us Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.existem evidências crescentes de que numerosas alergias induzidas por fármacos não são mediadas pelo papel patogênico da imunoglobulina específica a alergénios e (IgE). O caso destas reacções não mediadas pela IgE, ou pseudoalérgicas, é proposto com base no mecanismo de activação da mastócitos e basófilos. Os sintomas pseudoalérgicos podem assemelhar-se aos de uma verdadeira alergia, mas são causados pela libertação de histamina a partir de mastócitos cutâneas., Os opiáceos orais e injectáveis estão entre os fármacos que causam estes sintomas, mas os sintomas podem não ser devidos a uma verdadeira alergia. Portanto, em pacientes que mostram essas reações, é importante escolher um medicamento alternativo seguro. Lembre-se que a maioria dos doentes que dizem ser alérgicos a um opióide experimentaram apenas um efeito secundário que foi mal classificado como alergia. Dados publicados sugerem que nove em cada 10 doentes rotulados com alergia a opióides não têm uma alergia verdadeira.,Por outro lado, os doentes que são considerados alérgicos a um opióide apresentam um sério desafio para os clínicos porque a dor nem sempre é controlada com alternativas não opióides como os AINEs. Este artigo discute brevemente a verdadeira alergia aos opiáceos versus pseudoalergia, os efeitos secundários dos opiáceos e as opções alternativas para controlar a dor.todos os opióides, particularmente os compostos naturais e semissintéticos, causam reacções alérgicas. A codeína, a morfina e a meperidina são os principais opióides que causam a maioria das reacções do tipo alérgico., Embora alguns dos sintomas se assemelhem aos de uma verdadeira alergia, eles são na realidade sintomas de pseudoalergias causadas pela libertação endógena de histamina a partir das células mastigadoras, que também é considerado um efeito farmacológico. Estes sintomas incluem rubor, comichão, espirros, urticária, sudação, exacerbação da asma e pressão arterial baixa, e a sua ocorrência depende da concentração de opióides nos mastócitos. Uma verdadeira alergia aos opióides é rara e parece ser mediada pela IgE ou pelas células T., Os sintomas de uma verdadeira alergia opióide incluem urticária, erupção cutânea maculopapular, eritema multiforme, erupção cutânea pustular, hipotensão grave, broncospasmo e angioedema.1, 2
Classificação dos opióides existem três classes químicas diferentes de opióides. Eles são os seguintes:• Fenantrenos-codeína, hidromorfona, levorfanol, morfina, oxicodona, hidrocodona e pentazocina.
• Fenilpiperidina–meperidina e fentanil.
• Fenilheptano–metadona e propoxifeno.muitas vezes, um paciente que é alérgico a um opióide de uma classe (ex., a morfina, um fenantreno) pode ser tratada com um agente de outra classe (por exemplo, metadona, um fenilheptano) sem sensibilidade cruzada. Embora o risco de sensibilidade cruzada seja extremamente baixo, os doentes que apresentam uma verdadeira reacção alérgica a um dos analgésicos opióides devem ser cuidadosamente monitorizados se um agente de outra classe for substituído. Por exemplo, os anticorpos IgE isolados de um doente alérgico à morfina foram capazes de se ligar ao fentanilo. Os anticorpos da morfina também mostraram alguma reactividade com metadona e meperidina.,2 diagnóstico de alergia opióide é importante distinguir entre doentes não alérgicos e não alérgicos. Se a natureza e a causa da reacção não forem claras, a administração de opióides não deve ser suspensa. No caso de se verificar que a reacção está relacionada com opióides, a informação proveniente da história clínica do doente pode ser utilizada para escolher um opióide mais seguro. Como exemplo, se o paciente foi capaz de tolerar outros opióides, pode dar uma pista para uma nova escolha narcótica. Outros pontos úteis podem ser os sintomas, alimentos e outros medicamentos que o paciente tomou antes da reação., A revisão dos registros médicos e do perfil de medicação de um paciente pode ser útil no diagnóstico. Normalmente, níveis elevados de IgE total durante a reacção alérgica aguda sugerem uma verdadeira alergia, mas a IgE também pode ser elevada por razões não relacionadas com a alergia a medicamentos.Foram desenvolvidos 1,3 testes de IgE para opiáceos específicos, mas não estão prontamente disponíveis. Foi sugerido o teste cutâneo antes de ser utilizado um opióide estruturalmente não relacionado num doente com uma reacção opióide grave.No entanto, foram documentados resultados falsos-positivos devido à libertação farmacológica de histamina com codeína, morfina e meperidina., Se os métodos acima