IMUNE MEDIADA por ANEMIA HEMOLÍTICA (IMHA)
IMUNE MEDIADA por ANEMIA HEMOLÍTICA ou “IMHA”
(ANTERIORMENTE CONHECIDA COMO ANEMIA HEMOLÍTICA auto-imune ou “AIHA”)
Imunes mediadas por anemia hemolítica (“IMHA”) é a condição em que o sistema imunológico do corpo ataca e retira de suas próprias células vermelhas do sangue, levando à anemia, insalubre coloração amarela dos tecidos chamado de “icterícia” ou “icterus”, assim como uma variedade de complicações fatais., A mortalidade aproxima-se dos 70%, pelo que é necessária uma abordagem agressiva. São necessárias múltiplas transfusões de sangue e medicamentos imuno-supressivos.
os glóbulos vermelhos são revestidos com anticorpos em forma de Y que os marcam para remoção / destruição(gráfico original de marvistavet.,com)
VAMOS PASSO para TRÁS E OLHAR para a forma COMO as CÉLULAS VERMELHAS do SANGUE SÃO NORMALMENTE REMOVIDOS DO CORPO
|
Os glóbulos vermelhos têm uma natural extensão de vida a partir do momento que são liberados da medula óssea para o final do respectivo transporte de oxigénio dias, quando eles se tornam demasiado duro para mover-se através do corpo estreito capilares., Uma célula vermelha de sangue deve ser flexível e flexível para participar no fornecimento de oxigênio e remoção de dióxido de carbono de modo que quando a célula não está mais funcional, o corpo tem um sistema para destruí-lo e reciclar seus componentes.quando os antigos glóbulos vermelhos circulam através do baço, fígado e medula óssea, são arrancados da circulação e destruídos, um processo chamado “hemólise extravascular”. Seu ferro é enviado para o fígado na forma de um pigmento amarelo chamado “bilirubina” para reciclagem., As proteínas no interior da célula são decompostas em aminoácidos e utilizadas para qualquer número de coisas (queima como combustível, construção de novas proteínas, etc. O baço utiliza pistas imunológicas na superfície dos glóbulos vermelhos para determinar quais células são retiradas de circulação. Desta forma, os glóbulos vermelhos parasitados por agentes infecciosos também são removidos da circulação juntamente com os glóbulos vermelhos geriátricos. |
glóbulos vermelhos circulando através dos capilares. Quando os vasos são tão pequenos, os glóbulos vermelhos devem ser flexíveis para passar sem estourar., (Videocredit: BSC CNS via YouTube.com) |
|
o QUE ACONTECE DURANTE IMHA?quando o sistema imunitário marca demasiadas células para serem removidas, começam problemas graves.são removidos demasiados glóbulos vermelhos e o doente fica fraco devido à falta de sangue.o fígado é esmagado pelas grandes quantidades de bilirrubina que deve processar. O paciente torna-se” icterico “ou” icterico”, o que significa que os seus tecidos se tornam amarelos ou laranja., A bilirrubina extra na urina torna-a laranja ou mesmo castanha.a hemoglobina livre pode danificar os rins.todos os glóbulos vermelhos revestidos com anticorpos começam a colar-se uns aos outros e formam pequenos coágulos (embolismos). Isto começa a obstruir vasos sanguíneos comprometendo as circulações para os órgãos e criando inflamação à medida que o corpo tenta dissolver os coágulos. esta é uma cascata de acontecimentos com risco de vida e, de facto, foi notificada uma taxa de mortalidade de 20-80% (dependendo do estudo) com esta doença., |
|
|
No icterícia/ictérico animal de estimação o branco dos olhos torna-se amarelo.as gengivas e a pele não emparelhada também podem parecer amarelas. |
sinais que você observa em casa O seu animal de estimação é obviamente fraco. Ele ou ela não tem energia e perdeu o interesse na comida., A urina é laranja escuro ou talvez castanha. As gengivas são pálidas ou mesmo amarelas-tingidas como são os brancos dos olhos. Pode haver febre. Você (esperançosamente) trouxe o seu animal de estimação para o escritório do veterinário assim que ficou claro que havia algo errado. |
os ACHADOS CLÍNICOS E RESULTADOS de TESTE
Para conquistar o diagnóstico de IMHA, o paciente não só tem amarelo brilhante soro (veja gráfico), mas a amostra de sangue será show especial de células vermelhas do sangue chamado “spherocytes” quando ele é examinado sob o microscópio., Além disso, o esforço intenso da medula óssea do paciente para gerar os glóbulos vermelhos de substituição também será evidente. A medula estará libertando jovens glóbulos vermelhos um pouco prematuramente por desespero e essas células serão grandes e de vários graus de vermelhidão. A atividade da medula óssea muitas vezes se transporta para todas as linhas de células do sangue e há tipicamente uma elevação no número de glóbulos brancos também. Em casos graves, as células sanguíneas podem apresentar “autoaglutinação” onde se acumulam espontaneamente (ver abaixo)., Icterus com esferócitos é basicamente tudo o que é necessário para diagnosticar IMHA, mas pode haver achados de suporte adicionais vistos e pode haver mais testes para as causas subjacentes da doença recomendada.
