Herpes zoster ophthalmicus
Herpes zoster ophthalmicus (HZO), um vesiculobullous dermatite causada por varicela-zoster vírus, foi relatado para ocorrer em aproximadamente 3% dos pacientes com AIDS e 4% dos pacientes com estágios iniciais da infecção pelo HIV nos EUA no pré-HAART era (31)., O processo geralmente envolve a distribuição do ramo oftálmico do nervo trigeminal sozinho; no entanto, em pacientes com infecção pelo HIV, até 29% podem ter envolvimento de vários dermátomos simultaneamente (323). Foi notificado zoster sine herpete, no qual não há envolvimento dermatomal observável (323.324).as complicações oculares ocorrem em 49% dos doentes com infecção por HZO e VIH e podem envolver todas as porções do olho (31). O envolvimento da córnea pode ser epitelial ou estromal e ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com HIV e HZO (323)., A queratite estromal pode ser disciforme, não-disciforme, ou manifestar-se como infiltrações estromais avasculares (323). Um raro, mas particularmente dolorosas crônicas e infecciosas pseudodendritic ceratite epitelial é caracterizada por elevados, cinza, pleomorphic pseudodendritiform lesões distribuídos sobre a córnea, límbicas, e o epitélio da conjuntiva, que mancha intensamente com rosa bengala, mas apenas moderadamente com fluoresceína (323,324). Na série de 16 doentes notificados por Chern et al. ( 324) o intervalo entre o aparecimento de herpes zoster e queratite variou entre 0 dias e 6 anos., A maioria dos doentes tinha antecedentes de herpes zoster ofthalmicus; contudo, dois doentes tinham apenas herpes zoster torácico, dois não tinham antecedentes de erupção cutânea e um tinha uma infecção primária por varicela. O diagnóstico de queratite pseudodendrítica infecciosa crónica pode ser feito por cultura, teste directo de anticorpos fluorescentes ou reacção em cadeia da polimerase (324). Os dois últimos métodos foram considerados mais sensíveis (324). Os agentes antivirais são geralmente eficazes contra o processo., O foscarnet intravenoso tem sido usado com sucesso para controlar a queratite pseudodendrítica infecciosa crónica; no entanto, a descontinuação da terapêutica foi associada a recidiva (323). Para os doentes com queratite pseudodendrítica infecciosa crónica, a dor é uma característica proeminente e o tratamento da dor é tipicamente a questão mais importante. Outras complicações do HZO incluem blefarite, conjuntivite, neuropatia óptica isquêmica, encefalite, e uma síndrome de dor crônica pós-infecciosa, nevralgia pós-herpética (29.325).,
em populações apropriadas, o HZO num jovem pode ser um marcador para a infecção pelo VIH (326-328), mesmo sem outras manifestações de VIH. Em doentes imunocompetentes, o HZO pode ser tratado com sucesso com aciclovir oral (329). A dose mais frequentemente utilizada é de 800 mg cinco vezes por dia. Em doentes imunocomprometidos, o tratamento inicial é frequentemente com aciclovir intravenoso numa dose de 500 mg / M2 de oito em oito horas, seguida de uma terapêutica de manutenção oral de 800 mg três a cinco vezes por dia (29). Esta forma de terapêutica diminui a incidência de efeitos secundários oculares.,os agentes alternativos para HZO incluem valaciclovir e famciclovir, que têm a vantagem de uma dosagem menos frequente (330). O valaciclovir, um éster L-valina de aciclovir, demonstrou ter uma biodisponibilidade oral excelente e eficácia semelhante ao aciclovir no que diz respeito a complicações oculares de queratite, uveíte e episclerite, tempo de cicatrização da lesão e dor em doentes com HZO (331). Famciclovir (Famvir) é um pró-fármaco oral do penciclovir, um análogo nucleósido da desoxigaunosina, com excelente bio-disponibilidade (332)., A biodisponibilidade do penciclovir (após administração oral de famciclovir) é de 77% comparativamente à biodisponibilidade oral do aciclovir de 10-20% (332). Após a fosforilação pelas quinases da timidina viral e celular, o trifosfato de penciclovir inibe a síntese do ADN viral (332). O Penciclovir é eliminado na urina, requer ajuste da dose em doentes com doença renal e tem um excelente perfil de segurança., Efeitos colaterais incluem dores de cabeça (frequências semelhantes como placebo), desconforto abdominal, elevação da lipase sérica, e hiperbilirrubinemia, no entanto, não houve casos de púrpura trombocitopênica trombótica (TTP) ou síndrome hemolítico-urêmica (HUS), como tem sido uma preocupação com valacyclovir em doses de 2 gramas qid, muito maior do que o de 1 grama tid dose utilizada para HZO. Pode considerar-se a utilização de foscarnet intravenoso para indução e manutenção em doentes que não respondem a aciclovir ou famciclovir.