tipos, diagnóstico e tratamento
Entre as infecções gastrointestinais, a diarreia de etiologia infecciosa, quer devido a uma bactéria quer a um vírus, tem uma incidência preponderante. No presente trabalho são abordadas infecções gastrointestinais bacterianas e virais, com especial atenção ao diagnóstico e tratamento da diarréia de etiologia infecciosa.,
o aumento da frequência, volume e fluidez das fezes por causa infecciosa, anomalias congênitas (má absorção), deficiências enzimáticas, fatores mecânicos, endócrinos, imunológicos, nutricionais e tóxicos é chamado de diarréia.
a diarréia aguda ocorre como um fenômeno isolado, de natureza exógena e duração inferior a 2 semanas; a diarréia crônica geralmente dura mais de 2 semanas.,
a diarreia infecciosa constitui um dos problemas de saúde mais graves nos países subdesenvolvidos, nos quais supõe uma das principais causas de doença e morte infantil.
o mecanismo infeccioso da diarreia pode ser de tipo invasor, por colonização do trato intestinal e toxigênico. As chamadas intoxicações ou toxiinfecções alimentares originam-se por secreção de exotoxinas nos alimentos, previamente à sua ingestão., Na infecção invasiva (disenteria) ocorre um quadro inflamatório difuso, às vezes acompanhado de necrose do epitélio e ulcerações da mucosa, com pequenos abscessos que dão origem à liberação de sangue com grande quantidade de polimorfonucleares e de líquido, incapaz de ser absorvido por causa da destruição celular ocasionada pelo microrganismo. Nos processos enterotoxigênicos, o microorganismo atravessa a camada mucilaginosa, liga-se às células epiteliais e produz a toxina desencadeante da diarréia secretora. Muitas vezes o mecanismo é misto: invasivo e toxigênico.,
Flora normal do trato gastrointestinal
As matérias fecais do adulto saudável contêm grande quantidade de microorganismos. Esta flora comensal está localizada principalmente no cólon e parte terminal do íeo. O duodeno e jejuno contêm escassa flora, e o estômago é estéril devido ao pH. A flora fecal é importante para o organismo na síntese de certos nutrientes e exerce uma função protetora, pois impede o crescimento excessivo de outros organismos patogênicos.,
A primeira deposição do recém-nascido é estéril, mas desde as primeiras horas de vida, o intestino é invadido por bactérias. A flora fecal do lactente é constituída principalmente por bactérias anaeróbias gram-positivas e, em pequena proporção, E. coli e Enterococcus faecalis.
as fezes da criança e do adulto contêm uma flora muito heterogênea na qual os anaeróbios constituem a fração predominante, sejam Gram-positivos ou gram-negativos: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium e Veillonella.,
às vezes, o equilíbrio da flora é perturbado pela administração de antibióticos e supercrescimento ou intrusão de algum microrganismo patogênico que dá origem a uma disbacteriose que pode levar a problemas digestivos.
patógenos intestinais capazes de provocar uma síndrome diarreica podem ser bactérias, vírus, fungos, protozoários e helmintos. As bactérias são responsáveis apenas por uma baixa porcentagem de gastroenterite.
abaixo, analisaremos as características das principais infecções gastrointestinais bacterianas e virais.,
infecções gastrointestinais bacterianas
salmonelose
do ponto de vista clínico, podem distinguir-se dois grupos segundo a patologia que ocasionam: as salmonelas entéricas (Salmonella enterica serotipo Enteritidis, Typhimurium, Choleraesuis) que dão lugar a quadros de gastroenterite, e as salmonelas tíficas (Salmonella enterica serotipo Typhi e menos frequentemente, os serotipos paratyphi a, paratyphi B e paratyphi C), que causam quadros febris sépticos e, às vezes, diarréia.,
Salmonella enterica é a causa mais frequente de diarreia infecciosa em todo o mundo, responsável por 10-50% de todas as diarreias bacterianas. Os animais e, sobretudo, as aves constituem o reservatório mais importante do microrganismo.