descritos para determinar se uma reacção é uma reacção alérgica verdadeira não produzirem resultados satisfatórios, o doente deve ser encaminhado para um alergista ou imunologista para posterior análise.os doentes devem ser sempre informados e educados sobre os possíveis efeitos secundários dos opióides e monitorizados regularmente para efeitos secundários adversos. Alguns dos efeitos secundários mais comuns dos opióides são prisão de ventre, boca seca, náuseas, vómitos e confusão mental., As reacções de libertação de histamina são consideradas tanto um sintoma de pseudoalergia como um efeito adverso.a maioria dos doentes a tomar opióides numa base crónica irá desenvolver obstipação, um efeito secundário de todos os opióides-isto é, mediados pelos receptores opióides com mecanismos centrais e Periféricos (diminuição da motilidade gastrointestinal). O melhor curso de acção é prescrever um amaciador das fezes (psílio ou docusato) e instruir o doente no uso de um estimulante ou Clister, conforme necessário, na altura da prescrição inicial de opióides., Alguns doentes podem necessitar de laxantes ou de uma terapêutica intestinal diária e regular.Outro efeito secundário muito frequente é a boca seca. Goles regulares de água, saliva artificial, ou sorbitol doces endurecidos (que também contrasta a obstipação) pode ajudar a aliviar a boca seca.é relatado que, na prática clínica, cerca de 30% a 60% dos doentes que recebem terapêutica opióide irão desenvolver náuseas e/ou vómitos no início, mas irão desenvolver tolerância dentro de cinco a 10 dias., É importante notar que a dor, juntamente com a ansiedade associada a ela, pode causar náuseas independentemente da terapia opióide. Acredita-se geralmente que algum do efeito pode vir da estimulação dos receptores opióides na zona de activação do quimioreceptor na medula. Se o efeito estiver relacionado com os receptores, espera-se que doses equianalgésicas de diferentes opióides produzam a mesma quantidade de náuseas. Os doentes que iniciem terapêutica opióide a longo prazo, e especialmente os que tenham antecedentes de náuseas e/ou vómitos com opióides, devem ter acesso a antieméticos profilácticos., Os antieméticos mais preferidos são a metoclopramida 10 mg ou a pro clorperazina 10 mg de quatro em quatro a seis horas, conforme necessário. Se as náuseas não forem adequadamente controladas com antieméticos predosos e o doente não desenvolver tolerância, pode ser necessária uma via de administração alternativa ou analgésico.Existem vários sintomas e Condições, tais como confusão, agitação, defeitos visuais, sonhos vívidos ou pesadelos, e alucinações visuais e auditivas, que podem ser devido a toxicidade opióide., Estes sintomas diferem de doente para doente e dependem da dose de opióides, resposta à dor, taxa de titulação da dose, medicação concomitante e função renal e hepática. A toxicidade dos opióides pode ser controlada através da hidratação adequada, da agitação de tratamento agudo, da redução da dose do opióide ou da mudança para outro.Outra questão importante é a tolerância farmacológica, definida como um declínio no alívio da dor com o aumento da dose de opióides., Em alguns casos, não é claro se a falta de resposta ao analgésico é devido à tolerância, progressão da doença, descumprimento ou dosagem inadequada. Em qualquer caso, a mudança para outro opiáceo pode proporcionar uma analgesia melhorada, embora não haja evidência de que um opiáceo seja mais eficaz do que outro.Escolha de um analgésico em doentes com história de reacções opióides de tipo alérgico tais como rubor, comichão, sudação, urticária e/ou hipotensão ligeira, a dose de opióide deve ser reduzida e um anti-histamínico deve ser administrado simultaneamente., As reacções pseudoalérgicas parecem ser uma função da dose e potência opióides; por conseguinte, um opióide de potência superior pode ser útil, mas necessita de ser administrado a uma dose e taxa mais baixas. No caso de ser necessário um opióide, pode ser seleccionado um opióide numa classe estrutural diferente; Contudo, o doente precisa de ser cuidadosamente monitorizado.3
