Discussão
Complicações da percutânea vertebroplasty incluem fraturas de costelas, a passagem de PMMA para locais indesejados, e compressão da medula espinal de retropulsed fragmentos ósseos ou tumores. Em doentes com osteoporose grave, podem ocorrer fracturas nas costelas como resultado da posição propensa e da pressão na parede torácica que são necessárias para este procedimento.,2, 4 PMMA pode ser passado para vários locais indesejados, incluindo o plexo venoso lombar, artéria pulmonar, espaço em disco, espaço epidural no canal espinal, foramina intervertebral e Região paravertebral. Uma pequena quantidade de vazamento para o espaço em disco não é geralmente prejudicial. Uma fuga paravertebral ou fuga para o forame intervertebral pode levar a compressão dos nervos, agravamento da dor nas costas, geração de Nova dor nas costas, ou radiculopatia motora.Podem ocorrer mais frequentemente do que o esperado fugas epidurais. A maioria destas fugas são subclínicas sem sintomas clínicos evidentes ou sinais., As fugas normalmente não são detectadas, a menos que seja efectuada uma TAC cuidadosa após o procedimento. Ryu et al10 revisaram seus casos de vertebroplastia percutânea e encontraram vazamento de cimento no espaço epidural em 92 (26,5%) de 347 vértebras tratadas em 64 (40,3%) de 159 pacientes, como demonstrado pela TC pós-operatória.as complicações mais graves e indesejáveis de fugas epidurais são fraqueza motora das extremidades inferiores e perturbações urinárias e nas fezes., Pode ocorrer fuga Epidural ao longo de uma das seguintes vias: a linha de fractura que se estende até à parede posterior do corpo vertebral, a foramina basivertebral, o plexo venoso interno anterior e o tracto da agulha.Pode facilmente ocorrer fuga Epidural ao longo do tracto da agulha se a agulha perfurar a parede medial da pedícula e passar pelo canal espinal. A injecção de cimento ósseo com a ponta da agulha no corpo vertebral posterior foi associada a uma maior frequência de fuga epidural do que a injecção com a ponta da agulha no corpo vertebral anterior.,10
uma relação directa entre a quantidade de PMMA injectada e a incidência de fugas foi observada noutros locais.Não é necessário completar o enchimento do corpo vertebral osteoporótico para obter o alívio da dor por fractura. Harrington5 recomendou a utilização de aproximadamente 1, 5 mL de cimento a ser injectado através de cada pedículo em cada nível vertebral e aconselhou que não se tentasse encher completamente o espaço vertebral canceroso radiograficamente. Da nossa experiência, a quantidade de cimento ósseo a ser injectado está relacionada com a capacidade do corpo vertebral anterior., Para um corpo vertebral com necrose avascular e uma cavidade grande presente dentro desse corpo, uma maior quantidade de cimento ósseo é necessária. É fundamental não injectar mais cimento do que o que pode ser acomodado pelo corpo vertebral anterior e interromper a injecção sempre que ocorra fuga para as veias ou para a região paravertebral ou qualquer fluxo de cimento ósseo para a parte posterior do corpo vertebral.pode ocorrer uma fuga intra-espinal numa abordagem pedicular unilateral ou bilateral., Harrington5 especulou que as tentativas de realizar vertebroplastia unilateralmente através de um único pedículo aumentam o risco de extrusão de cimento devido à pressão local excessiva gerada por tal injeção. O estudo de Ryu et al, no entanto, descobriu que vazamento de cimento epidural ocorreu mais frequentemente quando PMMA foi injetado através da abordagem bipedicular do que quando o cimento foi injetado através da abordagem unilateral (P > .05).A viscosidade do cimento é um factor importante. Uma consistência semelhante ao passado é preferida a uma consistência móvel líquida., O cimento ósseo de forma móvel líquida pode fluir rapidamente ao longo do trato venoso ou linha de fratura para um local indesejado, como a artéria pulmonar ou canal espinal.uma seringa de parafuso compressor permite uma injecção lenta e estável do cimento. Alguns autores consideram que o uso de uma seringa de parafuso contribui para a segurança da vertebroplastia percutânea 9 embora o estudo de Ryu et al tenha encontrado o uso de um injector aumento da fuga epidural (P = .045).,A libertação intermitente da pressão de injecção pode ser necessária para evitar um fluxo rápido do cimento ósseo para um local indesejável ao longo do tracto venoso, agulha ou fractura. A venografia prévia não melhora significativamente a eficácia ou segurança da vertebroplastia percutânea se a vertebroplastia for realizada por operadores qualificados e experientes.11 de acordo com relatórios anteriores,1, 2, 4, 5, 12 a PMMA impregnada de bário padrão não é, muitas vezes, suficientemente radiopaca para ser visualizada fluoroscópica de forma adequada e segura durante a injecção., Portanto, a adição à PMMA de tântalo estéril, tungsténio ou sulfato de bário, cada um dos quais aumenta a visibilidade do cimento fluoroscopicamente, é necessária para aumentar a segurança da vertebroplastia percutânea.
