o uso rotineiro do contraste (tanto oral como IV, e certamente rectal) é desnecessário para a maioria dos TAC abdominais realizados na ED. Pelo menos é o que a literatura diz vezes sem conta.,
Um crescente corpo de pesquisa voa em face do comum radiologia prática
A rotina de uso de contraste (oral e IV, e, certamente, retal) é desnecessário para a maioria dos abdominal, tomografia computadorizada realizada no ED. Pelo menos é o que a literatura diz vezes sem conta.infelizmente, muitos radiologistas discordam. Sua objeção é baseada em uma análise sólida da literatura? Dificilmente. Na maioria dos casos, trata-se de uma questão de preferência pessoal., Eles têm usado contrastes desde a sua residência, ou pelo menos desde que a CTs entrou em cena, e apenas se sentem mais confortáveis com isso. Fizeram um esforço honesto para comparar resultados com e sem contraste ? Provavelmente não. Eles se importam que o contraste oral adicione cerca de duas horas a uma estadia ED e, mesmo quando dado, frequentemente não chega ao ceco? Provavelmente não.
mas quando o uso do contraste está sujeito ao intenso holofote de pesquisa científica, a resposta parece ser bastante clara. É o paciente atípico com dor abdominal não-traumática que precisa de contraste.,
Antes de assumir o “contraste, sem contraste” braço de lutar, temos de dar um grande passo para trás e se perguntar, “Por que estamos fazendo tantas abdominal CTs em primeiro lugar?”Eu não vou gastar esta coluna fazendo o caso para que o exame clínico pode tornar muitos CTs desnecessários. Pode ser uma coluna inteira., O que eu quero falar é sobre o uso da ultra-sonografia como um primeiro teste para visualizar o conteúdo abdominal e, em seguida, e só então, considerando a TC se os resultados são equívocos e imagem ainda é considerada necessária. Isso seria um afastamento dramático da nossa atual cultura de testes, onde o CTs são os novos CBCs (não chame o cirurgião sem um!).até mesmo o Colégio Americano de Radiologia assumiu a posição radical de que, pelo menos em crianças com suspeita de apendicite, um ultra-som deve ser considerado como uma opção., Por que não em todas as idades e por que não usar uma linguagem mais forte do que “deve ser considerado”? Precisamos estar satisfeitos com passos de bebê, uma vez que provavelmente seria o radiologista incomum nos EUA que promoveria ativamente seguir este conselho. Mas eis exactamente o que diz O ACR. (Como um aparte, esta é uma das cinco recomendações da ACR “escolhendo sabiamente”.)
não faça tomografia computadorizada (CT) para a avaliação da suspeita de apendicite em crianças até que a ecografia tenha sido considerada como uma opção.,embora a TC seja precisa na avaliação de apendicite suspeita na população pediátrica, o ultra-som é quase tão bom em mãos experientes. Uma vez que o ultra-som irá reduzir a exposição à radiação, o ultra-som é a consideração inicial preferida para o exame de imagem em crianças. Se os resultados do exame de ultra-som são equívocos, ele pode ser seguido por TC. Esta abordagem é rentável, reduz potenciais riscos de radiação e tem excelente precisão, com sensibilidade relatada e especificidade de 94 por cento.,
parece que os radiologistas americanos não têm quase a experiência (leia: habilidade + confiança) de seus irmãos europeus em abraçar esta abordagem “ultrassom primeiro”, mas um curso de duas semanas em Cancun provavelmente iria um longo caminho para a resolução do problema. EPs pode ajudá – los a obter esta experiência, ordenando o teste correto nestes casos-um ultra-som e não uma TC. O EPs tem de parar de ajudar e apoiar este processo. E precisamos citar o apoio do ACR para não parecermos um bando de radicais sem nada.,
Mas vamos ficar com o problema na mão – de contraste abdominal CTs. Então, que tal alguns artigos indicando que o contraste oral é uma perda de tempo no ajuste da apendicite suspeita – o ambiente mais comum em que o contraste oral é usado.
em vez de passar por estudo após estudo sobre este tema, aqui estão duas análises, uma publicada em 2010 envolvendo sete ensaios de alta qualidade e outra em 2005 envolvendo 23 ensaios., E sim, se você está se perguntando, a resposta para este dilema era claramente conhecida já em 2005! And catch the conclusion sentence in the 2005 paper: the diagnostic accuracy of CT without contrast “was at least as comparable” as with contrast in assessing appendicitis. Na verdade, os dados mostram que foi um pouco melhor.
