hipotensão pós-prandial: tratamento simples, mas dificuldades com o diagnóstico

nas últimas duas décadas, foi publicada uma quantidade crescente de trabalho sobre a hipotensão pós-prandial. A hipotensão pós-prandial foi agora reconhecida como uma perturbação muito comum clinicamente relevante em idosos (1,2).em idosos saudáveis, as diminuições da pressão arterial induzidas pelas refeições são frequentes mas na sua maioria assintomáticas (2)., Os idosos com hipertensão têm uma frequência aumentada de hipotensão pós-prandial. Doentes com insuficiência cardíaca, síncope ou doença de Parkinson; doentes em diálise e pessoas com disfunção Autónoma tendem a ter hipotensão pós-prandial pior (2-5). Nestes doentes, a prevalência de hipotensão pós-prandial varia entre 40% e mais de 80%. A hipotensão pós-prandial foi também altamente prevalente em doentes muito idosos e deprimidos. O tratamento com nortriptilina ou paroxetina não afectou as respostas e sintomas da pressão arterial pós-prandial (6)., Em populações hospitalares e institucionalizadas, a prevalência de hipotensão pós-prandial em idosos é maior do que na comunidade devido à maior frequência de condições e doenças comorbidas e ao aumento do número de medicamentos, que todos podem ter efeitos sobre a regulação da pressão arterial. Quase todos os idosos residentes em lares de terceira idade sofrem de hipotensão pós-prandial (7). Em quase 40% destes residentes, a pressão arterial sistólica diminui mais de 20 mmHg em 75 minutos após a refeição (7,8).,a hipotensão pós-prandial é provavelmente mais frequente do que a hipotensão ortostática. Neste número da revista, Vloet e colegas fornecem mais evidências de que em pacientes idosos admitidos em hospitais de hipotensão pós-prandial é extremamente comum. Em 85 doentes idosos frágeis consecutivos, 67% apresentaram hipotensão pós-prandial e 52% foram diagnosticados com hipotensão ortostática (9). 81% dos doentes apresentavam hipotensão pós-prandial ou hipotensão ortostática., Foi referido que a hipotensão ortostática e a hipotensão pós-prandial ocorrem frequentemente, mas não necessariamente em conjunto, em doentes geriátricos, sugerindo diferentes mecanismos fisiopatológicos (2). Os mecanismos básicos pelos quais a hipotensão pós-prandial é produzida permanecem incertos (2,10). Claramente a extensão da hiperemia esplâncnica pós-prandial é um fator importante (11,12). Os outros fatores principais parecem ser deficiências na função baroreflex, aumentos pós-prandial inadequados na saída cardíaca, e compensação inadequada do sistema nervoso simpático (2).,a nossa compreensão actual da hipotensão pós-prandial é limitada pela ausência de uma definição clinicamente significativa padronizada. Jansen e Lipsitz (2) é definido hipotensão pós-prandial, análoga à hipotensão ortostática, como uma redução de 20 mmHg ou mais na pressão sistólica pressão de sangue dentro de 2 horas após o início da refeição ou quando o nível absoluto da pressão arterial sistólica seguir uma refeição cai abaixo de 90 mmHg, e preprandial pressão arterial sistólica for superior a 100 mm hg. A hipotensão pós-prandial ocorre tanto na posição sentada como em decúbito dorsal e pode ser encontrada em todas as refeições., Embora não seja encontrada em todos os estudos, parece que a hipotensão pós-prandial é mais prevalente e mais profunda de manhã. Nesta edição da revista, Vloet e colegas (13) mostram que a hipotensão pós-prandial foi mais prevalente de manhã e menos prevalente à noite. Além disso, as refeições de teste à hora do jantar induziram períodos hipotensores pós – prandiais significativamente mais curtos, e estes doentes quase não apresentavam sintomas em comparação com os do pequeno-almoço-ou da hora do almoço., Além disso, Puisieux e colegas (14) mostraram que os idosos admitidos em um departamento geriátrico de curta duração para avaliação de quedas e síncope tiveram uma maior prevalência de hipotensão pós-prandial no momento do café da manhã do que em outras ocasiões. Uma vez que é mais provável que ocorra hipotensão pós-prandial após o pequeno-almoço, a avaliação da pressão arterial relacionada com as refeições deve ser realizada de manhã.

