as” coisas que fazemos sem razão ” (TWDFNR) série revisões práticas que se tornaram partes comuns dos cuidados hospitalares, mas que podem fornecer pouco valor para os nossos pacientes. As práticas revistas na série TWDFNR não representam conclusões a preto e branco ou padrões de prática clínica, mas são um ponto de partida para pesquisas e discussões ativas entre hospitalistas e pacientes. Convidamo-lo a participar nessa discussão.
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CASE PRESENTATION
an 80-year-old woman with no significant past medical history presents with a mechanical fall. Os raios-X são notáveis por uma fractura da anca direita. Ela é tratada com morfina para analgesia e avaliada por cirurgia ortopédica para reparação cirúrgica. O hospitalista reconhece que este paciente está em alto risco de prisão de ventre e ordena o docusato para a prevenção de prisão de ventre.,
antecedentes
a obstipação é um problema altamente prevalente em todas as práticas, especialmente no hospital, afectando dois em cada cinco doentes hospitalizados.1 Os factores múltiplos no contexto de internamento contribuem para a obstipação, incluindo a diminuição da mobilidade, comorbidades médicas, ileus pós-cirúrgicos, anestésicos e medicamentos como analgésicos opióides., Além disso, a população em internamento está envelhecendo em paralelo com a população em geral e a obstipação é mais comum nos idosos, provavelmente devido a uma combinação de diminuição da massa muscular e diminuição da função dos nervos autônomos.2 consequentemente, os prestadores internados frequentemente tratar obstipação ou tentar impedi-lo usando amaciadores de fezes ou laxantes.
Um dos agentes mais comumente prescritos, independentemente da especialidade médica, é o docusato, também conhecido como dioctilsulfosuccinato ou pela sua marca, Colace., Um estudo do centro de Saúde da Universidade McGill em Montreal, Canadá, relatou que o docusato era o laxante mais frequentemente prescrito, representando 64% das doses de Medicação laxativa, com custos associados aproximando-se de US $60.000 por ano.3 os custos diretos com drogas foram responsáveis por um quarto das despesas, e os restantes três quartos foram estimados custos trabalhistas para a administração. As admissões médicas e cirúrgicas compartilharam proporções semelhantes de uso, com uma média de 10 doses de docusato por admissão em 17.064 admissões. Além disso, metade dos doentes recebeu docusato após a alta., Os autores extrapolaram seus dados para sugerir que o gasto total de saúde na América do Norte em produtos docusados provavelmente excede US $100.000.000 por ano. Um segundo estudo de Toronto descobriu que 15% de todos os pacientes hospitalizados são prescritos pelo menos uma dose de docusato, e que um terço de todas as novas prescrições hospitalares são continuadas na alta.4
por que você acha que o docusato pode ser útil para a obstipação
docusato é pensado para agir como um detergente para reter a água nas fezes, agindo assim como um amaciador de fezes para facilitar a passagem das fezes., Os médicos prescreveram docusato por décadas, e os atendentes têm passado a prática de prescrever docusato para obstipação para os estagiários de medicina por gerações. Os estudos iniciais do docusato mostraram promessa, uma vez que amaciou as fezes aumentando o seu conteúdo de água e tornou mais fácil a passagem através dos intestinos.Um dos primeiros estudos em seres humanos comparou o docusato a um placebo não especificado em 35 doentes idosos com obstipação atónica crónica e encontrou uma menor necessidade de enemas.,Alguns outros estudos observacionais também relataram uma diminuição da necessidade de desimpactações manuais e enemas em populações idosas.7, 8 Um ensaio aleatorizado e controlado de 1968 mostrou um aumento da frequência dos movimentos intestinais em comparação com o placebo, mas excluiu metade dos doentes envolvidos porque tinham uma resposta positiva ao placebo.Desde os primeiros estudos dos anos 1950 e 1960, o docusate permanece amplamente aceito como um amaciador de fezes eficaz com endossos positivos de formulários hospitalares e conjuntos de Pedidos e folhas de Informação do paciente, como a página do paciente JAMA.,10 Além disso, a Organização Mundial de saúde lista o docusate como um “medicamento essencial”, reforçando a noção de que ele é eficaz.11
por que não há razão para prescrever docusato para obstipação
apesar da prática comum, a eficácia do docusato como amaciador das fezes não foi confirmada por dados científicos rigorosos. Pelo contrário, vários ensaios controlados aleatórios não demonstraram qualquer eficácia significativa deste fármaco em relação ao placebo (tabela).,
o ensaio inicial em 1976 estudou 34 doentes idosos numa ala médica geral para profilaxia da obstipação.Os doentes foram aleatorizados para 100 mg duas vezes por dia de docusato sódico versus um grupo de controlo que não recebeu qualquer tipo de laxante. O número de movimentos intestinais e seu caráter serviu como os resultados medidos. O estudo não demonstrou diferenças estatisticamente significativas na frequência e carácter dos movimentos intestinais entre os grupos do docusato e placebo., Mesmo naquela época, os autores questionaram se o docusato tinha alguma eficácia: “hether a droga realmente oferece qualquer coisa além de um efeito placebo na prevenção da obstipação está em dúvida.”