é transmitido ao homem a partir de água e múltiplos alimentos, especialmente ovos de aves contaminados, frutos do mar e carne de animais infectados ou em contato com esses microorganismos., A causa desencadeante da diarréia é a invasão da mucosa do intestino delgado, com consequente lesão do epitélio, juntamente com a produção de uma enterotoxina.
é caracterizada por um período de incubação de 12-48 horas, diarréia de 2-6 dias com 8-15 fezes abundantes e fétidas, mais ou menos aquosas, náuseas, vômitos, febre com calafrios, anorexia, astenia, dores de cabeça, dores abdominais difusas e, raramente, desidratação com hipotensão e choque que pode levar a insuficiência renal aguda.,
diarreia por Campylobacter
Campylobacter jejuni é causa frequente de diarreia, especialmente em climas quentes e em crianças menores de 2 anos. Seu mecanismo de ação é invasivo, mas a produção de uma toxina termoestável foi comprovada em alguns casos. A epidemiologia é semelhante à da salmonelose em muitos aspectos: os surtos epidêmicos costumam ocorrer por contaminação do leite, água e alimentos, a partir de um reservatório animal, embora possa ser transmitida também de pessoa para pessoa., A infecção geralmente ocorre no intestino delgado e às vezes afeta o cólon. Às vezes, ocorre bacteremia. É frequente um episódio agudo de diarreia de poucos dias de duração com escassa afecção do estado geral; outras vezes cursa com febre alta, calafrios, dor abdominal, mialgias e diarreia aquosa e sanguinolenta, sobretudo em crianças.
Shigellosis
As quatro espécies de Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii E S. sonnei estão envolvidas na produção da diarreia chamada disenteria bacilar., A shigellose afeta crianças entre 6 e 10 anos, durante os meses quentes e causa epidemias em comunidades fechadas. A transmissão é sempre de pessoa para pessoa, através da água, alimentos e fomites. A quantidade de microorganismos que devem ser ingeridos é muito pequena, mas esse pequeno número de bactérias se multiplica rapidamente no intestino delgado e, em cerca de 12 horas, atinge altas concentrações. Eles raramente penetram além da submucosa, então a bacteremia é excepcional., O quadro clínico é caracterizado por: febre, dor abdominal cólica e desidratação fraca. A diarréia por S. sonnei é autolimitada, com duração de 1-2 semanas e às vezes assintomática.
diarreia por Escherichia coli
algumas cepas de E. coli, denominadas enteropatogênicas, são capazes de produzir quadros diarreicos por colonização do intestino delgado, mas não possuem poder invasivo nem produzem toxinas. Seria considerado uma disbacteriose. Sua ação consiste na destruição das microvilosidades e adesão das bactérias à superfície luminar lesada., São causas de enterite epidêmica na população infantil.
outras cepas de E. coli, as enteroinvasivas, podem penetrar nas células epiteliais do intestino, de forma semelhante à Shigella, que produz um quadro clínico semelhante à disenteria bacilar.
a capacidade de produção de toxinas por cepas de E. coli, as enterotoxigênicas, resultam em diarréia do tipo colérico por ativação da adenilciclase e secreção de fluidos com perda de água e eletrólitos., A diarréia típica do turista ou viajante é causada principalmente por essas cepas, bem como diarréia trópica e enterite infantil.
nos últimos anos foram descritas outras estirpes de E. coli, as chamadas enterohemorrágicas, que são produtoras de colite hemorrágica, ou diarreia sanguinolenta com ausência de febre. Essas cepas pertencem ao serótipo o 157: H7.
diarreia por Yersinia
a sua incidência é de 1% das diarreias bacterianas. Encontra-se em numerosos alimentos, sobretudo em produtos à base de carne, leite e derivados., Os sorotipos O3 e O9 são os mais abundantes. Uma vez ingerida, invade o epitélio intestinal e produz dor abdominal, febre e, às vezes, diarréia líquida mucopurulenta. Em infecções graves, o quadro clínico pode imitar uma disenteria bacilar, uma diarreia aquosa e sanguinolenta de curta duração ou uma apendicite aguda.