COMENTÁRIO:
|
SPHEROCYTES Spherocytes são especiais células vermelhas do sangue produzido quando as células vermelhas do sangue não estão completas removidas pelo baço. A célula do baço “morde” apenas uma parte da célula vermelha deixando o resto para escapar de volta para a circulação., um hemograma normal é côncavo em ambos os lados e em forma de disco. É ligeiramente mais pálida centralmente do que na sua borda. Depois de uma porção ter sido arrancada, ela se transforma em uma forma mais esférica com uma cor vermelha mais densa. A presença de esferócitos indica que os glóbulos vermelhos estão a ser destruídos. |
|
|
AUTOAGGLUTINATION Em casos graves de imune mediada por anemia hemolítica, imune a destruição de células vermelhas é tão flagrante que as células vermelhas se agregam (porque a sua anticorpo revestimentos de ficar juntos) quando uma gota de sangue é colocada em um microscópio de slides., Imagine uma gota de sangue formando Não uma mancha vermelha, mas uma mancha amarela com pequenos pedaços vermelhos dentro dela. Este achado é especialmente presságio.
|
 Sob o microscópio, autoagglutinating células vermelhas do sangueformar grumos. Os glóbulos vermelhos normais aparecem como células distintas, mas há muito poucas neste esfregaço sanguíneo. (Fotocredit: Prof., Erhabor Osaro via wikimedia commons) |
LEUKEMOID REAÇÃO
Classicamente, em IMHA a estimulação da medula óssea é tão forte que até as células brancas do sangue linhas (que têm muito pouco a ver com esta doença, mas que também nascem e incubar na medula óssea ao lado de células vermelhas do sangue) são estimuladas. Isto leva a contagens de glóbulos brancos que são espectacularmente altos.,se um doente está anémico, icterico, tem esferócitos (ou pior autoaglutinação) num esfregaço sanguíneo, é bastante óbvio que existe anemia hemolítica imunomediada. Por vezes, porém, não é tão óbvio e são necessários testes adicionais. É exactamente aqui que o teste do Coomb pode ser usado.este é um teste concebido para identificar anticorpos que cobrem superfícies de glóbulos vermelhos., Se houver ambiguidade na apresentação do paciente, o teste do Coomb pode ser selecionado para confirmar que a anemia é realmente imunomediada e não o resultado de uma hemorragia ou origem não imunomediada, como a toxicidade do zinco, ou toxicidade da cebola/alho.
