introdução
as hérnias hiatais podem ser classificadas em dois grandes grupos: hérnias hiatais tipo I e hérnias hiatais tipo II1.
a hérnia hiatal tipo I é a mais frequente; é uma hérnia de deslizamento, com uma extensão da fáscia endoabdominal através do hiato em que a membrana frenoesofágica está intacta e não existe um verdadeiro saco herniário peritoneal., É acompanhada por refluxo gastroesofágico e tanto sua orientação diagnóstica quanto terapêutica se concentram em tal refluxo.
a hérnia hiatal tipo II é conhecida como paraesofágica e é muito rara (menos de 5%)2. O esôfago neste caso está em posição normal, fixado pela membrana frenoesofágica. Um defeito desta membrana permite a protrusão de um verdadeiro saco herniário peritoneal para o tórax (Fig. 1). Não há refluxo gastroesofágico neste caso., O conteúdo da hérnia é o estômago, que pode sofrer volvulação organoaxial, com mais frequência ao ficar o piloro próximo ao cárdias, e mais raramente mesenterioaxial ou vertical3. Estrangulamento, perfurações, hemorragias e outras possíveis complicações tornam eletivo, desde que a condição do paciente permita, o tratamento cirúrgico1.,
a diferença de pressões entre tórax e abdómen e a frouxidão da membrana frenoesofágica originam que estas hérnias tendam a crescer, podendo então associar-se a um componente de deslizamento, o que resultaria numa hérnia tipo III.
Se o conteúdo de uma hérnia paraesofágica é baço, cólon, pâncreas ou intestino delgado, a hérnia passa a ser complicada ou tipo IV.
classicamente estas hérnias podem ser tratadas por laparotomia ou por toracotomia., Acreditamos que a via laparoscópica oferece uma excelente opção terapêutica, obtendo menor morbidade, menor permanência hospitalar, mais rápida incorporação à dieta e atividades habituais, além de menor incisão, menor dor e perda de sangue e melhor visibilidade das estruturas anatômicas4-9.
trazemos nossa experiência de 10 casos no tratamento de hérnias paraesofágicas por via laparoscópica.
Pacientes e métodos
nós operamos cirurgicamente 10 pacientes que sofriam de uma hérnia paraesofágica., O primeiro caso data de outubro de 1992 e o último de maio de 1997.
dos 10 doentes, 6 foram do sexo masculino e 4 do sexo feminino. A idade média dos doentes foi de 63 anos. Nenhum deles estava assintomático: em todos existia algum grau de disfagia.
Cinco deles sofreram episódios de hemorragias digestivas anteriores e, em um, Essa hemorragia foi a causa de internação urgente no hospital.
em 2 pacientes existia um volvulus parcial do estômago., Quatro tinham uma hérnia hiatal tipo III ou mista e, portanto, um refluxo gastroesofágico comprovado por esofagoscopia. Em nenhum dos nossos pacientes encontramos uma hérnia complicada ou tipo IV.
o diagnóstico foi sempre feito por um trânsito esofagogástrico com mingau de bário (Fig. 2). Praticamos também em todos os casos uma esofagoscopia para avaliar o grau de esofagite e o de refluxo, assim como para descartar outras lesões que, pela deformidade anatômica, pudessem passar despercebidas ao radiólogo1., Além disso, em seis dos pacientes foi realizada manometria esofágica.
técnica operatória
O paciente é colocado na mesa de operação em posição supina, com as pernas afastadas e em anti-Trendelemburg.
o cirurgião é colocado entre as pernas do doente, o primeiro assistente à direita do cirurgião e o segundo assistente à sua esquerda.
para maior comodidade de todos se situam dois monitores de vídeo à cabeceira da mesa de operações.,
é praticado pneumoperitônio com agulha de Verres. Nós utilizamos 5 trocartes operatórios, todos eles do calibre de 10 mm. isto permite introduzir com diferente ângulo o porta-agulhas ou o Endostich.
a colocação dos trocares acima do umbigo, como propõe Bailey10, realiza-se em forma de “w” invertida: um primeiro trocar supraumbilical para a óptica, dois laterais a este na linha média clavicular e em posição mais proximal, e outros dois logo abaixo de ambas as flanges costais e mediais aos anteriores (Fig. 3)., A finalidade destes dois últimos trocartes é evitar que em hérnias muito grandes os instrumentos laparoscópicos fiquem curtos para efetuar a dissecção.