O momento da queda na pressão arterial sistólica pós-prandial é variável para cada pessoa., O período de tempo para medir a pressão arterial para detectar hipotensão pós-prandial deve ser de, pelo menos, 90 minutos. A diminuição pós-prandial aparente da pressão arterial pode ser encontrada quase imediatamente após uma refeição com um valor mais baixo da pressão arterial, logo 15 minutos após a refeição, em aproximadamente 15% dos doentes. A pressão arterial pós-prandial atinge normalmente um valor mais baixo em 30-60 minutos em 70% dos doentes. No entanto, nos restantes 15% dos doentes, as diminuições da pressão arterial sistólica são aparentes aos 75 minutos após a refeição (2)., Incluindo o período de repouso de pelo menos 10 minutos para as medições da pressão arterial pré-prandial, o tempo total de um teste de refeição leva pelo menos 2 horas, tornando estes testes bastante demorado. Esta pode ser uma razão pela qual os testes de refeição para a avaliação da hipotensão pós-prandial nem sempre são incluídos na avaliação geriátrica. A hipotensão pós-prandial é facilmente detectável através de medições manuais ou automáticas da pressão arterial. A monitorização da pressão arterial em ambulatório é um método valioso e útil para investigar alterações da pressão arterial relacionadas com as refeições em doentes idosos (9, 14)., Apenas alguns estudos utilizaram a monitorização da pressão arterial em ambulatório. Não existe uma definição padrão para hipotensão pós-prandial utilizando estes dispositivos. Grodzicki e co-investigadores definiram a hipotensão pós-prandial como uma diminuição da pressão arterial sistólica média igual ou superior a 20 mmHg durante as 2 horas seguintes a uma refeição (15). Os intervalos entre os registos da pressão arterial não foram superiores a 30 minutos. A pressão arterial sistólica média durante o período de 2 horas pode subestimar o declínio real da pressão arterial., Recomendo a medição da pressão arterial e da frequência cardíaca em intervalos de 10 minutos até 2 horas após o início da refeição.a hipotensão pós-prandial tem sido associada a quedas, síncope, tonturas, instabilidade, acontecimentos coronários, acidente vascular cerebral e mortalidade total no seguimento a longo prazo (2,8,12,16-19). A presença de sintomas depende de uma redução no fornecimento de sangue para um órgão específico. Por exemplo, a dor isquémica no peito pode ser causada por hipotensão pós-prandial ou pode ser atribuída a um aumento do débito cardíaco compensando a hipotensão., Para além da hipotensão pós-prandial sintomática, os danos cerebrovasculares assintomáticos têm sido relacionados com a hipotensão pós-prandial (8). Na maioria das pessoas idosas, quedas e síncope são multifactoriais, e sua resolução requer uma avaliação cuidadosa. Consequentemente, a hipotensão pós-prandial representa um importante problema médico e económico. A hipotensão pós-prandial é mais comum e mais pronunciada em doentes idosos que sofreram uma queda (18), sendo responsável por 6% -8% dos episódios sincopais (9,19)., Num grupo de doentes com síncope inexplicada por avaliações hospitalares convencionais, metade tinha hipotensão pós-prandial (12). Surpreendentemente, as Diretrizes recentemente publicadas sobre síncope não abordaram os efeitos de redução da pressão arterial das refeições em Pessoas Mais Velhas (20). A hipotensão pós-prandial é mencionada como uma possível causa ou circunstância na síncope, como parte da hipotensão ortostática, na orientação europeia., Apesar de vários autores indicaram a associação de hipotensão pós-prandial, quedas, e síncope, nenhum conselho sobre a medição da pressão arterial em torno de refeições para diagnosticar a hipotensão pós-prandial ou em tratamento para prevenir a hipotensão pós-prandial é dada por estas diretrizes.