O teste do Coomb tem sido em torno de um longo tempo e não é perfeito. Pode ser erroneamente positivo na presença de inflamação ou doença infecciosa (o que pode levar à ligação inofensiva de anticorpos à superfície dos glóbulos vermelhos) ou no caso de transfusão sanguínea prévia (em última análise, os glóbulos vermelhos transfundidos são removidos do sistema imunitário)., Apesar de suas limitações, o teste do Coomb é útil para concluir o diagnóstico da IMHA se outros achados são confusos.níveis séricos de lactato o lactato ou ácido láctico é o subproduto natural do metabolismo anaeróbico. Em outras palavras, quando os órgãos do corpo são privados de oxigênio (por exemplo, porque não há suficientes células vermelhas do sangue funcionando circulando ou há glóbulos vermelhos aglutinados entupindo os capilares), os órgãos vão mudar para o metabolismo anaeróbico. Muito lactato circulando significa que muito tecido não tem oxigênio suficiente e é um mau sinal., É um sinal tão ruim que pode ser usado para prever sobreviventes da doença dentro das primeiras horas de hospitalização.num estudo de 173 cães com IMHA (Holahan et al), OS não-sobreviventes apresentaram níveis significativamente mais elevados de lactato em comparação com os sobreviventes. Os cães que foram capazes de normalizar os níveis séricos de lactato em 6 horas após a hospitalização todos sobreviveram. Muitos hospitais monitoram os níveis de lactato em pacientes com IMHA como parte da avaliação regular da capacidade de oxigenar tecidos.,
TESTING FOR BLOOD PARASITES
In most canine episodes of IMHA, an underlying cause cannot be found but it is still worth looking. Existem muitos parasitas no sangue, especialmente infecções transmitidas por carrapatos, que podem iniciar a IMHA. O parasita liga-se aos glóbulos vermelhos e as suas estruturas são detectadas pelo sistema imunitário. O sistema imunitário ataca o parasita mas, infelizmente, também ataca os glóbulos vermelhos. Parasitas como Ehrlichia, Babesia e Anaplasma devem ser excluídos. Se um parasita sanguíneo é confirmado, uma terapia mais direcionada pode ser realizada.,tratamento e monitorização durante a crise o doente com IMHA é frequentemente instável. Se o hematócrito caiu para um nível perigosamente baixo, então a transfusão de sangue é necessária e rapidamente. Não é incomum para um paciente severamente afetado exigir muitas transfusões. Cuidados gerais de suporte são necessários para manter o equilíbrio de fluidos do paciente e necessidades nutricionais. O mais importante é que a hemólise deve ser interrompida suprimindo a destruição desenfreada dos glóbulos vermelhos do sistema imunitário e o tromboembolismo deve ser evitado. Vamos rever estes aspectos da terapia.,
|
TRANSFUSÃO Compatível sangue pode durar um bom 3-4 semanas em que o destinatário do corpo. O sangue total bem acompanhado ou os glóbulos vermelhos embalados (uma unidade de sangue total com o plasma na sua maioria removido, deixando apenas uma solução concentrada de glóbulos vermelhos) podem durar mais tempo. O problema, é claro, com a IMHA é que até os próprios glóbulos vermelhos do paciente estão a ser destruídos, por isso, que hipóteses têm as células doadas?, A combinação cruzada de glóbulos vermelhos é ideal, mas ainda assim pode não levar a uma boa combinação, dada a hiperactividade da resposta imunitária do doente. Por esta razão, não é incomum que várias transfusões se tornem necessariamente no tratamento desta condição. |
|
imunossupressão
hormônios Corticosteróides em doses muito altas são a pedra angular da supressão do sistema imune. Prednisona e dexametasona são os medicamentos mais populares selecionados. Estas hormonas são directamente tóxicas para os linfócitos, as células que produzem anticorpos. Se os glóbulos vermelhos do doente não forem revestidos com anticorpos, não serão alvo de remoção, pelo que a interrupção da produção de anticorpos é fundamental., Além disso, as hormonas corticosteróides também suprimem a actividade das células reticuloendoteliais que são responsáveis pela remoção dos glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos.
corticosteróides podem muito bem ser os únicos medicamentos imunossupressores que o paciente precisa. O problema é que se eles forem retirados muito cedo a hemólise começará tudo de novo. É provável que o doente esteja a tomar doses elevadas de corticosteróides durante semanas ou meses antes de a dose ser reduzida e que haja uma monitorização regular dos testes sanguíneos., Espere que o seu animal de estimação para necessitar de tratamento com esteróides por alguns 4 meses; muitos devem estar sempre em uma dose baixa para prevenir a recorrência.
corticosteróides em doses elevadas produzem sede excessiva, redistribuição da gordura corporal, pele fina, ofegante, predisposição para infecções do tracto urinário e outros sinais que constituem a síndrome de Cushing. Esta é uma consequência infeliz do uso de esteróides a longo prazo, mas no caso da IMHA, não há como contorná-lo. É importante lembrar que os efeitos indesejáveis dos esteróides diminuirão à medida que a dose diminui.,
supressão imunitária adicional
se for observada uma resposta mínima com corticosteróides, é necessário um suplemento com agentes imunossupressores mais fortes. A medicação mais comum usada neste caso é a azatioprina. Este é um medicamento muito sério reservado para doenças graves. Por favor, siga o link acima para ler mais sobre problemas específicos de efeitos secundários, etc.
ciclosporina é um Immun modulador, tornado popular na tecnologia de transplante de órgãos., Tem a vantagem sobre os dois medicamentos acima de não ser supressivo para as células da medula óssea. Tem sido uma medicação adjuvante promissora na IMHA, mas pode ser proibitivamente caro para cães maiores. Por favor, clique no link para a nossa biblioteca de farmácia para obter detalhes sobre o potencial efeitos secundários.
