Maligno da Bainha do Nervo Periférico Tumores (MPNST)

o desenvolvimento de neurofibromas plexiformes tem sido ligado à perda da expressão do gene NF1 em um modelo de mouse, enquanto o desenvolvimento de MMPNST tem sido relacionado a outros insultos genéticos, tais como aqueles envolvendo p53 e p16 (Ref. 8, 32, e 34). Embora a actividade do gene NF1 não cause independentemente os Nmps, pode de facto predispor estes doentes para tal acontecimento.

referindo-se a uma equipe de Sarcoma

a importância de se referir a um paciente a um centro de cuidados terciários com um serviço formal de sarcoma multidisciplinar não pode ser enfatizada o suficiente. Um serviço de sarcoma multidisciplinar geralmente revisará a informação do paciente e formulará um plano de tratamento no âmbito de uma conferência formal de sarcoma. Representantes de todas as disciplinas envolvidas normalmente participarão e participarão ativamente. Isto permite um diálogo ideal e uma coordenação eficiente dos cuidados.,

enquanto o PET da FDG se revelou útil na detecção de doença metastática ou recorrente (Ref., 18), o seu valor na diferenciação de tumores malignos de bainha nervosa a partir de tumores benignos permanece incerto (Ref. 15, 19, e 29). Mais recentemente, foi sugerido que a tecnologia PET 18FDG tem relevância prognóstica. Em uma revisão de 16 pacientes NF1 com MPNSTs, os valores de SUV (valores padronizados de captação) foram encontrados para prever a sobrevivência a longo prazo com uma precisão de 94%. A análise de sobrevivência Kaplan-Meier demonstrou um tempo de sobrevivência médio de 13 meses em doentes com SUV com valores acima de 3, em contraste com um tempo de sobrevivência médio de 52 meses em doentes com SUV com valores abaixo de 3 (Ref. 4)., À medida que cresce a experiência com a tecnologia de PET FDG (Ref 18), espera-se uma clarificação da sua implicação diagnóstica e prognóstica.

foram descritos vários sistemas de paragem., O sistema de estadiamento mais comumente empregado é o American Joint Committee on Cancer Staging System for Soft Tissue Sarcomas (see Table 1). A primeira fase descreve qualquer sarcoma de tecido mole de baixo grau sem evidência de metástase. O estágio II descreve pequenos tumores de alto grau e grandes, mas superficiais, tumores de alto grau sem evidência de metástase. O estágio III descreve grandes tumores de alto grau que são profundos. O estágio IV inclui qualquer tumor com evidência de metástase. Uma limitação deste sistema de encenação é que ele não reflete a localização anatômica do tumor., Isto tem demonstrado ser relevante, especialmente na configuração da recorrência local (Ref. 33).,th>

Grade Metastases I Any Any Low No II < 5cm, any depth OR > 5cm Superficial High No III > 5cm Deep High No IV Any Any Any Yes

*Depth is termed superficial (above the deep fascia) or deep (deep to the deep fascia)., Os tumores retroperitoneais são considerados profundos.a biópsia é parte integrante do sistema de preparação. Oferece tanto um diagnóstico do tecido histológico quanto a capacidade de determinar o grau da lesão. Esta informação, por sua vez, permite o planejamento adequado e tratamento adjuvante, tais como radiação ou quimioterapia. Além disso, esta informação é incorporada no processo de estadiamento do tumor que fornece informações prognósticas no que diz respeito à doença e generalizações do tratamento.,aspirações de agulha fina ou FNAs é um método de biópsia usado para obter células individuais para revisão citológica. Pode ser feito com uma agulha muito pequena que é mais facilmente tolerada pelo paciente e é muitas vezes útil para estabelecer a presença de células malignas. No entanto, não é grande o suficiente para demonstrar o padrão arquitetônico dentro de um tumor e por esta razão não é muitas vezes usado para fazer um diagnóstico inicial. Em casos de diagnósticos estabelecidos, tais como após a ressecção cirúrgica de um tumor, FNA pode muitas vezes ser usado com sucesso para a amostra de tecido que é suspeita de ser doença recorrente.,