outro ensaio em 1978 estudou 46 doentes idosos, institucionalizados com obstipação funcional crónica.Todos os doentes foram submetidos a um período de placebo de duas semanas, seguido de um período de tratamento de três semanas com três braços de aleatorização: docusato de sódio 100 mg por dia, docusato de sódio 100 mg duas vezes por dia, ou docusato de cálcio 240 mg por dia. Os doentes receberam enemas ou supositórios, se necessário., Os três braços apresentaram um aumento do número médio de movimentos intestinais naturais quando comparados com o período placebo de cada doente, mas apenas o braço com docusato de cálcio alcançou significado estatístico (P < .02). De acordo com os autores, nenhuma das terapias parece ter um efeito significativo na consistência das fezes. Os autores sugeriram que a dose mais elevada administrada ao braço de cálcio do docusato pode ter sido a razão para a eficácia aparente nesta coorte. Como tal, estudos com doses mais elevadas de docusato de cálcio seriam razoáveis.,um terceiro estudo em 1985 comparou o docusato sódico 100 mg três vezes por dia versus placebo em seis doentes saudáveis com ileostomias e seis voluntários saudáveis.A terapia com docusato ” não teve efeito sobre o peso das fezes, frequência das fezes, água das fezes, ou tempo médio de trânsito.”
outro estudo em 1991 avaliou 15 idosos residentes em lares com um desenho de cruzamento Aleatório, duplamente cego.15 indivíduos receberam 240 mg duas vezes por dia de docusato de cálcio versus placebo durante três semanas e depois atravessaram para outro braço após um período de duas semanas de lavagem., Os investigadores não encontraram diferença no número de movimentos intestinais por semana ou na necessidade de laxantes adicionais entre os dois períodos de estudo. Também não houve diferenças na experiência subjectiva dos doentes de obstipação ou desconforto com defecação.os estudos de maior dimensão foram subsequentemente iniciados em anos mais recentes. Em 1998, um ensaio controlado aleatorizado em 170 indivíduos com obstipação idiopática crónica comparou o psílio 5.,1 g duas vezes por dia e 100 mg de docusato de sódio duas vezes por dia com um placebo correspondente em cada braço, durante um tratamento de duas semanas após um período inicial de duas semanas com placebo.Verificou-se que o psílio aumenta o teor de água das fezes e o peso da água das fezes durante o período de referência, enquanto o docusato não teve essencialmente qualquer efeito no teor de água das fezes ou no peso da água. Além disso, na segunda semana de tratamento, o psílio demonstrou um aumento na frequência dos movimentos intestinais, enquanto o docusato não demonstrou., Note-se que este estudo foi financiado por Procter & Gamble, que fabrica Metamucil, uma marca popular de psílio.por último, o mais recente ensaio controlado aleatório foi publicado em 2013. Incluiu 74 doentes dos cuidados paliativos no Canadá, comparando o docusato 200 mg e senosidos duas vezes por dia versus placebo e senosidos durante 10 dias. O estudo não encontrou diferença na frequência, volume ou consistência das fezes entre o docusato e o placebo.,17
uma série de revisões sistemáticas estudaram a literatura sobre regimes intestinais e observaram a escassez de dados de alta qualidade que suportam a eficácia do docusato, apesar do seu uso generalizado.18-22 com estes dados fracos, vários autores têm defendido a remoção do docusato de formulários hospitalares e o uso de hospitalizações como uma oportunidade para depreciar esta medicação para reduzir a polifarmação. 3,4,23