uma elevada percentagem de doentes idosos com hipotensão pós-prandial foram também encontrados num grupo internado num hospital para avaliação de quedas e síncope (14)., As diminuições pós-prandiais na oxigenação cortical cerebral, determinadas por espectroscopia infravermelha próxima, foram notavelmente maiores em pacientes com síncope; estas alterações na oxigenação explicam por que estes pacientes são mais vulneráveis a sintomas cerebrais isquêmicos (21). No estudo de Vloet e colegas (9), dois terços dos doentes com hipotensão pós-prandial foram sintomáticos. Os sintomas de hipotensão pós-prandial incluíram sonolência, náuseas, dor de cabeça e dor no peito. Cinco doentes desenvolveram síncope pós-prandial., Notavelmente, não foram notificadas tonturas nos doentes com hipotensão pós-prandial, enquanto que este é o sintoma mais importante da hipotensão ortostática. Estes investigadores relataram que havia pouca sobreposição nos sintomas entre a hipotensão pós-prandial em comparação com a hipotensão ortostática. O período de hipotensão pode desempenhar um papel no tipo de sintomas. A hipotensão ortostática é mais um fenómeno de curta duração, enquanto que a hipotensão pós-prandial, em geral, dura mais tempo., Outro fator pode ser que os sintomas cerebrais dependem da extensão em que a perfusão cerebral está comprometida, independentemente de ser causada por hipotensão ortostática ou pós-prandial.embora as pessoas mais velhas possam ter quedas pós-prandiais dramáticas na sua pressão arterial, a maioria delas não tem quaisquer sintomas no momento do teste. Quais os doentes idosos com hipotensão pós-prandial em risco de queda e síncope? Seria útil na prática diária quando somos capazes de atingir nossos pacientes em risco de hipotensão pós-prandial sintomática., No estudo realizado por Le Couteur e colegas de trabalho (17), a hipotensão pós-prandial não esteve associada a um risco de queda. Apenas nas pessoas com pressão arterial sistólica pós-prandial inferior a 115 mmHg o risco de queda aumentou significativamente. Estes investigadores sugeriram que o nível absoluto da pressão arterial pós-prandial é mais relevante para o risco de sintomas do que para a magnitude do declínio pós-prandial na pressão arterial. Em 10% dos moradores do lar, foi encontrada uma redução na pressão arterial sistólica pós-prandial para menos de 100 mmHg (7)., Dois por cento desses residentes tornaram-se sintomáticos em sua pressão arterial nadirs; um residente desenvolveu dor isquêmica no peito, e o outro residente mostrou fraqueza do lado direito e afasia global. Na nossa própria experiência, não pudemos confirmar a relação entre os sintomas e o declínio da pressão arterial abaixo de 115 mmHg. Em contraste, alguns pacientes idosos podem tolerar níveis extremamente baixos de pressão arterial sistólica pós-prandial, especialmente quando eles são cronicamente expostos a baixas pressões sanguíneas., Em estudos recentes de Vloet e colegas (9,13), o nível absoluto de pressão arterial sistólica pós-prandial não foi indicativo da presença de sintomas durante a refeição de teste. No entanto, estes doentes nos estudos do Vloet e dos colegas não foram seguidos por um período de tempo mais longo. Os doentes idosos com hipertensão são mais susceptíveis à subperfusão cerebral devido à redução do fluxo sanguíneo associada à idade e à hipertensão (2)., Nestes doentes hipertensos, uma alteração no limiar da auto-regulação cerebral pode explicar sintomas pós-prandiais cerebrais com níveis de pressão arterial mais elevados. Supomos que tanto as grandes quedas na pressão arterial pós-prandial como os baixos níveis absolutos de pressão arterial sistólica colocam doentes idosos frágeis com CO-morbilidade em alto risco de hipotensão pós-prandial sintomática. A frequente ausência de sintomas associados a uma diminuição da pressão arterial de 20 mmHg ou mais após a ingestão da refeição torna o valor desta definição