Micofenolato de mofetil é outro medicamento supressivo imunológico emergente que pode ser prescrito. Os objetivos destes medicamentos adicionais é semelhante: para fornecer supressão imunitária extra e para reduzir a dose necessária de esteróides, assim mitigando os efeitos colaterais esteróides.,
não se surpreenda se o seu veterinário adiciona um segundo medicamento à prednisolona ou dexametasona e espera que meses de tratamento sejam necessários.
IMHA tem uma taxa de recaída de 11-15%.
PREVENÇÃO DA DOENÇA TROMBOEMBÓLICA
Este particular complicação é a principal causa de morte de cães com IMHA (entre 30-80% de cães que morrem de IMHA morrer devido à doença tromboembólica)., Um “trombo” é um grande coágulo sanguíneo que ocorre num vaso sanguíneo. Diz-se que o vaso é “trombosado”.”Embolia” refere-se a coágulos sanguíneos menores, cuspindo da superfície de um trombo maior. Estes mini-coágulos viajam e ocultam vasos menores, interferindo assim com a circulação. A reacção inflamatória que normalmente se segue para dissolver coágulos sanguíneos errantes pode ser desastrosa se os acontecimentos embólicos estão a ocorrer em todo o corpo.
embora seja geralmente aceite que o doente da IMHA precisa de ser anticoagulado, não surgiu um protocolo de drogas definitivo para o fazer., A heparina é uma proteína natural que pode ser administrada por injecção ou por gotejamento contínuo. O truque é manter o paciente já anémico de sangrar uma vez que os mecanismos de coagulação foram interrompidos. Uma forma mais pura de heparina chamada “heparina de baixo peso molecular” parece representar uma melhoria, mas esta forma de heparina é substancialmente mais cara e pode ser impraticável.
outra abordagem à anticoagulação é bloquear a função plaquetária usando doses baixas de aspirina., O problema com a aspirina é obter uma dose que irá inactivar as plaquetas sem também aumentar o risco de ulceração do tracto gastrointestinal uma vez que a aspirina e os corticosteróides geralmente não são compatíveis. Um fármaco mais recente chamado clopidogrel surgiu como uma alternativa, mas nenhum destes medicamentos (as heparinas não os bloqueadores plaquetários) tem sido mostrado para melhorar definitivamente a taxa de sobrevivência.,
terapia diversa
transfusão de gama-globulina humana é um tratamento reservado a doentes para os quais os métodos mais tradicionais de supressão imunitária têm sido ineficazes. A porção de gama-globulina das proteínas do sangue inclui anticorpos circulantes. Estes anticorpos ligam-se aos receptores das células reticuolo-endoteliais que normalmente ligam os glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos. Isto impede que os glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos sejam removidos da circulação., A terapia com gama-globulina humana parece melhorar a sobrevivência a curto prazo numa crise, mas, infelizmente, a disponibilidade do produto é limitada e é muito cara.porque é que isto aconteceu ao teu animal de estimação?quando surge algo tão ameaçador como uma doença grave, é natural perguntar Por que ocorreu. Infelizmente, se o paciente é um cão, há uma boa chance de que não haverá resposta para esta pergunta. Dependendo do estudo, 60-75% dos casos de IMHA não têm causas aparentes.
em alguns casos, porém, há um problema subjacente: algo que desencadeou a reação., Uma droga pode induzir uma reacção que estimula o sistema imunitário e, em última análise, imita algum tipo de proteína da membrana dos glóbulos vermelhos. Não só o sistema imunológico vai buscar a droga, mas ele vai procurar proteínas que se assemelham muito à droga e glóbulos vermelhos inocentes serão consequentemente destruídos.os cancros podem estimular exatamente a mesma reação (especialmente hemangiosarcoma).os parasitas dos glóbulos vermelhos criam uma situação semelhante, como mencionado, excepto que o sistema imunitário pretende destruir os glóbulos vermelhos infectados., O problema é que ele fica sobre-estimulado e começa a atacar as células normais também.há quem pense que a vacinação pode despoletar a IMHA, mas os relatórios têm sido contraditórios. A possível relação entre a vacinação recente e o desenvolvimento da IMHA é um dos factores que levou a maioria das universidades a optar por um programa de 3 em 3 anos para a vacina padrão DHLPP para cães, em vez do programa anual tradicional. O papel da vacinação como um gatilho para esta condição permanece controverso, uma vez que alguns estudos mostram uma associação com a vacinação recente e outros não mostram nenhuma., A vacinação envolve estimulação imunológica, no entanto, que pode ser algo a evitar. Consulte o seu veterinário sobre como proceder com futuras vacinas.