S., aureus causa diarreia aguda, aquosa, não complicada como consequência da ingestão de uma enterotoxina produzida em mayonesas e cremes
diarreia por Aeromonas
Aeromonas hydrophila tem sido associada com quadros diarreicos, tanto em crianças como em adultos.
seu mecanismo de ação pode ser tóxico e invasivo. As manifestações clínicas incluem febre e dor abdominal, embora a infecção possa ser assintomática. Em indivíduos comprometidos, é capaz de levar a complicações graves, especialmente de origem extraintestinal.,
diarreia por Vibrio
Vibrio cholerae é o agente causador da cólera, doença diarreica aguda. A diarréia é devido a uma enterotoxina produzida pela bactéria depois de colonizar o intestino delgado. A infecção pode resultar em portadores assintomáticos, quadros leves de diarreia, ou o quadro clássico de início agudo, com diarreia aquosa profusa, escassa dor abdominal e ausência de febre. Em casos graves pode levar a voz inaudível, cãibras musculares, choque hipovolêmico e acidose metabólica., Se não for tratado adequadamente, o paciente pode morrer em poucas horas ou desenvolver insuficiência renal por necrose tubular aguda.
Vibrio Parahaemolitycus é um microorganismo halofílico frequentemente encontrado na água do mar, depositado no fundo do mar durante o inverno. Acima dos 14 ºC abandona o sedimento e parasita o zooplâncton, de onde é ingerido por peixes e mariscos. A diarréia aguda é devido à ingestão de frutos do mar crus ou poucos cozidos., É própria de países onde o peixe cru é incluído como alimento, como é o caso do Japão. A sintomatologia inclui: cólicas abdominais, náuseas, vômitos, dores de cabeça e febre.
diarreia por Staphylococcus aureus
S. aureus causa diarreia aguda, aquosa, não complicada como consequência da ingestão de uma enterotoxina produzida em mayonesas e cremes. Também foi implicado na diarréia pós -antibiótica.
diarreia por Plesiomonas
é encontrada na água e alguns animais. A via de contágio não é conhecida e o mecanismo de ação não é esclarecido., Parece que tem capacidade invasiva e enterotoxigénica.
diarreia por Clostridium difficile
C. difficile produz dois tipos de toxinas: verotoxina e citotoxina. O primeiro deles está associado à produção de enterocolite ou colite pseudomembranosa provocada pela administração de antimicrobianos.
O quadro clínico aparece em pacientes hospitalizados com várias patologias, começa de forma aguda com dor abdominal, febre e diarréia sangrenta e pode ser agravada se não for tratada.,
outras diarreias bacterianas
* Mycobacterium tuberculosis origina uma diarreia de tipo crónico.
* Bacillus cereus dá origem a toxiinfecção alimentar com diarreia aquosa, principalmente por consumo de arroz.
* Clostridium perfringens produz enterite necrosante. C. botulinum é o agente causador da diarréia aquosa do botulismo, quando se ingere neurotoxinas em carnes e conservas.
* Pseudomonas aeruginosa pode causar diarréia como resultado de dysbacteriosis.
a tabela 1 mostra informações sobre surtos de gastroenterite bacteriana.,
infecções gastrointestinais virais
os vírus são responsáveis por 70% das diarreias infecciosas. A diarreia viral é invasiva, não inflamatória e cursa de forma autolimitada, exceto em indivíduos imunocomprometidos.
rotavírus
é o maior produtor de gastroenterite e epidemias nosocomiais e é transmitido por via oral, fundamentalmente., Os vírus invadem o epitélio intestinal e produzem um efeito citopático, que se manifesta por diarréia intensa de duração variável, acompanhada de náuseas, vômitos e, muitas vezes, febres, linfocitose e desidratação grave.
adenovírus
é também muito frequente em infecções intestinais. A diarréia geralmente tem maior incidência em meses quentes e países com clima tropical. É geralmente autolimitada e assintomática, excepto em indivíduos imunodeprimidos.
vírus do Grupo Norwalk
a partir das fezes de surtos de diarreia, este tipo de vírus foi isolado., O uso de RIA permitiu demonstrar que os anticorpos contra o vírus Norwalk aumentam pouco durante a infância, para aumentar na adolescência e idade adulta, de modo que, na década de cinquenta, cerca de 50% apresentam anticorpos.
