porque o paciente teve uma descoberta anterior de câncer ou pólipos, mas são atualmente assintomáticas. Os programadores devem prestar especial atenção à documentação para determinar se o doente está assintomático ou não.,
pode ser muito difícil para um codificador ver um exame de vigilância ou rastreio documentado por um médico, mas fazer a determinação de que o exame não cumpre a definição de rastreio com base na documentação de sintomas ativos, tais como hemorragia rectal, dor abdominal, anemia, ou diarreia. Os programadores devem trabalhar com sua liderança de codificação para determinar a melhor abordagem para lidar com situações em que a documentação de registro médico não suporta o tipo de exame documentado.