se um doente estiver rotulado como tendo alergia à codeína ou morfina, os médicos podem querer utilizar um opióide sintético como a meperidina ou o fentanilo., Estes medicamentos têm desvantagens; a meperidina é de curta acção e está associada a efeitos adversos do sistema nervoso central (SNC), tais como convulsões, mesmo em doentes com boa função renal. O fentanilo é uma alternativa potente à morfina, mas não está disponível sob a forma de comprimido ou cápsula, e alguns doentes apresentam uma reacção sob o sistema de fentanilo. Tanto a metadona como o levorfanol devem ser administrados com precaução. As suas longas semi-vidas podem causar acumulação do fármaco e depressão do SNC e respiratória com doses repetidas., O Tramadol não é uma opção para doentes alérgicos a qualquer opióide; está contra-indicado, de acordo com a informação de prescrição. O propoxifeno e a codeína não são recomendados, devido à fraca eficácia. A pentazocina deve ser evitada devido a efeitos secundários psiquiátricos (por exemplo, disforia).1,3
na maioria das vezes, um substituto para a morfina ou outro opióide é desnecessário porque o paciente experimentou um efeito secundário em vez de uma reacção alérgica., Para doentes com história de reacção alérgica de tipo, as opções incluem um não opióide ou um opióide cuidadosamente escolhido, mas devem ser considerados riscos e benefícios. A dor ligeira a moderada pode ser melhor aliviada pelo acetaminofeno ou por um AINE. Muitos AINEs, opióides e analgésicos adjuvantes requerem ajuste posológico nos idosos, nos quais a função renal ou hepática pode estar comprometida.Considerações relativas à dosagem de opiáceos 1. À medida que as doses são aumentadas, o centro respiratório pode tornar-se menos sensível ao dióxido de carbono, resultando em depressão respiratória., A diminuição da frequência respiratória é muitas vezes precedida de severações. O risco de epressão respiratória é aumentado por doses excessivas (isto é, doses superiores às necessárias para aliviar a dor) ou por doses administradas quando não há dor.Os opióides devem ser titulados contra a dor para manter a depressão respiratória no mínimo. Antagonistas narcóticos puros (por exemplo, naloxona, naltrexona) depressão respiratória reversa. A sedação súbita e grave precede frequentemente a depressão respiratória e é um sinal de aviso para diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre doses.6,7
2.,A sedação é muito comum durante os primeiros dias de administração de opióides e após aumentos subsequentes da dose, mas resolve-se frequentemente rapidamente. A sedação é sinergizada pelo uso concomitante de outros medicamentos com efeitos depressivos do SNC (por exemplo, antidepressivos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares esqueléticos).
3. A interrupção abrupta ou a diminuição significativa da administração de opiáceos em todos os consumidores crónicos de opiáceos precipitarão algum grau de privação. Os sintomas comuns incluem agitação, lacrimação, rinorreia, bocejo, transpiração, arrepios, mialgia e midríase., Outros sintomas que podem desenvolver-se incluem irritabilidade, ansiedade, dores nas costas, dores nas articulações,fraqueza, cãibras abdominais, insónia, náusea, anorexia, vómitos, diarreia ou aumento da frequência respiratória ou cardíaca.Hidratação adequada e suporte nutricional ajudam a tornar o paciente confortável e diminuir a morbilidade causada pelo vômito e desidratação.6 O papel do farmacêutico os farmacêuticos têm a oportunidade de intervir e identificar pacientes com estes problemas pseudoalérgicos ou verdadeiros alérgicos., Eles podem ter um papel importante na garantia do acesso dos pacientes a medicamentos para a dor, bem como na monitorização de alergias, efeitos colaterais e interações. Ao dispensar medicação, o farmacêutico também pode coletar e avaliar informações sobre farmacoterapia e consultar os pacientes sobre seus medicamentos para dor e o resultado. É também importante que os farmacêuticos saibam o suficiente sobre o tratamento da dor, alergias, pseudoalergias e efeitos secundários para distinguir os pacientes alérgicos de não-alérgicos., O conhecimento e a participação do farmacêutico nas Equipas de gestão da dor é não só uma necessidade de melhorar a qualidade de vida dos doentes, mas também um recurso de informação sobre medicamentos para os outros membros da equipa médica.
1. Boletim de drogas e Terapia da Universidade da Flórida. 2004;18:1-4.
2. Muitas pessoas pensam que são alérgicas a opióides. Carta do farmacêutico / carta do prescritor. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Analgésicos orais para dor aguda não específica. Sou Médico Da Família. 2005;71:913-918.
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5. Tripp DM, Brown GR. Farmacêutico avaliação das alergias a medicamentos. Sou J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. utilização de opióides de longa duração para o tratamento da dor crónica. Us Pharm. 2005; 30 (3 suppl): 1-14.
7. Crabe ES. Alergia aos narcóticos. P & T. 1996; 21: 250-252.para comentar este artigo, contate [email protected].