incerto., Além disso, pode ocorrer hipotensão pós-prandial sintomática sem diminuição da pressão arterial sistólica de, pelo menos, 20 mmHg. Se uma determinada diminuição da pressão arterial sistólica relacionada com as refeições exceder o limiar de auto-regulação cerebral, os doentes podem tornar-se sintomáticos. Por conseguinte, são necessários mais estudos para identificar os factores que resultam em hipotensão pós-prandial sintomática.para além da magnitude da hipotensão pós-prandial, de uma perspectiva clínica permanece a questão de saber por que razão a maioria dos doentes não apresenta sintomas após cada refeição., Assumindo que uma pessoa mais velha com hipotensão pós-prandial tem pelo menos duas refeições por dia, certamente nem todas as refeições são acompanhadas por sintomas, tais como quedas ou episódios de síncope. Aparentemente, múltiplos factores têm de interagir para comprometer a perfusão cerebral de tal forma que os sintomas irão ocorrer. Vários estudos não demonstraram um efeito aditivo da hipotensão ortostática. A variabilidade bem conhecida da hipotensão ortostática pode, no entanto, desempenhar um papel em certos momentos (18)., Atenção deve ser dada a uma possível associação com desidratação, anemia, síndrome do sinusal carótida, e medicamentos cardiovasculares com efeitos hipotensivos. No geral, precisamos de mais informações sobre a hipotensão pós-prandial e os seus efeitos sobre o fluxo sanguíneo cerebral e a oxigenação. Novos métodos, como a espectroscopia de infravermelhos próximos, permitem a fácil utilização de um acompanhamento não invasivo de cabeceira para a avaliação contínua de alterações na oxigenação cerebral e no volume sanguíneo (21-23).o tratamento da hipotensão pós-prandial inclui uma combinação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas., O tratamento adequado da hipertensão e a limitação do uso de diuréticos e nitratos podem melhorar a hipotensão pós-prandial e melhorar os sintomas. Uma das medidas sugeridas mais importantes no tratamento da hipotensão pós-prandial é a limitação do tamanho de uma refeição. Há evidência de que a redução da quantidade de hidratos de carbono nas refeições reduz a magnitude e a duração da hipotensão pós-prandial (11,24)., Além disso, os doentes idosos com hipotensão pós-prandial apresentaram sintomas cada vez menos graves após uma pequena refeição, em comparação com as refeições de teste com quantidades normais ou elevadas de hidratos de carbono (24). Assim, reduzir o tamanho e aumentar a frequência das refeições é uma intervenção fácil, rentável e bem sucedida no tratamento da hipotensão pós-prandial em pacientes idosos.outra medida clinicamente importante para o tratamento da hipotensão pós-prandial é o exercício ambulante após uma refeição (2,25)., Os doentes idosos frágeis com hipotensão pós-prandial aumentaram a pressão arterial pós-prandial e a frequência cardíaca enquanto caminhavam. Este efeito não se mantém quando deixam de andar, pelo que os doentes com hipotensão pós-prandial sintomática devem andar e continuar a andar ou a sentar-se.a hipotensão pós-prandial é uma condição prevalente na população idosa e deve ser considerada em qualquer doente idoso com quedas, síncope, tonturas ou sintomas isquémicos cardíacos ou cerebrais. A avaliação da hipotensão pós-prandial deve ser incluída no exame., O rastreio também é importante em doentes idosos assintomáticos em risco de hipotensão pós-prandial. São necessárias mais pesquisas para identificar a fisiopatologia, em particular os fatores que resultam em hipoperfusão cerebral. São necessários mais estudos epidemiológicos para identificar a relevância da hipotensão pós-prandial em relação à ocorrência de sintomas. Por último, como salientou Fisher e colegas (26), precisamos de orientações para definir a hipotensão pós-prandial sintomática e para como e quando medir a pressão arterial após a refeição.Editor de decisões: John E., Morley, MB, BCh