Enthesis faz referência ao site da penhora de um tendão, ligamento da fáscia muscular para osso, superfície,1 e é considerado, atualmente, como um órgão dentro de um funcional anatômica conceito cuja fibrocartilaginous parte: (1) Cria um tecido macio de ancoragem no osso, (2) Reduzir o stress na ancoragem de áreas e (3) Promove o crescimento ósseo.2,3 podemos encontrar mais de 100 entheses no corpo humano, que são normalmente estruturas localizadas extra-articulares., O termo entesopatia é usado para descrever qualquer mudança patológica na entese, enquanto a entesite indica a presença de mudanças inflamatórias. Existem múltiplas causas de entesopatia, tais como: doenças metabólicas, alguns medicamentos (fluoroquinolonas, retinóides e agentes fluorados) e doenças reumáticas.,4
escrevemos este editorial sobre entesite, levando em conta a grande falta de conhecimento dos clínicos sobre o assunto e chamando a atenção da comunidade médica para melhorar a compreensão desta manifestação frequente de doenças inflamatórias como espondiloartrite (SpA) e artrite psoriática (PsA)., Embora, nos últimos anos, tem sido possível conhecer mais detalhadamente alguns aspectos que melhoram o diagnóstico e a abordagem terapêutica enthesitis, os avanços no conhecimento de algumas molecular, fisiopatológicos e terapêuticos características desta manifestação clínica são insuficientes e, ainda assim, não permitem impacto totalmente sobre a deterioração da qualidade de vida que ele gera.,a sed de um paciente com “cotovelo de tenista” ou “cotovelo de golfista”, um exemplo típico de isolados enthesitis que é acionado secundário para uma atividade de esporte devido aos repetitivos, sobrecarga mecânica, e que geralmente resolve-se espontaneamente; no entanto, o enthesitis patognomônica de PsA e SpA, geralmente afeta mais de um enthesis e tem um comportamento crônico; mas neste tipo de pacientes, pode ser gerada uma hipótese especulativa de que o inflamatória limite é muito inferior, o que permitiria desenvolver um enthesitis mesmo sem qualquer sobrecarga mecânica, secundária a uma exagerada resposta do organismo ao estresse.,Este limiar baixo pode ser explicado por fatores genéticos, tais como genes do complexo de histocompatibilidade principal classe I e polimorfismos no receptor IL-23.O estresse mecânico é um fator central no desenvolvimento da entesite, o que explica por que ocorre mais frequentemente nos membros inferiores. A resposta imune inata também parece intervir como um gatilho para o seu desenvolvimento, no entanto, o processo molecular preciso não é conhecido., A resposta adequada com fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) no tratamento da entesite sugere a produção de PGE2 local como o mediador inicial que permite a resposta à sobrecarga mecânica, enquanto as células mesenquimais residentes expressam a ciclooxigenase 2. A PGE2 produz vasodilatação que amplia os vasos sanguíneos trans-corticais, o que facilita o recrutamento de neutrófilos para a medula óssea do compartimento entheseal, e, além disso, a PGE2 promove a produção da IL-17, facilitando a resposta inflamatória, que activa a via IL-23/IL-17.,8 estudos
em ratinhos mostram que as células T que expressam IL-23R residem na entese e são fenotipicamente γ δ T células, que representam a principal fonte de IL-17 e TNF. A IL-17 actua como um amplificador do processo inflamatório e induz a produção de citocinas e mediadores que desencadeiam a migração de neutrófilos. Também foi documentado que a activação descontrolada de células mielóides ou na ausência de proteína A20, transdutores de sinal e activador da transcrição 1 (STAT1) promovem a libertação de citoquinas que desencadeiam a entesite.,9-12
esta inflamação enteseal (entesite) é caracterizada por uma resposta tecidular pronunciada, considerada como uma característica inicial de doenças como PsA e SpA, que subsequentemente se manifesta com consequências como entesófitas, esporas calcaneais e fasciite plantar. Estas novas formações ósseas são provavelmente iniciadas por células mesenquimais residentes, que têm o potencial de proliferação e diferenciação dentro dos condroblastos e osteoblastos para formar cartilagem e osso. O PGE2 é também um importante ativador da diferenciação dos osteoblastos., Por outro lado, sabe-se que o peptídeo relacionado com a hormona paratiroideia é expresso na entese e provavelmente apoia o recrutamento ou a actividade das populações de células ósseas subjacentes. As proteínas morfogenéticas ósseas parecem promover a proliferação de precursores mesenquimais necessários para formar condrócitos hipertróficos. Estas células constroem a estrutura para a aposição de osso novo por osteoblastos, que formam a enthesofita., Similarmente, proteínas Wnt juntamente com seus inibidores, DKK1 e sclerostina, são moléculas efetoras que promovem a atividade dos osteoblastos para a aposição do novo osso nas enteses.4,5,13
