Diário de Intensiva e de Cuidados Críticos

palavra-chave

Dexmedetomidine; Sedação; Criticamente enfermo; Elevada dose; Bradicardia; Hipotensão; RASS

Introdução

a Agitação e ansiedade em pacientes criticamente doentes estão associados com efeitos adversos resultados clínicos, incluindo o aumento da unidade de terapia intensiva (UTI) permanência, a duração da ventilação mecânica, ocorrência de infecções hospitalares, e a incidência de selfextubation ., Historicamente, as benzodiazepinas têm sido os agentes sedativos mais comumente administrados. No entanto, o uso de benzodiazepinas diminuiu devido a um perfil de segurança desfavorável, incluindo uma associação com sedação prolongada e aumento do risco de delírio . The Society of Critical Care Medicine (SCCM) Guidelines for Pain, Agitation, and Delirium in ICU patients recommend analgesia-first sedation followed by non-benzodiazepine sedatives, such as dexmedetomidine or propofol .,

a dexmedetomidina é um agonista do receptor alfa-2 altamente selectivo e possui aproximadamente oito vezes a especificidade para os receptores alfa-2 em comparação com a clonidina . A dexmedetomidina apresenta propriedades sedativas, analgésicas e simpaticolíticas . Ao contrário de outros sedativos, a dexmedetomidina não tem efeitos anticonvulsivantes, produz depressão respiratória mínima, e permite sedação leve a moderada, onde os pacientes são facilmente inflamáveis . Os efeitos adversos mais frequentes associados à dexmedetomidina são hipotensão e bradicardia ., A actual dose aprovada pela FDA de dexmedetomidina para sedação da UCI inclui uma dose de carga opcional de 1 mcg/kg, seguida de uma perfusão contínua até 24 horas de 0, 2 a 0, 7 mcg/kg / h titulada para atingir o nível desejado de sedação .vários estudos, incluindo os ensaios Emend, SEDCOM e MIDEX/ PRODEX, demonstraram a segurança e eficácia das perfusões em doses superiores até 1, 5 mcg/kg/h. Devido aos dados adicionais apresentados por estes estudos, doses mais elevadas e durações mais longas da terapêutica em comparação com as aprovadas pela FDA para a dexmedetomidina são agora utilizadas na prática., Os dados que avaliam doses superiores a 1, 5 mcg/kg/h são limitados; contudo, foram utilizadas doses até 2, 5 mcg/kg/hr . É incerto se doses mais elevadas proporcionam algum benefício adicional, mas podem resultar em mais acontecimentos adversos. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia e segurança do dexmedetomidine em pacientes recebendo doses elevadas (superiores a 1,5 mcg/kg/h) versus dose padrão (0,2 a 1,5 mcg/kg/h) dexmedetomidine.

métodos

um estudo retrospectivo de coorte foi realizado num centro médico de cuidados terciários de 851 camas com 72 camas na UCI., Um relatório do Cerner Analytics® foi usado para identificar pacientes que receberam dexmedetomidina entre 1 de janeiro de 2013 e 31 de Maio de 2014 e foram posteriormente rastreados para inclusão. A Comissão de revisão institucional do hospital aprovou o protocolo e concedeu uma renúncia à aprovação ética e ao consentimento informado do paciente.,

os Pacientes foram incluídos se eles fossem pelo menos 18 anos de idade, admitido ou consultados para os Cuidados intensivos do serviço de Medicina, ventilados mecanicamente no momento da dexmedetomidine iniciação, e recebeu dexmedetomidine para sedação, com o objetivo de Richmond de Agitação Escala de Sedação (RASS) de -2 a +1, em menos de 24 horas., Se os pacientes foram admitidos por traumatismo ou de queimaduras; recebeu bloqueadores neuromusculares, excepto para intubação ou epidural/espinal analgesia, ao receber dexmedetomidine; recebeu vasopressors durante todo o período de estudo, foram diagnosticados com active doença neurológica, como grave ou demência active convulsões; experiência de abstinência ao álcool; foram mcg/kg/h. Os pacientes foram designados para o SD-DEX grupo se que a dose máxima de dexmedetomidine recebido em qualquer ponto entre 0,2 e 1,5 mcg/kg/h., Por outro lado, os pacientes foram designados para o HD-DEX grupo se que a dose máxima de dexmedetomidine recebeu foi maior que 1,5 mcg/kg/h.

a coleta de Dados começou no tempo de dexmedetomidine iniciação para o SD-DEX grupo, e no momento em que uma dose maior que 1,5 mcg/kg/hr foi alcançada para o HD-DEX grupo. Foram recolhidos dados relativos a ambos os grupos até à suspensão da dexmedetomidina durante pelo menos 48 horas ou até à duração de sete dias, consoante o que ocorrer primeiro, independentemente das alterações da dosagem., Os dados do doente foram recolhidos apenas para o primeiro ciclo de Utilização da dexmedetomidina, não tendo sido incluída no estudo qualquer utilização subsequente após uma interrupção superior a 48 horas. Para os doentes a quem foram administrados vasopressores durante o período de estudo, a recolha de dados foi interrompida quando o vasopressor foi iniciado.