algumas autoras13, 14 acreditam que o desempenho de vertebroplastia em aproximadamente 3-4 semanas após uma fratura aumenta a segurança do procedimento., Pensa-se que o intervalo de intervenção permite a consolidação dos elementos posteriores fracturados e a coagulação do plexo venoso de tal forma que os riscos de fuga relacionados com a introdução do cimento relativamente líquido são diminuídos. Esta hipótese precisa de mais verificação.,
Nós propomos que os seguintes fatores devem aumentar a segurança dos vertebroplasty: (1) adequada opacificação do cimento ósseo; (2) esforços para evitar que a agulha de quebrar a parede medial do pedículo ou passar através do canal espinhal, como ele é avançado para o corpo vertebral; (3) monitoramento constante da injeção de cimento ósseo utilizando alta resolução biplanar fluoroscopia; (4) cessação imediata de injeção de cimento atinge o posterior de um quarto do corpo vertebral; (5) injeção de cimento ósseo com a liberação intermitente da pressão de injecção.,foi recomendada anestesia local e não Geral para o tratamento da osteoporose grave com colapso vertebral.A razão para esta recomendação é que a detecção clínica de compromisso neurológico durante o procedimento é mais provável no paciente consciente.as possíveis causas do défice neurológico após a fuga intraspinal de cimento ósseo incluem o efeito de massa directa e lesão térmica na medula espinhal ou na raiz nervosa., Um estudo recente com a injecção de cimento ósseo em corpos vertebrais osteoporóticos cadavéricos revelou que a temperatura no centro do cimento ósseo variou entre 49°C e 112°C e os tempos de permanência a temperaturas superiores a 50°C variaram entre 0 e 8 minutos.Por conseguinte, existe o risco de necrose térmica quando o tecido nervoso está em contacto directo com o cimento ósseo. A aparência bruta da dura-máter amarelada que estava em contato direto com o cimento ósseo encontrado durante a cirurgia foi considerada um efeito térmico pelo cirurgião que realizou a operação no caso 1., O achado cirúrgico bruto de fibrose intradural e adesão e os achados microscópicos de fibrose na membrana aracnóide (casos 1 e 3) devem representar efeitos retardados de lesão térmica devido a vertebroplastia, porque não houve antecedentes de abertura cirúrgica da dura. Os resultados microscópicos da necrose da gordura com inflamação crónica e fibrose na região epidural (caso 3) podem também representar um efeito térmico tardio.,a descompressão cirúrgica imediata com remoção de cimento ósseo deve ser útil em caso de fuga epidural para prevenir ou reverter novos défices neurológicos nas extremidades inferiores se a sua causa for efeito de massa directo. A exploração cirúrgica para remoção de cimento ósseo no espaço epidural anterior, foramina intervertebral, intraduralmente no aspecto anterior da medula espinhal, ou misturado com fibras nervosas na quauda equina é difícil., Embora tenha sido encontrada fuga intraspinal e a laminectomia para remoção de cimento ósseo foi tentada imediatamente nos casos 2 e 3, O cimento ósseo ainda estava presente no canal espinal em estudos de imagem posteriores.devido ao facto de os tempos de permanência a temperaturas superiores a 50°C variarem entre 0 e 8 minutos,15 a lesão térmica ocorre num curto espaço de tempo. Nenhum dos nossos pacientes recebeu remoção satisfatória imediata de cimento ósseo na foramina intervertebral, no espaço epidural, ou dentro do saco dural., Se a remoção cirúrgica satisfatória imediata do cimento ósseo é útil para evitar que o novo déficit neurológico de início ocorra ou persista precisa de mais observação e mais evidências.