Embora relativamente incomum em atletas, o risco de um colo femoral fratura por estresse é, no entanto, significativo, especialmente nas fêmeas., Andrew Hamilton explica a etiologia desta lesão debilitante, fatores que ajudam um diagnóstico rápido e preciso, e os defeites nutricionais associados ao seu desenvolvimento.
David Beckham feridos 2001. Beckham deixou o campo com uma lesão suspeita na virilha. REUTERS / Darren Staples
relatado pela primeira vez por Asalin, um cirurgião militar alemão em 1905, uma fratura de estresse do colo femoral (FNSF) é uma lesão relativamente incomum(1)., As estimativas variam, mas em indivíduos jovens saudáveis que sofrem de fraturas por estresse, FNSFs representam entre 1% e 7,2% dessas lesões(2). Como todas as fraturas de estresse, a maioria dos FNSFs nos atletas são fraturas induzidas pela fadiga, que são causadas por cargas repetitivas de osso saudável com forças insustentáveis (para o atleta) (3). No entanto, ao contrário de muitas outras fraturas por estresse, FNSFs muitas vezes não são receptivos a técnicas de gestão conservadoras e requerem cirurgia.o que é uma fractura de stress no colo do fémur?,o colo do fémur actua como uma alavanca e transmite as forças geradas pelos músculos da coxa e da pélvis ao tronco através da articulação da anca. Devido ao seu perfil e orientação, está sujeita a consideráveis forças de compressão e tracção durante actividades como a execução (ver Figura 1). Na maioria dos casos, o estresse de forças de tracção leva a uma fratura de tensão, que se origina na parte superior do pescoço. Em contraste, uma fratura resultante de forças de compressão tende a ocorrer no lado inferior do pescoço.,
Figura 1: Localização da FNSF e forças de compressão/tracção
tensão = linhas azuis; compressão = linhas vermelhas. O risco de fractura aumenta quando as linhas de força são paralelas à superfície do pescoço.as fracturas por stress do colo do fémur são classificadas de acordo com a origem, gravidade e progressão da fractura. Um dos sistemas de classificação mais antigos é a classificação de Jardim das fracturas do colo do fémur subcapital, que classifica as fracturas do colo do fémur em quatro tipos com base no deslocamento da cabeça do fémur (ver Figura 2)(4)., Desenvolvido quando a tomografia computadorizada e a ressonância magnética não estavam disponíveis, este sistema tem limitações, uma vez que muitas fracturas do colo do fémur classificadas como tipo I em radiografias planas podem ser tipo II ou III em tomografia computadorizada ou de ressonância magnética. Apesar destas limitações, no entanto, a classificação ainda é bem aceita e amplamente utilizada pelos cirurgiões ortopédicos(5).,
Figura 2: O Jardim do sistema de FNSF classificação
*Jardim de tipo I: nondisplaced incompleta
*Jardim tipo II: nondisplaced completo
*Jardim de tipo III: fratura completa, completamente deslocadas
*Jardim de tipo IV: fratura completa, completamente deslocadas
Em geral, de tipo I e II são estáveis fraturas e são tratados com fixação interna (cabeça-preservação). Em contraste, os tipos III e IV são fracturas instáveis e, portanto, tratados com artroplastia.,
atualmente, a classificação mais usada é a classificação Fullerton e Snowdy (6)., Este sistema classifica as fraturas em uma das três categorias (com base no raio-X e cintilografia óssea):
- Tipo I – de origem na tensão do lado de colo femoral
- Tipo II – de origem na compressão lateral do pescoço
- Tipo III – todas as fraturas deslocadas
Fullerton e Snowdy determinado que as fraturas resultantes de tensão no aspecto lateral do colo femoral apresentam maior risco de fraturas por compressão como eles são inerentemente instáveis e propensas ao deslocamento., Pelo contrário, as fracturas mediais do colo do fémur resultantes de forças de compressão apresentam um risco mais baixo e podem (dependendo da extensão da ruptura) ser passíveis de métodos de tratamento conservadores.a etiologia do FNSF embora haja uma percepção geral de que as fraturas por estresse afetam igualmente atletas masculinos e femininos, pesquisas mais recentes sugerem que, devido a diferenças fisiológicas e bioquímicas, as mulheres são mais vulneráveis., Fraturas de estresse do colo Femoral ocorrem mais frequentemente em jovens corredores do sexo feminino, atletas de resistência e recrutas militares (ao contrário de seus contemporâneos masculinos)(7).carga repetida do colo femoral que excede a capacidade do corpo para remodelar adequadamente o tecido ósseo Afectado e substituir o osso velho/danificado por novos resultados ósseos numa área de osso enfraquecido. Esta área do osso é vulnerável a fracturas. Conclui-se, portanto, que quaisquer fatores nutricionais que possam impedir uma remodelação óssea eficiente levarão, ao longo do tempo, a um risco aumentado para um FNSF (8)., Alguns dos factores de risco dietéticos/de estilo de vida associados a um aumento do risco de FNSF nos atletas, especialmente nas mulheres, são:
- ingestão limitada de calorias, dietas sem lacticínios e de baixo teor de gordura, e distúrbios alimentares durante a adolescência(9,10).amenorreia (2-4 vezes maior risco de FNSFs em comparação com atletas eumenorreicos)(11).estado baixo de vitamina D (12).