precisão de diagnóstico da tomografia computadorizada não contrastada para apendicite em adultos: A SYSTEMATIC REVIEW
Hlibczuk, V.,, et al, Ann Emerg Med 55(1):51, janeiro de 2010
plano de FUNDO: Não-contraste abdominal, tomografia computadorizada (TC) é frequentemente utilizado na avaliação de suspeita de apendicite, mas a sua precisão de diagnóstico tem sido questionada.
MÉTODOS: Os autores, coordenado na Universidade de Columbia, em Nova York, realizou uma revisão sistemática da literatura, examinando todas as bases de dados eletrônicas e as bibliografias pertinentes e estudos anteriores revisões sistemáticas, para avaliar a exatidão da não-contraste CT helicoidal em adultos departamento de emergência (ED) pacientes com suspeita de apendicite aguda., Houve critérios específicos de inclusão e exclusão, e dois autores pesquisaram e escolheram artigos, extraíram dados e avaliaram a qualidade do estudo. Os pacientes devem ter sido digitalizados num scanner helicoidal multi-corte. O padrão de referência de diagnóstico foi o diagnóstico final na cirurgia ou tentativa de acompanhamento clínico em um mínimo de duas semanas.conclusões: a tomografia computadorizada sem contraste é razoavelmente sensível e altamente específica para o diagnóstico de apendicite aguda em pacientes adultos com ED, e sua precisão parece semelhante à de tomografia computadorizada com contraste., 64 referências ([email protected] – não reimpressões)
Copyright 2010 pelo Médico de Emergência Resumos – Todos os Direitos Reservados 7/10 – #18
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE SE CONTRASTE ORAL É NECESSÁRIA PARA A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICO DE APENDICITE EM ADULTOS
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, de setembro de 2005
plano de FUNDO: Embora a tomografia computadorizada facilita a identificação de apendicite, reduzindo o risco de negativa de laparotomia, baixas taxas de CT de imagem têm sido relatados., A administração de contraste oral, que pode ser problemática e prolonga o processo de diagnóstico, pode ser, pelo menos parcialmente, responsável pela relutância em solicitar a digitalização da TC para estes pacientes.métodos: os autores, da Universidade de Washington em Seattle, revisaram os resultados de 23 estudos (19 prospectivos, 4 retrospectivos) envolvendo 3.474 pacientes com mais de 16 anos de idade com tomografia computadorizada abdominal por suspeita de apendicite.,resultados de
: a sensibilidade global, especificidade e precisão diagnóstica foram 97%, 97% e 97%, respectivamente, para cinco estudos nos quais a digitalização foi realizada com contraste rectal, e 83%, 95% e 92%, respectivamente, para dois estudos nos quais foi realizada com contraste oral. A sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica foram de 95%, 96% e 96%, respectivamente, em dois estudos de digitalização com tanto retal e oral contraste, e 93%, 93% e 92%, respectivamente, em sete estudos de digitalização com oral plus IV contraste., Em oito estudos em que não foi utilizado contraste, sensibilidade global e especificidade foram 93% e 98%, respectivamente, e precisão de diagnóstico foi 96%. Quando todos os estudos em que foi utilizado contraste oral (em monoterapia ou com contraste rectal ou IV) são comparados com estudos em que não foi utilizado contraste oral, as sensibilidades correspondentes foram 92% vs. 95%, as especificidades foram 94% vs. 97% e a precisão de diagnóstico foi 92% vs. 96%.,conclusões: o desempenho de diagnóstico da tomografia computadorizada não melhorada parece ser, pelo menos, comparável aos protocolos de varrimento que requerem contraste oral em doentes com suspeita de apendicite. 31 referências ([email protected])
Copyright 2006 by Emergency Medical Abstracts – All Rights Reserved 1/06 – #19
So what is the real problem? Parece que são os radiologistas. Aqui estão dois trabalhos que indicam a variabilidade substancial nas interpretações dos mesmos estudos por radiologistas diferentes.,
PROSPECTIVO COMPARAÇÃO DE CT HELICOIDAL DE ABDOME E PELVE SEM E COM CONTRASTE ORAL NA AVALIAÇÃO de DOR ABDOMINAL AGUDA EM ADULTOS de EMERGÊNCIA
DEPARTAMENTO de PACIENTES
Lee, S. Y., et al, Emerg Radiol 12(4):150, Maio de 2006.
