Por John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD e Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP
Dúvidas
- o Que é o diagnóstico demonstrado no clipe? qual é a epidemiologia desta doença em indivíduos jovens saudáveis?que outras condições podem resultar no espessamento da parede da vesícula biliar ou no fluido pericolecistico?,
CLIP FROM THE CASE (YouTube Video)
Case Presentation
a 27-year-old healthy female on Depo-Provera presented to the ED with constant, sharp, non-radiating right upper quadrant (RUQ) pain for three days. A dor manteve-se inalterada com a ingestão de alimentos e foi associada a náuseas e a um episódio de emese não sangrenta e não biliar no dia anterior à apresentação. Ela também relatou dor pleurítica na parte inferior do peito, vertigens e calafrios., Ao rever os sistemas, ela negou dor de garganta, falta de ar, tosse, erupção cutânea, alterações urinárias, diarreia e fezes Ensanguentadas. A história Social era normal.no exame, ela tinha febre (36,8 C), Pressão Arterial 149/88, frequência cardíaca 51, frequência respiratória 18 e saturação de oxigénio 100%. Ela parecia desconfortável. Os exames à cabeça, pescoço, coração e pulmões não foram nada comuns. O abdómen estava macio, não distendido, com sensibilidade ao RUQ e sinal positivo do Murphy. Não havia sensibilidade de defesa ou ressalto. O restante do exame físico foi normal.,
uma ecografia de ponto de cuidado (POCUS) demonstrou espessamento da parede da vesícula biliar, fluido pericolecístico, e um sinal sonográfico de Murphy sem evidência de cálculos biliares. Testes de função hepática, hemograma completo e painel metabólico básico estavam todos dentro dos limites normais. A gravidez na urina deu negativo. O exame de urina deu negativo para infecção. Uma ecografia hepatobiliar formal confirmou os resultados POCUS consistentes com colecistite acalculosa, com o diâmetro do ducto biliar comum medido a 0,4 cm. A cirurgia foi consultada.,
dada a sua dor pleurítica, atordoamento e risco aumentado de trombose no caso de injecções de Depo-Provera, foi enviada uma D-dímero de alta sensibilidade, que voltou a aumentar a 5276 ng/mL (o corte para a exclusão do tromboembolismo venoso é < 230 ng/ml). Note-se que o doente teve um D-dímero negativo de
150 ng/mL numa visita não relacionada 3 meses antes., Devido à apresentação incomum de colecistite acalculosa em uma mulher saudável, a cirurgia recomendou uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pélvis para descartar alterações inflamatórias intra-abdominais, coleções de fluidos, ou outra patologia. Um angiograma do tórax foi adicionado para excluir embolia pulmonar. Todas as imagens foram negativas para patologia intra-pulmonar e intra-abdominal aguda, para além dos resultados anormais da vesícula biliar. O doente foi submetido a cirurgia, com um diagnóstico pós-operatório de colecistite acalculosa.,dias após a descarga, o doente foi readmitido para um novo aparecimento de crises tónico-clónicas e foi diagnosticado com síndrome de encefalopatia reversível posterior (PRES), nefrite e hipertensão maligna. Após um extenso trabalho para a doença sistémica, incluindo serologia auto-imune, VIH, VEB, hepatite, vasculite e malignidade, ela foi submetida a um exame ambulatório e tratamento para suspeita de lúpus eritematoso sistémico (les) após resultados positivos de anticorpos de ADN de ANA e DS.,
o papel do RUQ POCUS no departamento de emergência
a dor Abdominal é a queixa mais comum apresentada aos departamentos de emergência, representando cerca de 10 milhões de visitas de emergência sozinho em 2013, ou 7,7% de todas as visitas.1 das 700.000 colecistectomias realizadas anualmente nos Estados Unidos, > 90% são para colecistite calculosa aguda, e 95% dos pacientes com colecistite aguda terão cálculos biliares associados.,2 POCUS do RUQ tornou-se uma modalidade de imagem segura e econômica de escolha para orientar a diferenciação das causas médicas e cirúrgicas da dor RUQ.