nós usamos sempre um laparoscópio de 30°. A remoção do estômago da cavidade torácica é às vezes difícil, devido à existência de aderências peritoneais, especialmente quando se trata de uma hérnia antiga, como em dois casos da nossa série. A tração deve ser lenta e realizada com pinças atraumáticas (Fig. 4).,
o fundo gástrico tende a voltar para a cavidade torácica até o momento em que o saco herniário é liberado, pelo menos parcialmente; por isso, em todos os casos, dissecamos o saco peritoneal, pois Tracionando do mesmo e uma vez reduzido à cavidade abdominal se facilita muito o fechamento do defeito diafragmático.
não acreditamos que, em todos os casos, seja necessária a ressecção total do saco herniário. O excesso de saco ressecado é extraído por um dos trocartes.,
passamos um dreno de Penrose por trás do esôfago, para usá-lo como tração.
O fecho diafragmático realizamo-lo com pontos de seda ou material não reabsorvível. Não usamos malha em nenhum caso.
em todos os casos, concluímos a operação com alguma técnica anti-refluxo.
naqueles pacientes que tinham refluxo gastroesofágico prévio, sempre realizamos uma funduplicatura segundo técnica de Nissen sem dissecar os vasos curtos, pois nessas grandes hérnias o fundus é suficientemente móvel., Para que esta funduplicatura não ficasse muito estenosada, introduzimos através do esôfago uma sonda de Fouché muito grossa de 35 mm ou 50 F.
nos casos em que não existia anteriormente refluxo realizamos uma funduplicatura anterior de Dor.
em dois dos primeiros casos realizamos também gastropexia porque não estávamos seguros da capacidade técnica das suturas praticadas.
Resultados
o tempo operacional médio foi de 90 min. O segundo caso foi reconvertido por falta de orientação no campo cirúrgico.,
Todos os doentes abandonaram o hospital aos 4 dias da intervenção. No período pós-operatório imediato, observamos disfagia transitória em 2 pacientes nos quais havia sido praticada uma operação de Nissen.
todos os doentes começaram com tolerância oral à dieta às 24 horas.
os controlos radiológicos tardios, aos 6 meses após a intervenção, não revelaram qualquer reprodução hernial (Fig. 5).,
não foram observadas complicações pós-operatórias em nenhum doente.
discussão
na hérnia hiatal tipo II ou paraesofágica em muitas ocasiões os pacientes estão assintomáticos e o diagnóstico é um achado casual, em uma radiografia de tórax, de uma bolha de ar retrocardiaca1. Em outras ocasiões a clínica é vaga, relatando o paciente disfagia ou desconforto na região epigástrica, sendo o refluxo gastroesofágico muito raro.,
No entanto, a gravidade das potenciais complicações desta hérnia, algumas delas com comprometimento vital do paciente, tornam obrigatória e eletiva, sempre que o estado geral do paciente o permita, a intervenção cirúrgica1.
as vias que classicamente se empregaram para a reparação desta classe de hérnias são a torácica e a abdominal. Estas apresentam alta morbimortalidade, entre outras coisas pela grande incisão, possíveis complicações pulmonares e lenta recuperação4-6.,
em nossa opinião, a cirurgia laparoscópica oferece uma extraordinária alternativa terapêutica na resolução desta condição, com algumas vantagens frente à técnica convencional aberta. Estas vantagens são: menor incisão e dor pós-operatória, melhor resultado estético, menor perda hemática, melhor visibilidade das estruturas anatômicas, menor morbidade e permanência hospitalar e mais rápida incorporação à dieta e atividade habituais4-9. Nós usamos sempre uma ótica de 30°, coincidindo com a maioria dos autores4,6-9.,
na bibliografia encontramos muito diferentes formas de localizar os trocares. Edelman11, por exemplo, coloca um trocarte supraumbilical de 10 mm para a óptica, um segundo subxifóide também de 10 mm no meiopigastrio, algo à direita da linha média que usa para um separador de fígado, um terceiro trocarte de 5 mm entre os dois primeiros para cortar e dissecar, um quarto de 12 mm na linha média clavicular lateral ao primeiro para introduzir o endo-hérnia Stapler, e o último trocarte de 10 mm no quadrante superior esquerdo para a pinça Babcock.,
O saco herniário em nosso entender deve ser ressecado (coincidindo com a grande maioria dos autores)4-6,8, 11, embora nem sempre totalmente. Além disso, e pela nossa experiência, acreditamos que deve evitar-se dissecar o omento ou as aderências do estômago com o saco, até que este não tenha sido reintegrado na cavidade abdominal (Fig. 6) para evitar lesões mediastinais desnecessárias.