O vírus Norwalk é considerado como a causa mais importante de surtos epidêmicos de gastroenterite não bacteriana que ocorrem em escolas, hospitais, geriátricos e meio familiar, e que afetam adultos, escolares, crianças e idosos., De fato, recentemente um navio de cruzeiro Britânico fechou as portas da Grécia, Itália e Espanha, trazendo passageiros infectados por este vírus altamente contagioso a bordo.
os vírus do Grupo Norwalk são infecções muito difundidas, benignas e autolimitadas, que aparecem durante todo o ano, e especialmente no outono e inverno. Eles são transmitidos por via oral-fecal, a partir de uma fonte comum, como água, alimentos e banhos., Eles produzem gastroenterite e são caracterizados por um período de incubação de 24 horas, seguido de cefalgia, náuseas, vômitos e diarréia (observa-se predominância de vômitos em crianças e diarréia em adultos). Eles afetam o intestino delgado, no qual o encurtamento e o alargamento das vilosidades intestinais são observados.
a tabela 2 detalha informações sobre surtos de gastroenterite viral.,
diarreia por protozoários
Giardia lamblia apresenta uma alta frequência em creches e instituições fechadas, nas quais dá origem a surtos epidémicos, assim como em homossexuais. A infecção é transmitida pela água e alimentos, ou de pessoa para pessoa. Nas formas agudas manifesta-se a chamada “síndrome duodenal entérica”, caracterizada por diarréia aquosa de aparência súbita, explosiva e malcheirosa, com fezes amareladas de aparência espumosa., O processo resolve-se espontaneamente em 1-4 semanas, ou então passa a uma fase crônica com acessos intermitentes sintomáticos.
Cryptosporidium parvum adquiriu um grande boom devido ao surgimento e aumento das doenças imunossupressoras. Origina diarreia como consequência da ingestão de oocistos a partir da água e alimentos contaminados, ou por contágio pessoa a pessoa. Em nosso meio, afeta principalmente crianças menores de 3 anos que frequentam creches e doentes com AIDS. É frequente a presença de portadores saudáveis., O quadro diarreico é geralmente autolimitado, de curta duração e com escassa sintomatologia intestinal, náuseas, vômitos e, às vezes, febre. Nos doentes imunodeprimidos, tende a cronificar-se e pode provocar diarreia secretora, com ou sem absorção, de consequências muito graves.
Isospora belli e Blastocystis hominis são os causadores de processos diarreicos em pacientes imunodeprimidos com doenças graves e doentes de AIDS.,
do ponto de vista clínico, é muito difícil conhecer a etiologia de um processo diarreico, embora se possa chegar a suspeitar da relação com um determinado microrganismo
Diagnóstico
na suspeita de um processo entérico infeccioso, o historial de epidemiológicos, sintomas e período de incubação vai ajudar a fazer um diagnóstico presuntivo., Se a causa responsável é uma toxina, então a febre não se manifesta ou é mínima; se o agente etiológico é um microorganismo que se multiplicou no intestino, o período de incubação é maior e a febre aparece.
do ponto de vista clínico, é muito difícil conhecer a etiologia de um processo diarreico, embora se possa chegar a suspeitar da relação com um determinado microrganismo.
o diagnóstico microbiológico é feito a partir das fezes, embora outras amostras como exsudato retal, suco gástrico, sangue e bile possam ser empregadas.,
exame fresco de fezes
é usado apenas para determinação de parasitas intestinais. Duas técnicas podem ser usadas:
* Técnica direta. É realizado a partir de fezes recém-emitidas com o objetivo de observar as formas vegetativas de protozoários.