um segundo tipo de biopsia é uma agulha principal ou uma biopsia de agulha tru-cut, que utiliza um gabarito de agulha maior e oco para obter uma amostra de tecido mais substancial. Este tipo de amostra oferece inspeção de ambas as células individuais, bem como o arranjo arquitetônico dessas células dentro de uma determinada parte da massa tumoral. Esta informação é frequentemente importante no estabelecimento de um diagnóstico histopatológico., Em muitos centros de câncer de cuidados terciários, biópsias de agulha central são frequentemente realizadas com CT ou orientação de imagem de ultrassom; ver Figura 7. Este é um procedimento ambulatorial e permite uma amostragem adequada dos tecidos, minimizando o sangramento e minimizando a contaminação ou semeadura do tecido envolvente com células tumorais. Além disso, muitas vezes evita a necessidade de anestesia geral. Em alguns casos, é necessária uma biópsia aberta formal., Isto pode ser uma biópsia incisional, onde um pequeno pedaço de tecido é removido da massa tumoral maior, ou uma biópsia excisional, caso em que todo o tumor é removido. Em geral, recomenda-se uma biópsia incisional quando se suspeita de sarcoma.

Histologia

a aparência geral dos MPNSTs é um dos fascículos celulares densos que alternam com regiões mixóides., Esta disposição giratória de áreas densas e mixóides misturadas tem sido descrita como um padrão marbleizado (ver Figura 8). As células podem ter forma de fuso com contornos muito irregulares. Em alternativa, as células podem ser arredondadas ou fusiformes (ver Figura 9). A palisadragem Nuclear também foi demonstrada, mas em menos de 10% dos casos e, mesmo assim, apenas focalmente. A malignidade é sugerida por características como invasão de tecidos circundantes, invasão de estruturas vasculares, pleomorfismo nuclear, necrose e atividade mitótica.,

s-100 foi identificado em aproximadamente 50-90% dos MMPs, no entanto, observou-se que o padrão de coloração era focal e limitado a poucas células. As proteínas de base Leu-7 e mielina são observadas em 50% e 40% dos casos, respectivamente., Em geral, uma combinação de antigénios é utilizada para ajudar a excluir outras lesões das células do fuso e para confirmar o diagnóstico de MMPNST.

tratamento cirúrgico para MPNST

o principal tratamento é a ressecção cirúrgica. O objetivo da operação é alcançar a excisão cirúrgica completa do tumor com margens (largas) negativas. Isto oferece o melhor resultado em relação tanto à recorrência local e metástases distantes.,

a radioterapia

a radioterapia tornou-se parte integrante do controlo local da doença na maioria dos sarcomas dos tecidos moles e também pode ser utilizada em ambientes pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios para o MMPNST. Juntamente com a ampla excisão cirúrgica, a radioterapia oferece taxas de sobrevivência locais e globais que são semelhantes às que se seguem à amputação, e o tratamento combinado de modalidade muitas vezes permite aos pacientes a opção de passar por uma cirurgia bem sucedida de salvamento de membros., O tratamento de sarcomas de tecidos moles com radioterapia adjuvante originou uma redução estatisticamente significativa nas taxas de recorrência da doença local. No entanto, não teve uma redução significativa nas taxas de metástases distantes nem na sobrevivência global (Ref 35 e 40).a radioterapia externa pré-operatória é administrada antes da ressecção cirúrgica. Esta abordagem oferece uma série de benefícios potenciais, incluindo planejamento preciso de radiação e localização de tumor, menores volumes de tratamento, e menores necessidades de dose., O tratamento pré-operatório também oferece as vantagens teóricas do” efeito de aumento do oxigênio”, que argumenta que o tratamento de radiação é mais eficaz na configuração de tecidos bem oxigenados. Finalmente, a radioterapia pode resultar em necrose tumoral substancial, tornando o derrame de tumor menos provável e, em alguns casos, tornando bem sucedido salvamento de membros tecnicamente mais fácil. Estes benefícios vêm a um custo de cicatrização tardia da ferida, atraso cirúrgico após tratamentos de radiação, e menos tecido a partir do qual obter um diagnóstico., Nestes casos, é administrada uma dose de aumento pós-operatório da irradiação para margens positivas.a radioterapia pós-operatória é administrada após ressecção cirúrgica. A radioterapia pós-operatória oferece ao paciente uma excisão cirúrgica imediata, menos complicações de cicatrização de feridas, e um espécime maior para fazer um diagnóstico de tecido. Suas desvantagens, no entanto, são maiores volumes de tratamento, maior necessidade de dose, e o risco de semear a cicatriz cirúrgica e cama com tumor viável.,quando se prevê a ocorrência de uma margem próxima ou microscopicamente positiva no momento da ressecção, a radioterapia intra-operatória pode ser administrada na sala de cirurgia imediatamente após a ressecção cirúrgica. Da mesma forma, a radiação administrada através de cateteres (tubos plásticos), que são implantados na mesa cirúrgica no momento da ressecção e carregado com material radioativo no peri-operatório, é outra opção que pode ser considerada para ajudar com um close ou margem positiva. Este tipo de radiação é referido como braquiterapia., Ambos os métodos oferecem tratamento concentrado focal, danos colaterais limitados ao tecido circundante, doses globais menores, e mínimo a nenhum atraso no tratamento após a ressecção. No entanto, estes métodos de tratamento são utilizados sem conhecer os resultados finais da margem patológica. Eles também podem resultar em problemas de cicatrização de feridas.a quimioterapia

