utilidade clínica do reverso T3
a crença precoce de que a medição do rT3 poderia ser um marcador laboratorial útil da síndrome de mal-estar da eutiroide levou muitos médicos a solicitar este ensaio para os doentes em condições críticas de cuidados. Mas logo se tornou claro que em tais situações, os níveis de rT3 devem ser levados em contexto com outros testes da função tiroideia, nomeadamente TSH, T4 livre, e T3 total., Infelizmente, a utilização do teste rT3 não clarificou a interpretação dos testes da função tiroideia e da situação tiroideia (11).
claro, a esmagadora maioria dos doentes com história de disfunção da tiróide não são tratados no contexto de cuidados críticos, mas no escritório. No entanto, mesmo em regime ambulatório, algumas situações clínicas podem apresentar-se como formas ligeiras da síndrome de mal-estar da eutiroideia. Durante o jejum ou privação calórica relativa, por exemplo, O T3 sérico é diminuído como uma resposta homeostática para conservar energia e proteínas., Um aumento simultâneo na rT3 ocorre nas primeiras 2 semanas após a restrição calórica, seguido de normalização. Os níveis de T4 livres podem ser transitoriamente aumentados ou normais, enquanto os níveis de TSH podem ser normais ou reduzidos (12, 13). O reconhecimento destas anomalias laboratoriais é importante devido ao uso cada vez mais popular de dietas de Dah que podem incluir períodos de jejum e privação de nutrientes específicos. A interpretação dos resultados das medições de rT3 nestes doentes deve ser abordada com precaução.,antes de considerar a possível utilização de rT3 para monitorizar os doentes em terapêutica combinada T4/T3 vs. apenas tratamento T4, devemos rever brevemente a justificação aparente para esta terapêutica combinada. A maioria dos médicos cuidar de pacientes com hipotireoidismo em T4 monoterapia ver um significante subconjunto de indivíduos que ainda se queixam de sintomas sugestivos de hormônio da tireóide, insuficiência apesar de os níveis de TSH dentro do intervalo de referência. O argumento apresentado é que estes pacientes sofrem de geração T3 insuficiente a partir de T4., Para tentar gerar níveis de T3 equivalentes aos observados com a secreção tiroidal de T3, foi avaliado o papel potencial e a eficácia do tratamento combinado T4/T3. A realização de uma análise ao sangue como a rT3 para abordar com êxito a dosagem apropriada de um agente combinado T4/T3 pode permitir aos médicos tratar mais eficazmente os doentes com hipotiroidismo primário.
a razão para a necessidade de uma terapêutica combinada T4/T3 é baseada em grande parte na descoberta de polimorfismos nos genes da desiodinase, resultando em pontos alterados de regulação do feedback da TSH., Um polimorfismo Thr92Ala comum tem sido associado à resistência à insulina, obesidade, hipertensão e, acima de tudo, respostas alteradas à terapêutica de substituição T4 que previu a necessidade de uma dosagem T4 mais elevada, embora apenas em indivíduos tiroidectomizados, mas não em doentes com hipotiroidismo auto-imune (14-16). Do mesmo modo, os doentes com um genótipo CC rarer do polimorfismo rs225014 no gene da desiodinase 2 mostraram um maior grau de melhoria na terapêutica T4/T3 do que na monoterapia T4 (17)., Assim, enquanto endocrinologistas tradicionalmente dependem de níveis de TSH e de TSH “normalização” durante L-T4 terapia para refletir euthyroidism em todos os tecidos, estes deiodinase polimorfismo estudos de lançar algumas dúvidas sobre a validade dessa prática para todos os pacientes, em vista de alguma evidência clínica que suporte uma função de combinação T4/T3 tratamento. Estas observações trazem-nos de volta à questão de saber se a monitorização de outro parâmetro do metabolismo T4, ou seja, rT3, poderia avaliar melhor a situação da tiróide, permitindo-nos atingir a relação fisiológica ideal T4/T3., A justificação para o tratamento combinado T4 / T3 baseia-se na premissa da baixa actividade de D2 em doentes seleccionados, o que não implica necessariamente uma maior actividade de D3. Portanto, a lógica para o uso de rT3 para monitorar a terapia combinada parece um pouco tênue. Alguns estudos que compararam os efeitos fisiológicos da Associação T3/T4 ao tratamento com L-T4 em monoterapia avaliaram outros parâmetros que reflectem a situação da tiróide, tais como SHBG sérico ou marcadores da remodelação óssea (18), mas não foi identificado um marcador prático e útil.,assim, podemos justificar a utilização de rT3 para orientar a terapêutica combinada com levotiroxina ou levotiroxina (LT4) + liotironina (LT3) no hipotiroidismo? Não parece haver qualquer razão para medir a rT3 para iniciar ou ajustar a terapêutica com levotiroxina, e tradicionalmente o melhor teste para estes fins foi a medição da TSH. As decisões de tratamento baseadas nos níveis de rT3 podem levar ao uso de doses excessivas de levotiroxina, resultando num estado de hipertiroidismo subclínico ou mesmo overtiroidismo (4). Além disso, os ensaios rT3 são dispendiosos e não estão amplamente disponíveis., Podem ser difíceis de interpretar, dependendo do ensaio utilizado com os ensaios mais fiáveis que utilizam cromatografia líquida/espectrometria de massa tandem (CL-MS/MS). Para os pacientes que escolheram a terapia combinada, permanece controverso quanto aos melhores parâmetros bioquímicos para monitorar a terapia. Alvos potenciais incluem FT4, total T3, FT3 e relação FT4/FT3 (19). A Associação Europeia da tiróide recomenda a monitorização dos testes da função tiroideia antes dos medicamentos matinais, visando a relação TSH normal, FT4, FT3 e FT4/FT3 (20)., No entanto, a notável imprecisão dos ensaios FT3 requer precaução na interpretação dos resultados laboratoriais em série (19, 20). Infelizmente, portanto, no momento atual não há dados que suportam ou contra o uso de rT3 para monitorar a terapêutica combinada LT4 + LT3.
deve ser mencionado que existe uma entidade clínica rara para a qual a medição da rT3 é essencial para determinar o diagnóstico correcto: no hipotiroidismo consumptivo. Esta é uma forma rara de hipotiroidismo identificado em recém-nascidos com hemangiomatose hepática Infantil (21)., Deve ser considerado no diagnóstico diferencial de hipotiroidismo congênito que requer doses inadequadamente mais elevadas do que o habitual. Em 2000, Huang et al. relatou o primeiro caso de hipotiroidismo grave em uma criança com hemangiomas infantis (22). Apesar do uso de doses elevadas de prednisolona e levotiroxina, a criança morreu de complicações sistêmicas após embolização de múltiplos hemangiomas. Nesse doente, os níveis séricos elevados de rT3 (413 ng/mL), seguidos pela demonstração da elevada expressão da deiodinase tipo 3 (D3) no tecido hemangioma, foram cruciais para o diagnóstico., Este relatório de caso abriu uma nova perspectiva na compreensão do papel da D3 na síndrome da doença da eutiroideia (23, 24). Compreender os mecanismos moleculares que levam à reativação de D3 na doença é um importante campo de pesquisa. Vários outros casos de hipotiroidismo consumptivo têm sido relatados até agora; em adultos eles são ainda menos comuns e têm sido associados a neoplasias (21, 25, 26).