plano de FUNDO: A necessidade de realce de contraste oral com o novo CT abdominal tecnologias é incerto.métodos
: neste estudo, a partir do Baystate Medical Center em Springfield, MA, 100 adultos com dor abdominal aguda não-traumática foram submetidos a tomografia CT helicoidal abdominopelvica sem e, em seguida, com a administração de contraste oral., Os exames foram interpretados de forma independente por diferentes radiologistas, e uma diferença significativa na interpretação foi definida como uma que resultou em uma mudança na gestão do paciente.resultados de
: As indicações mais comuns para a varredura foram apendicite clinicamente suspeita ou diverticulite. Houve um desacordo significativo na interpretação dos exames de tomografia computadorizada com contraste e sem aprimoramento para 21 pacientes, representando um nível de acordo de 79%. Onze destes 21 doentes apresentaram uma TC não melhorada negativa e uma anomalia no exame com contraste., O oposto foi verdadeiro para seis pacientes, e nos restantes quatro pacientes ambos os exames foram considerados anormais, mas houve diferenças significativas nas anormalidades relatadas. Na revisão não-encadeada do CTs discordante por dois radiologistas, dois pares foram considerados discordantes com base no protocolo de contraste oral, e as discrepâncias restantes foram sentidas como sendo principalmente relacionadas com a variabilidade interobservadora.,conclusões: embora tenha havido desacordo na interpretação de TAC potenciados com contraste oral e não melhorados em 21% destes doentes com dor abdominal aguda não – traumática, isto foi quase sempre devido à variabilidade interobservadora, em vez de maior precisão secundária ao aumento do contraste. 31 referências ([email protected])
Copyright 2006 by Emergency Medical Abstracts – All Rights Reserved 8/06 – #1
O seguinte estudo demonstra que não importa que contraste, ou combinação de ambos, é usado, mas que a maior variável é o radiologista.,
MDCT para a suspeita de apendicite aguda em adultos: impacto dos meios de contraste ORAL e IV na dose padrão e técnicas simuladas de baixa DOSE Keyzer, C., et al, Am J Roent 193:1272, novembro de 2009
BACKGROUND: CT protocolos para a avaliação de pacientes com suspeita de apendicite variam de uma instituição para outra, mas muitas vezes envolvem o uso de contraste IV e oral.métodos
: neste estudo belga, a análise CT (4-MDCT) com contraste oral, IV ou ambos contraste oral e IV foi realizada em 131 adultos com idades entre 18-87 (média, 37) sendo avaliada para suspeita de apendicite aguda., Os exames foram interpretados de forma independente por dois radiologistas usando ajustes de dose padrão e simulados de dose baixa.resultados: com base na patologia cirúrgica ou no acompanhamento clínico e outros procedimentos diagnósticos, foi feito um diagnóstico final de apendicite em 25% dos pacientes. No grupo que não recebeu contraste oral, a sensibilidade alcançada pelos dois leitores na interpretação de varreduras com ou sem contraste IV usando protocolos de dose padrão ou de dose baixa simulada variou entre 70% e 85%; a especificidade variou entre 91-100% e a precisão de diagnóstico variou entre 88-94%., No grupo que recebeu contraste oral, a sensibilidade variou entre 85-100%, a especificidade variou entre 88-100% e a precisão variou entre 91-100%. A precisão da interpretação CT era dependente do leitor, mas não dependia do tipo de contraste ou do protocolo de dose CT. Em geral, ambos os leitores forneceram um diagnóstico correto de apendicite aguda ou uma doença alternativa para 61% dos pacientes, independentemente da dose de radiação ou o uso de IV, oral, ou IV mais contraste oral.,conclusões: nestes adultos a serem avaliados quanto à suspeita de apendicite aguda, a precisão da interpretação da TC dependia mais do leitor do que do protocolo de contraste ou protocolo de dosagem da TC utilizado. Os autores reconhecem a necessidade de validar seus achados. 35 referências ([email protected].,ser – não reimpressões)
Copyright 2010 pelo Médico de Emergência Resumos – Todos os Direitos Reservados 3/10 – #17
E como se CTs foram feitas sem contraste e nos casos em que os resultados foram ambíguos os estudos foram repetidos com contraste (se o uso de contraste torna a interpretação mais fácil, em seguida, este estudo deve ajudar a provar isso). Não parecia ser o caso – não houve alteração na precisão geral.