em nenhum dos nossos pacientes usamos malha., Nesta seção, encontramos opiniões opostas: Edelman11 usa malha Prolene, de dimensões que variam de 6 * 8 a 8 * 15 em toda a sua série. Outros autores, como Willekes4 ou Pitcher5 usá-lo apenas para fechar grandes falhas. Willekes, além disso, defende o uso de GORE-tex (2mm de espessura) em vez de malhas de Marlex por ter uma textura mais suave e menos rígida, e a tendência da última a criar aderências muito densas com estruturas vizinhas.,
acreditamos que o fechamento do defeito com suturas não reabsorvíveis, junto com uma adequada técnica antirrefluxo, é suficiente para assegurar um correto fechamento e prevenir recorrências. Oddsdottir8 corresponde a nós e, além disso, desaconselha o uso de material sintético na junção gastroesofágica.
não encontramos nenhum defeito tão grande que forçasse o uso de malha.
em nossa série realizamos 2 gastropexias, aos nossos dois primeiros casos. A este respeito, encontramos opiniões contrárias na bibliografia., Edelman11 defende o uso de gastropexia em seus pacientes, bem como a realização de uma gastrostomia12,13 que fixaria o estômago à parede abdominal, prevenindo volvulos, recorrências e usando-a em 4 casos para a alimentação no pós-operatório. Este mesmo autor administrou metoclopramida a todos os seus doentes após a intervenção porque, na sua opinião, apresentavam uma dismotilidade gástrica temporária ao repor o estômago à sua posição abdominal. Pitcher5 praticou uma gastrostomia em um paciente que apresentou atonia gástrica no pós-operatório., Willekes4 usou somente a gastropexia nos Toupet, fixando o estômago à bexiga.
outro dos pontos controversos no tratamento da hérnia parahiatal é a realização de técnicas anti-refluxo. Realizamos uma funduplicatura de Nissen sem ligar os vasos curtos nos casos em que tivemos evidência de refluxo gastroesofágico no pré-operatório e um Dor naqueles em que não houve. Alguns autores4 seccionam os vasos curtos rotineiramente., Em nossa opinião, nestas grandes hérnias o fundus é suficientemente móvel e não acreditamos necessária a sua secção.
Ellis14 defende que o procedimento anti-refluxo deve ser feito somente se houver evidência de um esfíncter esofágico inferior defeituoso, pré ou intraoperatório.
em geral, existem duas grandes correntes: o uso rotineiro de técnicas anti-refluxo e o uso seletivo de tais técnicas. Os argumentos a favor da primeira tendência são os seguintes:
1., Mais de 18% dos pacientes tiveram experiência de sintomas de refluxo gastroesofágico no pós-operatório após simples reparo anatômico5.
2. Muitos pacientes foram atendidos por apresentarem complicações urgentes, sem ser possível demonstrar a presença de reflujo5.
3. Uma dissecção extensa da anatomia gatroesofágica pode alterar os mecanismos fisiológicos antirrefluxo e produzir um refluxo que não existia pré-operatório4-6.
4., A ausência de sintomas de refluxo nem sempre se correlaciona bem com o estado fisiológico do mecanismo do esfíncter esofágico inferior15.
5. Em testes de pH durante 24 h, foi demonstrado um refluxo anormal num número elevado de pacientes6.
6. A fundoplicatura de Nissen ancora a junção gastroesofágica em uma posição subdiafragmática, diminuindo a recorrência herniária6.
a utilização selectiva de técnicas anti-refluxo baseia-se nas seguintes observações5:
1., Os sintomas do refluxo gastroesofágico e suas complicações são incomuns nas hérnias hiatais do tipo II.
2. A maioria dos pacientes com hérnias paraesofágicas tem o esfíncter esofágico inferior em sua posição correta.
3. 80% dos pacientes com reparo anatômico simples da hérnia não apresentam refluxo pós-operatório e não seria necessário um procedimento antirrefluxo rotineiro.,
Em suma, e como conclusão, acreditamos que o tratamento cirúrgico nas hérnias hiatais tipo II ou paraesofágicas é obrigatório, e a aproximação laparoscópica a esta doença supõe uma extraordinária opção operatória com consideráveis vantagens frente às vias de abordagem abertas.
também acreditamos que uma correta dissecção da União gastroesofágica e ressecção do saco herniário, junto a uma técnica antirrefluxo (Nissen ou Dor), sem interposição de malha, é a melhor alternativa, frente a diversas opiniões.