|
Cocker Spaniel |
Standard Poodle |
Old English Sheepdog |
Irish Setter |
raças predispostas ao desenvolvimento do IMHA incluem: cocker spaniels, poodles, Old English Sheepdogs, and Irish setters.em Gatos, a IMHA tem geralmente uma de duas origens: infecção pelo vírus da leucemia felina ou infecção por um parasita dos glóbulos vermelhos chamado Mycoplasma hemofelis. A causa subjacente deve ser procurada e tratada especificamente, além da terapia imunossupressora.
COMPLICAÇÕES DE IMHA
O Estudo de 2002 pelos Drs., Anthony Carr, David Panciera, e Linda Kidd da University of Wisconsin School of Veterinary Medicine reviewed 72 dogs with IMHA looking for trends. Aqui estão suas descobertas:
- a única raça predisposta que encontraram foi o Cocker Spaniel.a maioria dos doentes eram do sexo feminino.a Idade Média foi de 6, 8 anos.o momento da vacinação não foi associado ao desenvolvimento da IMHA.94% dos casos apresentavam esferócitos nos seus esfregaços sanguíneos.42% mostraram autoaglutinação.70% também apresentaram uma baixa contagem de plaquetas.77% foram positivos para Coombs directos.,58% suspeitavam de coagulação Intravascular disseminada.55% necessitaram de pelo menos uma transfusão sanguínea.a taxa de mortalidade foi de 58%.dos mortos, 80% apresentavam tromboembolismo na necropsia (autópsia).existem factores de prognóstico para a mortalidade e tromboembolismo na Anemia hemolítica mediada pelo sistema imunitário das caninas. A. P. Carr, D. Panciera, L. Kidd. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2002; 16: 504-509.,
Outro Estudo:
O estudo de 2005 olhando para as tendências, pelos Drs. Tristão Weinkle, Sharon Center, John Randolph, Stephen Barr, e Hollis Erb na Universidade de Cornell, revista 151 cães com IMHA. Eles descobriram: Cockers spaniels e Schnauzers miniatura estavam ambos sobre-representados (ou seja, sentiu-se predisposto). Estas raças, no entanto, mostraram a mesma taxa de mortalidade como outras raças.as cadelas não esterilizadas estavam sobre-representadas.,os cães castrados do sexo masculino foram mais frequentemente afectados do que os cães do sexo masculino não castrados (questionando-se se as hormonas masculinas podem ter algum efeito protector).a probabilidade de sobrevivência a longo ou curto prazo foi significativamente aumentada pela adição de aspirina ao protocolo de tratamento, especialmente quando combinada com azatioprina.não foi obtida informação adequada sobre vacinação para que um número suficiente de doentes comentasse a associação à vacinação.89% dos cães afectados apresentaram esferócitos nos seus esfregaços sanguíneos.78% mostraram autoaglutinação.,70% dos doentes necessitaram de pelo menos uma transfusão sanguínea.dos 151 cães estudados, 76% sobreviveram, 9% morreram e 15% foram eutanasiados. Os sobreviventes foram hospitalizados em média 6 dias. Os não-sobreviventes foram hospitalizados em média 4 dias.100% dos cães que morreram ou foram eutanasiados mostraram tromboembolismo na necropsia (autópsia).dos cães que sobreviveram 60 dias ou mais, 15% tiveram recidiva. A maioria dos cães tratados com corticosteróides, azatioprina e aspirina de dose ultra-baixa não teve recaída.,
avaliação dos fatores de prognóstico, taxas de Sobrevivência e protocolos de tratamento para anemia hemolítica imunomediada em cães: 151 casos (1993-2002). T. K. Weinkle, S. A. Centro, J. F. Randolph, K. L. Warner. S. C. Barr, H. N. Erb. Journal of the American Veterinary Medical Association. Vol 226, No 11, June 1, 2005. 1869-80.