o resultado primário foi um composto da incidência de bradicardia (frequência cardíaca inferior a 55 batimentos / min) ou hipotensão (pressão arterial média inferior a 60 mmHg)., O resultado secundário foi a proporção de Tempo dentro da RAS-alvo de -2 para +1, calculada como o tempo gasto dentro da RAS-alvo dividido pelo período total de estudo da dexmedetomidina. O período total de estudo da dexmedetomidina foi definido como o período de início do estudo até à conclusão da recolha de dados. Outros resultados clínicos incluíram o uso de analgésicos, sedativos e antipsicóticos, duração da ventilação mecânica, hospital e UCI LOS, e disposição de alta.foi utilizada uma análise qui-quadrado para todos os dados nominais (isto é, para comparar a incidência de acontecimentos adversos)., Os dados contínuos foram analisados utilizando um teste de Mann-Whitney U (ou seja, proporção de Tempo dentro do RAS-alvo). Um valor-p inferior a 0,05 denota significância estatística.os resultados de

um total de 799 doentes foram avaliados para inclusão e 120 doentes foram incluídos no estudo: 69 no Grupo HD-DEX e 51 no grupo SD-DEX. A razão mais comum para o estudo da exclusão não estava recebendo dexmedetomidine por pelo menos 24 horas (n=253), os pacientes não sendo entubado no momento da dexmedetomidine iniciação (n=155), e simultâneas vasopressor no começo do dexmedetomidine (n=56).,os grupos tinham características basais semelhantes (Tabela 1). Todos os parâmetros posológicos da dexmedetomidina foram superiores no grupo HDDEX em comparação com o grupo SD-DEX, incluindo uma diferença absoluta na dose média de 1 mcg/kg/h (Quadro 2). Uma grande proporção de doentes em ambos os grupos receberam analgésicos opióides; contudo, mais doentes no Grupo HD-DEX necessitaram tanto de sedativos como de antipsicóticos (Tabela 2). Os doentes do Grupo HD-DEX também tiveram tendência a receber doses diárias mais elevadas de medicação concomitante, incluindo opióides, benzodiazepinas e propofol.,Tabela 1: características basais.

na análise primária de resultados de segurança, a incidência composta de bradicardia ou hipotensão não foi estatisticamente diferente entre os grupos; no entanto, houve mais acontecimentos adversos no grupo SD-DEX (Tabela 3). A análise do resultado secundário de eficácia revelou uma proporção significativamente maior de Tempo dentro da RAS-alvo no grupo SD-DEX comparativamente ao Grupo HD-DEX (p<0, 001).,os resultados clínicos, incluindo a duração da ventilação mecânica e dos cuidados intensivos e hospitalares, foram semelhantes entre os grupos (Tabela 3). A disposição de descarga não foi estatisticamente diferente entre os grupos SD-DEX e HD-DEX, com 33% versus 46% dos doentes sendo a descarga em casa, respectivamente.

discussão

vários estudos avaliaram a utilização de dexmedetomidina com doses até 1, 5 mcg/kg / h. Tanto quanto sabemos, não foi efectuada qualquer avaliação da dexmedetomidina para sedação em doentes em estado crítico para determinar se as doses são superiores a 1.,5 mcg/kg / h são tão seguros e eficazes como os previamente estudados. O nosso estudo sugere que, embora doses mais elevadas de dexmedetomidina possam ser seguras, elas podem não proporcionar uma maior proporção de Tempo dentro da sedação alvo quando comparadas com as doses padrão.todos os parâmetros posológicos da dexmedetomidina foram significativamente mais elevados no Grupo HD-DEX, apoiando uma diferença significativa nas práticas posológicas entre os grupos., Uma vez que são frequentemente necessárias titulações da dose para manter a sedação desejada e evitar acontecimentos adversos, era de esperar que a dose média de HD-DEX fosse inferior à dose máxima, tal como demonstrado no quadro 2. As doses máximas e médias de dexmedetomidina no Grupo HD-DEX (2, 4 e 1, 6 mcg/kg/h, respectivamente) são superiores a 1, 5 mcg/kg/h E estão dentro da Gama de doses pré-definida para o Grupo HD-DEX.,

Tabela 2: Administração de medicação.

Tabela 3: resultados.os efeitos adversos da dexmedetomidina incluem hipotensão e bradicardia; no entanto, a incidência notificada destes efeitos variou devido a diferentes definições utilizadas nos estudos ., Apesar de não terem significado estatístico, os doentes do grupo SD-DEX apresentaram uma taxa de hipotensão ou bradicardia superior à do Grupo HD-DEX. É possível que uma menor taxa de coração ou pressão arterial pode ter limitado a capacidade de titular dexmedetomidine no SD-DEX grupo para doses superiores a 1,5 mcg/kg/h. Como alternativa, os pacientes em HD-DEX grupo pode ter tido outros fatores que afetam o seu estado hemodinâmico, tais como delirium hiperativo, o que poderia ter embotado dexmedetomidine efeito na diminuição da frequência cardíaca ou da pressão arterial., Embora o delirium não tenha sido directamente avaliado neste estudo, os doentes do Grupo HD-DEX necessitaram mais frequentemente de medicação antipsicótica, sugerindo que o delirium pode ter sido mais comum neste grupo.