Enthesite ocorre mais comumente em pacientes mais jovens, obesos e naqueles que têm maior atividade da doença, levando esta manifestação a uma maior deterioração da qualidade de vida. Em alguns estudos, a prevalência de entesite em pacientes com APS é de aproximadamente 35%, sendo os locais mais frequentemente envolvidos: o tendão de Aquiles, fáscia plantar e epicôndilos laterais.,Vários índices foram descritos para sua exploração, incluindo: o índice Mander/Newcastle enthesitis (MEI), Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES), Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) index, Berlin (Major) enthesitis index, Leeds enthesitis index (LEI), e University of California, San Francisco (UCSF) enthesitis index., O desempenho dos índices MASES, LEI, MEI, Berlim e SPARC foi avaliado em pacientes com PsA, e o índice LEI correlacionou-se mais consistentemente com os parâmetros da atividade da doença clínica; e em um estudo com pacientes com SpA, o índice UCSF foi o mais sensível entre estes 3 índices (MASES, Berlim e UCSF).3-5, 13 a sua correcta exploração na prática médica diária através do exame físico é limitada, uma vez que os resultados são facilmente confundidos nos doentes com fibromialgia primária ou secundária e nos doentes com síndrome de amplificação da dor.,tais limitações levaram a encontrar técnicas de imagem para a avaliação da entesite. Embora tenham havido avanços recentes na ressonância magnética, o ultrassom (US) parece ser o método preferido para detectar entesite, pois permite uma avaliação precisa dos componentes do tecido mole das enteses e também da formação de osso novo. Hipoecogenicidade, aumento da espessura da inserção dos tendões, calcificações, enthesófitos, erosões e atividade Doppler foram identificadas como as características mais importantes dos EUA na entesite.,Foram desenvolvidos 4,5,13 instrumentos como o sistema de Pontuação da entesite ultrassônica de Glasgow (GUESS) ou o índice de entesite espanhola (SEI) para avaliar a presença e gravidade da entesite com base em tais mudanças morfológicas, embora estes achados também sejam comumente encontrados em doenças mecânicas. Mais recentemente, a tomografia computadorizada periférica de alta resolução (HR-pQCT) foi introduzida para definir lesões estruturais da entesite, em particular a quantificação da formação de novos ossos no ApS.,5
A limitação de conhecimento sobre o enthesitis presente nessas doenças inflamatórias não é apenas para os mecanismos fisiopatológicos e os métodos de diagnóstico, mas também em termos do tratamento uma vez que estudos para avaliar o tratamento de enthesitis não tenham sido projetados especificamente; no entanto, as observações sobre a aparente eficácia terapêutica, de facto, apoiar os conhecidos conceitos fisiopatológicos., No tratamento desta manifestação foram utilizados AINEs e esteróides locais, que demonstram uma maior eficácia nos estadios agudos; nenhum medicamento antirreumatizado modificador da doença (DMARD) demonstrou ser eficaz na entesite, excepto o apremilast (um inibidor da fosfodiesterase 4). Os inibidores do factor de necrose tumoral alfa (TNF-α) demonstraram eficácia nas manifestações axiais e periféricas associadas à entesite tanto na ASC como no SpA., No PsA demonstram melhorar a osteite peri-enteseal detectada por ressonância magnética e aumentar a vascularização avaliada pelo Doppler Power US. Ustekinumab, um anticorpo contra a subunidade P40 comum para IL-12 e IL-23, também demonstrou eficácia. Mais recentemente, medicamentos como secukinumab e ixekizumab demonstraram melhoria nos índices de avaliação da entesite.,ic a ressonância do documento, desde a sua descoberta torna-se um fator que afeta negativamente a qualidade de vida de pacientes com estas doenças, portanto, é imperativo que o Colombiano sistema de saúde cobre o custo dessas técnicas de imagem realizado por pessoal qualificado e treinado, tanto em reumatologia e em radiologia deste tipo de manifestações músculo-esqueléticas que são tão específicas de doenças inflamatórias, que se não são controlados em tempo oportuno e de forma adequada, eles geram um alto impacto econômico sobre o sistema e a sociedade, devido à geração de perda de produtividade.,
Nota: Uma parte interessante da preparação deste manuscrito, que eu gostaria de compartilhar com os leitores foi a leitura de um artigo publicado na Medicina UPB que me guiou na metodologia para escrever este editorial.15 o autor declara que não há conflito de interesses.