embora o docusato seja considerado uma terapêutica benigna, existe certamente potencial para causar danos ao doente e efeitos prejudiciais no sistema de saúde., Os doentes queixam-se frequentemente do sabor desagradável e do sabor persistente, o que pode levar à diminuição da ingestão oral e ao agravamento do estado nutricional.Além disso, o docusato pode ter impacto na absorção e eficácia de outros tratamentos comprovados.23 talvez o dano mais importante seja o facto de os prestadores esperarem desnecessariamente que o docusato falhe antes de prescrever terapias eficazes para obstipação. Este processo afeta negativamente a satisfação do paciente e potencialmente aumenta os custos de saúde se a duração da estadia no hospital for aumentada., Outra consideração importante é que os pacientes podem recusar medicamentos verdadeiramente necessários devido à carga excessiva da pílula.os custos para o sistema de saúde aumentam desnecessariamente quando são prescritos medicamentos que não melhoram os resultados. Embora o custo individual da pílula é baixo, o uso generalizado e os recursos associados farmácia e enfermagem necessários para a administração criar um custo estimado para o docusate mais de US $100,000,000 por ano apenas para a América do Norte.3 o tempo de pessoal necessário para a administração pode impedir o pessoal de saúde de se envolver em outras tarefas mais valiosas., Além disso, cada pedido de medicação cria uma oportunidade para erro médico. Por último, foram recentemente encontradas bactérias contaminando a formulação líquida, o que acarreta suas próprias implicações óbvias se os pacientes desenvolverem infecções iatrogênicas.24
o que deve fazer em vez de utilizar o docusato, prescrever medicamentos com eficácia comprovada. Em 2006, uma revisão sistemática publicada no American Journal of Gastroenterology classificou as evidências por trás de diferentes terapias para obstipação crônica.,Encontraram boas provas (grau a) de Apoio ao uso de polietilenoglicol (PEG), enquanto que o psílio e a lactulose tinham provas moderadas (grau B) de Apoio ao seu uso. Todos os outros agentes actualmente disponíveis que foram revistos tinham pouca evidência para apoiar o seu uso. Um estudo mais recente em pessoas a quem foram prescritos opióides encontrou igualmente provas que sustentam o uso de polietilenoglicol, lactulose e senosídeos.25 por último, as Diretrizes de 2016 da American Society of Colon and Rectal Surgeons não mencionam o docusate, embora comentem sobre a escassez de dados sobre amaciadores de fezes., Suas recomendações para a terapia laxativa são semelhantes às das revisões previamente discutidas.Em última análise, a escolha da terapia, farmacológica e não farmacológica, deve ser individualizada para cada paciente com base no contexto clínico e na causa da obstipação. Os tratamentos não farmacológicos incluem modificação dietética, mobilização, goma de mascar e biofeedback. Se a farmacoterapia é necessária, use laxantes com a evidência mais forte.,recomendações
recomendações
- em doentes com obstipação ou em risco de obstipação, utilize laxantes com eficácia comprovada (tais como polietilenoglicol, lactulose, psílio ou senosidos) para o tratamento ou profilaxia da obstipação em vez de utilizar docusato.
- Discuss de-prescription for patients using docusate prior to admission.retire o docusato do formulário hospitalar.
conclusão
docusato é comumente usado para o tratamento e prevenção de obstipação em pacientes hospitalizados, com custos associados significativos., Esta prática comum continua apesar da pouca evidência de apoio à sua eficácia e de muitos ensaios não terem mostrado benefícios em relação ao placebo. Recomenda-se uma utilização reduzida de terapêuticas ineficazes, tais como o docusato. Voltando à apresentação do caso, o hospitalista deve iniciar o paciente em terapias alternativas, em vez de docusato, tais como polietilenoglicol, lactulose, psílio, ou senosides, que têm melhores evidências de Apoio ao seu uso.você acha que esta é uma prática de baixo valor? Isto é mesmo uma coisa que fazemos SEM Motivo?,”Compartilhe o que você faz em sua prática e junte-se à conversa online, recontratando-a no Twitter (#TWDFNR) e gostando dela no Facebook. Convidamos você a propor idéias para outros tópicos” coisas que fazemos sem razão ” por e-mail .
divulgações
todos os autores negam qualquer conflito de interesses relevante com o manuscrito em anexo.