a quimioterapia destina-se a doença sistémica, que é demasiado pequena para detectar ou demasiado difusa, tornando ineficazes as técnicas de tratamento locais. O uso de quimioterapia é usado apenas em doenças de alto grau, em que a doença metastática é provável., Os benefícios da quimioterapia devem ser ponderados em relação aos seus efeitos secundários, alguns dos quais são irreversíveis. Por esta razão, a decisão de tratar com quimioterapia é um pouco adaptada para um paciente individual e sua doença individual.a quimioterapia pode ser administrada em condições pré-operatórias e pós-operatórias. Os benefícios da quimioterapia pré-operatória incluem o tratamento imediato da doença micrometastática e o potencial para o encolhimento do tumor em certos tipos de tumor sensíveis à quimioterapia., Também tem sido mostrado para radiossensibilizar alguns tumores, fazendo um protocolo combinado de radioterapia e quimioterapia sinérgica. Desta forma, pode ajudar na cirurgia de recuperação de membros, tornando a ressecção cirúrgica tecnicamente mais fácil. Finalmente, a resposta tumoral à quimioterapia pode ser quantificada após a ressecção tumoral, que em teoria permite o ajuste dos protocolos de tratamento adjuvante.a quimioterapia não é normalmente administrada em caso de lesões menores, definidas como menos de 5 a 8 cm de dimensão máxima., É muitas vezes evitado em casos que são confinados a locais cutâneos ou subcutâneas locais. Co-morbilidades médicas significativas ou doença cardíaca significativa impedem frequentemente o tratamento com quimioterapia. Por último, a decisão de renunciar à quimioterapia é por vezes tomada no caso de uma doença terminal extensa, a fim de evitar um agravamento da qualidade de vida.de um modo geral, os candidatos a quimioterapia são doentes com idade inferior a 65 anos com boa função cardíaca e comorbidades médicas limitadas., Tumores e tumores grandes, profundos e de alto grau que demonstram metástases ou potencial metastático são indicações típicas para o tratamento de quimioterapia.

prognóstico de NMPNST

recorrência pode ser discutido em termos de doença local e doença distante ou metastática. Historicamente, a taxa de recorrência local para os Nmps variou entre 40% e 65% e a taxa de recorrência distante também variou entre 40% e 68% (Ref. 18, 23, e 39). Foi relatado que a sobrevivência de cinco anos varia entre 16-52%., A sobrevivência mais longa tem sido correlacionada com a excisão cirúrgica completa, tamanho pequeno do tumor (<5 cm), e a presença de um componente de baixo grau (Ref. 18 e 23). Um estudo recente mostrou uma taxa de sobrevivência global de 84% em doentes tratados num centro de sarcoma (Ref. 7). Isto tem sido amplamente atribuído à melhoria da imagem levando ao diagnóstico precoce e tratamento agressivo, empregando formas de tratamento adjuvante e neoadjuvante, tais como quimioterapia e radiação. Neste estudo, os doentes com doença metastática na apresentação registaram um agravamento (33% de sobrevivência), como seria de esperar.,embora se tenha pensado anteriormente que os doentes com NF1 apresentavam um prognóstico pior do que os doentes com tmp esporádicos (Ref. 9 e 31), relatórios recentes não apoiam esta afirmação (Ref. 7 e 23).no contexto dos sarcomas dos tecidos moles em geral, o grau tumoral é reconhecido como tendo o maior impacto prognóstico. Além disso, o grande tamanho do tumor, localização profunda do tumor e margens cirúrgicas positivas também têm sido citados como fatores prognósticos pobres., Existem algumas evidências de que o mau prognóstico também se reflete no aumento do Índice de proliferação de Ki-67, medido pela análise imunohistoquímica. Ki-67 é um antigénio que pode ser utilizado para quantificar a fracção de células em divisão. Vários estudos identificaram o Ki-67 como um factor de prognóstico independente, com um relatório citando uma pontuação superior a 20 Como Sendo um factor de prognóstico adverso estatisticamente significativo (Refs 17 e 25).