apendicite aguda: valor de diagnóstico da TC não aumentada com uso selectivo de contraste em cenários clínicos de rotina,, et al, EUR Radiol 17 (8): 2055, August 2007
BACKGROUND: there is disagreant regarding the need for contrast enhancement in patients underwying CT scanning for possible appendicitis.
MÉTODOS: Este estudo, de Nápoles, Itália, e da universidade da califórnia em San Diego, analisou CT leituras e clínicos gráficos em 536 pacientes com suspeita de apendicite, que recebeu de tomografia computadorizada, de acordo com um protocolo chamado para a primeira unenhanced digitalização seguido por repetir a digitalização contraste com a critério do radiologista se que a análise inicial foi considerado inconclusivo., A exactidão da interpretação da TC baseou-se em resultados de laparotomia ou no seguimento clínico em doentes com uma análise alegadamente negativa.resultados de
: a TC inicial não melhorada foi considerada conclusiva em 75% dos doentes. A análise repetida com contraste foi realizada em todos os restantes 132 doentes, excepto EM SEIS, com escolhas de contraste incluindo a administração IV em 118 casos, e a administração oral e rectal em 33 e 12 casos, respectivamente (37 doentes receberam contraste em mais de uma via)., A sensibilidade e especificidade dos exames iniciais foram de 90% e 96%, respectivamente, e para todo o grupo (incluindo todos aqueles que tiveram um segundo Aumento de contraste, TC) foi de 91% e 95%, respectivamente.conclusões: a tomografia computadorizada sem contraste foi razoavelmente precisa nos três quartos dos casos em que foi considerada “conclusiva”.”Selective repeat varredura com aumento de contraste mantido essencialmente a mesma precisão geral, incluindo até mesmo aqueles pacientes cuja verificação inicial foi inconclusiva, mas poderia levar a custos e exposição a radiação provocada por um segundo scan., 32 referências ([email protected])
Copyright 2008 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 1/08- # 22
finalmente, we know what a pain in the butt the use of oral contrast can be in the ED setting. Embora este não seja o único documento sobre o assunto, ele demonstra bem uma variedade de problemas.
the LACK of EFFICACY FOR ORAL CONTRAST IN the DIAGNOSIS OF
APPENDICITIS BY COMPUTED
TOMOGRAPHY
Laituri, C. A.,, et al, J Surg Res 170 (1): 100, September 2011
BACKGROUND: Some protocols for CT scanning for possible appendicitis call for administration of oral contrast. Esta prática pode ser difícil para os pacientes e prolonga o tempo para o desempenho da varredura. A necessidade de contraste oral tem sido questionada, particularmente com o uso de varredura helicoidal e multidetorial.,métodos
: Este estudo, do Children’s Mercy Hospital em Kansas City, MO, analisou retrospectivamente os achados em 1.561 doentes (média de idade, 10 anos) submetidos a tomografia computadorizada com IV e contraste oral para possíveis apendicite.resultados de
: apendicite foi diagnosticada em 41, 8% dos doentes. Foi administrada uma média de duas doses de contraste oral, para um volume total médio de 616, 9 ml. O contraste foi observado no íleo terminal em apenas 72, 4% dos pacientes (67, 0% dos pacientes com apendicite e 76, 2% dos pacientes sem apendicite)., Cerca de 19% dos pacientes com apendicite e 13% daqueles sem apendicite vomitou o material de contraste, e nasogástrica tubos foram colocados em 5,8% e 5,1% dos pacientes com e sem apendicite, respectivamente. Não houve diferença entre os grupos com e sem contraste no íleo terminal com relação à porcentagem de pacientes com operatório ou patológico de confirmação de apendicite, no CT de concordância com operatório, resultados, ou em que a percentagem de pacientes com equívocos CT leituras (7,5% no grupo com contraste no íleo terminal vs. 5.,3% no grupo de comparação).conclusões: o contraste Oral administrado para a tomografia computadorizada para possíveis apendicites está associado a desvantagens substanciais. Nesta série, muitas vezes não conseguiu alcançar o íleo terminal e não parece afetar a precisão de diagnóstico. 23 referências [email protected] para reimpressões)
Copyright 2012 por Médico de Emergência Resumos – Todos os Direitos Reservados 3/12 – #12
E para aqueles que são fãs do IV contraste na apendicite, não tão rápido – espero que o estudo seguinte fará vibrar a sua confiança., Avaliou o valor do contraste IV na identificação de um apêndice normal em doentes com cancro assintomático comparando o uso de IV ou sem contraste. O uso de contraste IV não melhorou significativamente a visualização de um apêndice normal. Mais uma vez, as diferenças intra – e inter-leitor foram substanciais.