dexmedetomidina fornece um nível de sedação leve a moderado, correlacionando – se com uma ras de -2 a +1 . Outros medicamentos sedativos, como opióides, benzodiazepinas e propofol, fornecem um nível mais profundo de sedação, com a capacidade de induzir valores de Ras até -5., Se for desejado um nível mais profundo de sedação do que RAS-2, a dexmedetomidina pode não ser a escolha ideal do agente sedativo e é improvável que forneça qualquer benefício adicional quando combinada com outros medicamentos sedativos . Isto é apoiado pelos nossos resultados que demonstram que os doentes no Grupo HD-DEX, apesar de receberem doses mais elevadas de dexmedetomidina e outros sedativos concomitantes, passaram menos tempo dentro da RAS-alvo do que os do grupo SD-DEX. Além disso, um estudo anterior concluiu que as doses de dexmedetomidina eram superiores a 0.,7 mcg/kg/h não potenciou a sedação para a ras alvo quando comparado com doses mais baixas, sugerindo que mesmo doses até 1, 5 mcg/ kg / h podem não proporcionar benefícios adicionais . Além disso, um pequeno estudo prospectivo observou níveis variáveis de sedação com dexmedetomidina entre os doentes e factores identificados que podem influenciar a resposta do doente, incluindo uma menor gravidade da doença e a utilização de antidepressivos em casa . Estes resultados, combinados com os do nosso estudo, sugerem que nem todos os doentes podem responder à dexmedetomidina e a titulação para cima das doses pode não resultar numa sedação mais eficaz.,pensa-se que a dexmedetomidina tem um efeito benéfico no delírio, tal como demonstrado em estudos anteriores. No ensaio SEDCOM, a prevalência de delírio foi mais baixa nos doentes tratados com dexmedetomidinetriados do que nos tratados com midazolam (54% vs. 76, 6%, p<0, 001) . Adicionalmente, um pequeno ensaio aberto em doentes mecanicamente ventilados com delirium associado à UCI concluiu que a dexmedetomidina reduziu significativamente a duração dos requisitos do propofol, o tempo até à extubação e a UCI LOS quando comparada com o haloperidol ., Sugerindo que a dexmedetomidina pode ter um papel no tratamento do delírio associado a ICU. Foram propostos dois mecanismos para explicar a diminuição do delírio com dexmedetomidina . A primeira teoria sugere que a falta de ação da dexmedetomidina nos receptores GABA e acetilcolina, bem como sua capacidade de imitar um estado natural de sono, fornecem propriedades intrínsecas poupadoras de delírio. A segunda teoria sugere que a capacidade da dexmedetomidina para diminuir a necessidade de agentes Gabaminérgicos, tais como benzodiazepinas, pode reduzir o risco de desenvolvimento do delírio., Nossos achados não suportam um efeito poupador de benzodiazepinas como descrito anteriormente, como uma grande proporção de pacientes necessitaram de medicação sedativa concomitante, incluindo benzodiazepinas e propofol, com um maior requisito observado no grupo HDDEX. Adicionalmente, mais doentes no Grupo HD-DEX necessitaram de medicação antipsicótica, sugerindo que o delírio pode não ter sido capaz de ser superado com a administração de dexmedetomidina.existem algumas limitações que justificam discussão., O projeto do estudo retrospectivo dificultou a contabilização de todas as potenciais variáveis de confusão. Documentação inconsistente métodos de administração de medicação pode ter permitido discrepâncias na dosagem relatada de dexmedetomidina em comparação com as doses reais administradas. Além disso, o delírio não pôde ser adequadamente avaliado, uma vez que havia documentação variável sobre o método de Avaliação da confusão nas pontuações de avaliação da UCI (CAM-ICU)., Além disso, não foi possível delinear se a ocorrência de hipotensão ou bradicardia pode ter sido influenciada pela administração concomitante de medicamentos.em conclusão, as doses de dexmedetomidina superiores a 1, 5 mcg/ kg/h podem ser tão seguras como as doses padrão de 0, 2 a 1, 5 mcg/kg/h; contudo, não foi encontrado qualquer benefício adicional na manutenção do nível alvo de sedação. Assim, se a sedação estiver insuficientemente controlada ou se a sedação alvo não puder ser alcançada com a dexmedetomidina em doses superiores a 1.,5 mcg/kg / h, pode ser aconselhável considerar medicamentos sedativos alternativos no lugar da dexmedetomidina.Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, et al. (2004) severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, characteristics and outcomes. Cuidados Intensivos Med 30: 1066-1072.Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, et al. (2005) a prospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors, and outcomes. Chest 128: 2749-2757.,Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, Shafer SL, Geller e (2001) a double-blind, randomized comparison of i. v. lorazepam versus midazolam for sedation of ICU patients via a pharmacologic model. Anesthesiology 95: 286-298.complicações da sedação com midazolam na unidade de cuidados intensivos e uma comparação com outros regimes sedativos. 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