Sinais de colecistite aguda em POCUS incluem: colelitíase, ultra-sonográficos sinal de Murphy (presença de máxima ternura provocou mais de um sonographically localizada vesícula biliar), espessamento da parede da vesícula biliar, e pericholecystic fluido.A espessura da parede da vesícula biliar 3-5 é definida como espessura da parede > 0.3-0.5 cm.,3,4,6,7 a combinação de cálculos biliares e um sinal de Murphy sonográfico é específico e sensível para colecistite aguda, com um valor preditivo positivo (PPV) de 92%. A adição de espessamento da parede da vesícula biliar aumenta a PPV para 95%.3 estudos demonstraram que os médicos de emergência diagnosticam colecistite aguda com POCUS com sensibilidade e especificidade semelhantes aos estudos formais de radiologia em 87% e 82%, respectivamente, para os médicos de emergência, em comparação com 83% e 86%, respectivamente, para os estudos realizados em Radiologia.,O clipe demonstra colecistite acalculosa aguda (AAC). Espessamento da parede da vesícula biliar sem evidência de pedras é o único mais confiável ultrassom achado para AAC.,8 Para satisfazer o diagnóstico de AAC por ultra-som requer a inclusão de dois critérios maiores (espessamento da parede da vesícula biliar > 3 mm, estriado vesícula biliar, ultra-sonográficos sinal de murphy, pericholecystic fluido, descamação da mucosa, ou internas de gás) ou de um dos maiores e mais dois critérios menores (distensão da vesícula biliar > 5 cm de diâmetro transversal, ecogênicas biliares ou lodo).A estase da vesícula biliar e isquemia podem levar a AAC. Os pacientes idosos, criticamente doentes e pós-operatórios são considerados classicamente em risco., No entanto, muitos processos inflamatórios e infecciosos podem levar a AAC, incluindo diabetes mellitus, doença renal terminal, câncer, síndrome de Imunodeficiência Adquirida, vasculite abdominal e insuficiência cardíaca congestiva. A AAC ocorre em 2-15% de todos os casos de colecistite aguda na população em geral.10 entre as crianças, AAC representa até 50-70% dos casos de colecistite aguda, com desidratação, infecção viral e infecções respiratórias superiores representando os precipitantes mais comuns da doença.,Muito raros, uma apresentação de novo da AAC num indivíduo de outra forma saudável deve levar a uma investigação mais aprofundada das causas subjacentes. Numa revisão retrospectiva de 8411 doentes hospitalizados com LES entre 2001 e 2015, verificou-se que 13 doentes (0,15%) apresentavam colecistite acalculosa aguda.Quatro dos treze pacientes apresentaram AAC como a manifestação inicial de Les.Hepatite, pancreatite, pielonefrite grave, disfunção hepática, insuficiência cardíaca e renal, ou sépsis, podem levar ao espessamento da parede da vesícula biliar e ao fluido pericolecístico., Centro Nacional de Estatística da Saúde. National hospital ambulatory medical survey: 2013 emergency care summary tables. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Acessado Em 14 De Junho De 2016.Marx JA, Hockberger RS, Walls RM,” Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice ” 8th Edition, 2014.Strasberg SM. Clinico. Colecistite calculosa aguda. New Engl J Med. 2008; 358: 2804-11. Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. A prospective evaluation of emergency department bedside ultrasonography for the detection of acute colecistite., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.Bree R. L. Outras observações sobre a utilidade do sinal sonográfico Murphy na avaliação da suspeita de colecistite aguda. Ecografia J Clin. 1995; 23(3): 169-72.Pinto a, Reginelli A, Cagini L, et al. Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of acute calculous cholecistite: review of the literature. Crit Ultrasom J. 2013; 5 (Suppl 1):S11.Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Parede da vesícula biliar a engrossar. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1–W12