apêndice NORMAL em adultos:
reprodutibilidade da detecção com MDCT sem aumento e contraste
Keyzer, C., et al, Am J Roent 191: 507, August 2008
BACKGROUND: Visualization of a normal appendix on CT scanning is beliably exclude appendicitis.,métodos
: Este estudo prospectivo Belga examinou o efeito do aumento do contraste IV e outras variáveis na visualização de um apêndice normal em 102 doentes adultos com cancro com idades entre 36-94 (média 63, 74% do sexo masculino) sem tumores digestivos intraabdominais ou apendicite suspeita que foram encaminhados para avaliação CT do abdómen. Cada paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada de 64-multidetetores com e sem contraste IV. Os estudos de TC foram lidos de forma independente por dois radiologistas experientes e um residente de Radiologia no primeiro ano., Interpretação de estudos de TC sem aumento e com contraste foi separada por um período de duas semanas, e repetida após um mês. O padrão-ouro foi a interpretação por dois especialistas independentes.resultados: os peritos identificaram um apêndice normal em 96% dos doentes. Para os três leitores, as taxas de identificação de um apêndice normal com certeza variaram entre 70 – 91% com estudos de TC não melhorados, e entre 77-92% com estudos de TC com contraste. As diferenças entre os estudos de tomografia computadorizada sem aumento do contraste e os estudos de tomografia computadorizada sem aumento do contraste não foram estatisticamente significativas., Houve um perfeito acordo intra e interreader para 71% dos pacientes, e o Acordo na categorização da confiança na identificação do apêndice variou entre justo e bom. O nível de concordância foi influenciado pelo Índice de massa corporal dos doentes e pelo volume intraabdominal de gordura.conclusões: o nível de acordo entre radiologistas na visualização de um apêndice normal na digitalização CT foi justo para o bem. O aumento do contraste IV não melhorou significativamente a visualização de um apêndice normal ou a confiança na interpretação CT., 29 referências
Copyright 2008 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 12/08- # 21
Este conjunto de resumos não é de forma alguma a totalidade das evidências indicando que não há nenhuma vantagem para o uso rotineiro do contraste no paciente com suspeita de apendicite. A literatura sobre este tema é extensa e está em grande parte além do escopo desta coluna. Esperançosamente os poucos trabalhos que são apresentados deixam claro que de nenhuma maneira é o uso do contraste, especialmente o contraste oral, evidência baseada em apendicite suspeita., O mesmo é verdade para o cálculo renal ou ureteral, então procurando por este diagnóstico não vai servir para justificar o uso de contraste oral ou IV também.
Como um reflexo de como limpar a totalidade das provas é, abaixo, a política oficial do Departamento de Radiologia do Condado de Los Angeles / Keck School of Medicine (USC), em 26 de fevereiro de 2010:
“Todos os pacientes do DEM no LACUSC que têm uma tomografia computadorizada de Abdome e pelve solicitadas serão verificados sem contraste oral., A única excepção são os doentes em que uma fístula/ fuga do intestino é a principal preocupação ou deve ser excluída. Por favor contate o radiologia atendimento/ residente de plantão, se houver quaisquer perguntas”
Como pode ser visto, a política não é apenas para os idosos radiologistas especializados em leitura abdominal CTs, mas aplica-se a todos os radiologistas, mesmo os humildes residentes de radiologia. Esperemos que esta coluna sirva para promover o diálogo entre o EPs e os seus colegas de Radiologia, e comece a mudar o comportamento para práticas mais baseadas em provas.