* Técnica de concentração de Ritchie. Serve para detectar cistos de protozoários ou ovos de helmintos e, em alguns casos, larvas.
exame de fezes após coloração
através da coloração de Gram, as bactérias gram-positivas e gram-negativas e a presença de leveduras e leucócitos podem ser apreciadas., Embora a informação obtida seja limitada, ocasionalmente é detectada uma colonização por Staphylococcus ou Candida, em pacientes submetidos a antibioterapia intensa, e a presença de Campylobacter e Vibrio.
a coloração de Ziehl-Neelsen é usada para identificar Mycobacterium tuberculosis em processos tuberculosos intestinais.
a coloração de ácido álcool resistência modificada e fluorescência são de grande interesse para o diagnóstico de Cryptosporidium.
a coloração da hematoxilina férrica é utilizada no estudo de alguns protozoários.,
técnicas sorológicas
são de pouco interesse pela sua pouca especificidade. São utilizados para a demonstração de anticorpos séricos contra Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatogénica, Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, alguns vírus e protozoários.
técnicas imunológicas de detecção de antígenos
existem técnicas imunoenzimáticas (ELISA), técnicas de aglutinação de látex e técnicas de imunofluorescência para a detecção de rotavírus, adenovírus, Giardia e Entamoeba histolytica.,
técnicas de serotipagem
são utilizadas para a caracterização de Salmonella, Shigella, Yersinia e Vibrio cholerae. Não são utilizados para estirpes enteropatogénicas de Escherichia coli, uma vez que não existe correlação entre o serótipo e a patogenicidade.
técnicas de detecção de toxinas
são utilizadas para a detecção da toxina do Clostridium difficile através de uma reacção de látex. A técnica da asa ileal isolada de coelho, cão ou rato é a utilizada para detectar estirpes enterotoxigénicas de Escherichia coli.,
técnicas de invasividade
O teste de Sereny demonstra a capacidade de cepas de Escherichia coli enteroinvasivas para infectar a conjuntiva de cobaia.
técnicas de hibridação de DNA
são usados para o reconhecimento de Shigella e outros patógenos.
Tratamento da diarreia de etiologia infecciosa
o tratamento da diarreia de etiologia infecciosa compreende medidas sintomáticas e de reposição hidroelectrolíticas., Deve-se sempre evitar medicamentos que inibam a motilidade intestinal. Na diarréia moderada, o reabastecimento de água com base em bebidas não alcoólicas, como caldo e sucos de frutas, bem como limonada alcalina, é suficiente. Se a diarreia for grave, deve-se fazer reposição hídrica urgente por via oral ou parenteral.
Quando a diarréia é produzida por um mecanismo enterotóxico, a reposição hidroelectrolítica é a chave para o tratamento devido à perda de fluido isotônico., Se o mecanismo for invasivo, perdem-se também proteínas, pelo que é necessário o aporte de água, eletrólitos e proteínas.
os antimicrobianos são indicados em processos graves, em indivíduos com idades extremas e também nos que apresentam doenças subjacentes importantes. Em outros pacientes, o único efeito que se consegue é prolongar o quadro diarreico. As orientações a seguir são as seguintes:
* a eritromicina, ou aminoglicosídeos e tetraciclina são geralmente administrados na diarreia por Campylobacter.
* a cólera precisa de tratamento com tetraciclina.,
* recomenda-se a utilização de ciprofloxacina em salmonelose e shigellose.
* na criptosporidíase, a espiramicina e a furazolidona são usadas com bastante sucesso.
* na giardíase é utilizado metronidazol.
* em diarreias virais não devem ser utilizados antibióticos. Uma solução hidratante equilibrada é administrada em sais orgânicos e a alimentação do leite é suprimida por 24 a 48 horas.
bibliografia geral
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