- densidade mineral óssea femoral reduzida (FNSFs são 2, 6 vezes mais comuns para cada redução de um desvio padrão da densidade mineral óssea femoral)(13).,muitos destes factores de risco podem estar enraizados na nutrição sub-óptima. Médicos de olhos de Águia reconhecerão quantas destas são características típicas da síndrome de deficiência de energia relativa (RED-S-Veja este artigo para uma discussão mais aprofundada). Uma história cuidadosa, portanto, deve incluir a ingestão e hábitos alimentares atuais e passados do atleta. Os médicos também devem indagar sobre o histórico de treinamento do atleta, observando qualquer aumento significativo de volume ou intensidade nos últimos meses. Uma história menstrual também é imperativa para atletas do sexo feminino com suspeita de FNSF.,
diagnóstico
a apresentação de um FNSF num atleta é frequentemente vaga e não específica(14,15); de facto, as evidências sugerem que cerca de 75% dos Fnsf são mal diagnosticados ou não diagnosticados após um exame físico(16). Os atletas podem se queixar de dor na virilha, mas continuam jogando através da dor. Os sintomas típicos de apresentação num atleta com Fnsf são os seguintes:
- início Gradual da dor na virilha ou na anca, o que aumenta com a actividade e o peso, causando possivelmente um coxear durante a caminhada.dor que diminui ou resolve com repouso não-ponderal.,dor na zona anterior da virilha, coxa, região glútea ou que irradia para o joelho.dor que aumenta com maior duração ou intensidade do exercício.a dor que se manifesta no final do exercício pode significar os estágios iniciais de um FNSF.a dor que persiste durante todo o treino, incluindo durante o descanso e o sono, significa um agravamento ou lesão em fase posterior.nos casos em que uma fractura está completa ou deslocada, os atletas podem comunicar estalidos ou fissuras durante o exercício(17,18).,
referem-se imediatamente a atletas suspeitos de sofrerem um FNSF por imagiologia. Enquanto a imagem de raio-X é um primeiro passo útil, seu escopo é limitado, tendo uma baixa sensibilidade para detecção precoce (15%) e a apenas 50% sensibilidade no acompanhamento(19). Imagens de raios-X não são suficientes para diagnosticar com precisão um FNSF. Não só muitas vezes não mostra quaisquer resultados claros quando um FNSF está presente, como muitas vezes retrata fnsf completo como fraturas incompletas(20).,imagiologia por ressonância magnética é o padrão-ouro para a obtenção de um diagnóstico correto e precoce – essencial para evitar que uma fractura incompleta se torne completa ou deslocada. Em comparação com um raio-X, a ressonância magnética é mais capaz de diagnosticar a presença e a natureza da fractura(21). Sua sensibilidade significa que pode detectar alterações ósseas de baixo grau associadas com FNSFs, tais como edema periosteal, muscular e da medula óssea, melhorando assim a detecção precoce(12).
opções de tratamento
embora muitas vezes envolvendo cirurgia, as opções de tratamento dependem de achados de imagem., No caso de um lado não deslocado, de compressão, fractura incompleta, os atletas podem tentar quatro semanas de gestão conservadora completamente sem peso sobre a perna. É necessária uma imagem subsequente e regular para avaliar a cicatrização óssea. Com a reparação óssea documentada e resolução da dor, o atleta pode começar a suportar o peso graduado.a fisioterapia nesta fase deve incluir actividades de treino cruzado com a extremidade superior para preservar a aptidão cardiovascular., As atividades sugeridas incluem o uso de um ergômetro da extremidade superior, exercícios de bolas de medicina na posição sentada, e reps elevados de baixa carga de atividades de resistência da extremidade superior. O treino de resistência na perna contralateral tira partido do princípio da neuroplasticidade do cruzamento e constrói força no lado ferido. Evolução do peso de acordo com a recomendação do médico ortopédico.a imagiologia contínua deve confirmar a cicatrização contínua do osso com progressão do peso e actividade. Se os atletas ainda experimentarem dor após quatro semanas de descanso, recomenda-se fixação cirúrgica., Simultaneamente, abordar os défices nutricionais, incluindo uma dieta pobre e um baixo estado de vitamina D.
Figura 3: FNSF cirurgicamente reparada usando uma fixação Metal-parafina
no caso de fracturas do lado da tensão, e todas as fracturas completas e deslocadas, recomenda-se a cirurgia. Os cirurgiões corrigem FNSFs com dispositivos de fixação interna construídos em metal. Atualmente, a melhor opção cirúrgica é considerada a fixação em placas de parafuso (ver Figura 3)., Este tipo de fixação proporciona um suporte superior à carga axial em comparação com parafusos canulados ou Pregadeiras intramedulares(22). A longo prazo, os atletas com maus hábitos nutricionais devem ser aconselhados por um nutricionista qualificado quanto à importância da nutrição para a saúde óssea e minimizando o risco de uma futura fractura por stress.