Discussão
o Dr. John S. Bolton (Nova Orleans, na Louisiana): É difícil fazer um braços em torno esse problema de tumores carcinóides do trato GASTROINTESTINAL devido ao amplo espectro de clínica de comportamento entre os pacientes com esta doença, variando do descobertos incidentalmente 1 cm apendicular carcinóide para o paciente com hepática avançada, metástases e a síndrome carcinóide.
Dr., Ott e colegas deram-nos um estudo muito bom confirmando vários fatores prognósticos previamente identificados, tais como Tamanho, local, profundidade de penetração, e presença de doença metastática. Este estudo também confirma mais uma vez que mesmo os doentes com doença metastática podem sobreviver durante muito tempo—uma mediana de 8 anos neste estudo, apesar da doença metastática.
Este estudo também identifica um novo factor de prognóstico—não estou ciente de que tenha sido apresentado antes—e que é a idade do doente., E eu achei interessante que isso veio tão fortemente como um fator de prognóstico em uma análise multivariada.tenho três perguntas para o Dr. Ott.o aumento da mortalidade no grupo etário com mais de 50 anos foi específico em todos os casos? Presumo que tenha sido uma vez que tiveram uma maior taxa de doença metastática. Mas em alguns casos, foi relacionado a causas não-canarcinóides, tais como o aumento da incidência de outras neoplasias, doenças médicas concorrentes?, Por último, os doentes idosos eram talvez mais susceptíveis a doenças cardíacas carcinóides e isso talvez explicasse a elevada mortalidade?2, para um doente com carcinóide jejunal-ileal completamente ressecado, como recomenda seguir o doente a partir desse ponto, ou recomenda qualquer seguimento específico para o doente?número três, um paciente com a síndrome carcinóide e um primário intacto, Qual é o seu algoritmo de gestão?, Nós lutamos com isso; é um problema ocasional, mas quando ele existe, temos várias coisas em nosso armamentário, incluindo debulking cirúrgico, quimioembolização e terapia baseada em octreótido. E gostaria de saber o que pensa sobre o algoritmo de gestão para um paciente que ainda tem um primário intacto e também para o paciente cujo primário foi removido anteriormente.Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): DRS., Souba e Ott e seus colegas têm aplicado os critérios de preparação do TNM para prever o potencial metastático, e eles descobriram que idade, sexo, Tamanho do tumor, profundidade do tumor, e localização dos tumores primários são todos indicadores importantes.eu diria que a advertência que o Dr. Bolton apontou, ou seja, a sobrevivência específica da doença, será importante para analisar a questão da idade. Tenho quatro perguntas.no manuscrito, você falou sobre a fascinante reação desmoplástica, ou seja, a mesenterite esclerosante que você às vezes vê nesses pacientes., A presença deste fenómeno está de alguma forma correlacionada com o potencial metastático com a doença agressiva ou com a mortalidade?número dois, nos 13 doentes com síndrome carcinóide, notou que todos tinham níveis elevados de 5-HIAA na urina. Viu outros mediadores—serotonina, bradiquinina, histamina-no soro para ver se estavam relacionados com a gravidade da síndrome, etc.?,
número três, você tem demonstrado muito bem a natureza muitas vezes indolente destes tumores, como você tem uma longa sobrevivência de 5 anos, e, na verdade, no manuscrito fala sobre o paciente que sobreviveu 30 anos. Há um papel para debulking de metástases hepáticas, como o Dr. Bolton passou, ou você aplica selectivamente terapia de hepatoquemoembolização preferencialmente?,
e, por último, nas curvas de sobrevivência que são muito bem apresentadas e desenhadas para nós, você misturou gânglios linfáticos e metástases hepáticas num grupo e mostrou que essa combinação de características prognósticas adversas tem uma má sobrevivência. O que acontece quando se separa simplesmente a doença nodal de nodal mais metástases hepáticas? As metástases hepáticas são mais ameaçadoras?Dr. Bernard M. Jaffe (New Orleans, Louisiana): este artigo fornece evidência para uma das informações que eu acho que tem sido mais seriamente equivocada na literatura cirúrgica., Cada um de nós foi ensinado, e os estudantes de medicina continuam a ser ensinados, que os carcinóides de menos de 2 cm têm uma probabilidade muito pequena de metástases. Essa afirmação incomoda-me há anos e esforcei-me bastante para chamar a atenção para o facto de não haver um passo directo inferior a 1 cm a menos de 20%, superior a 2 cm 80 ou 90%. Há, obviamente, uma gradação importante. E eu acho que a literatura continua a ser inadequada em não reconhecer o fato de que entre 1 e 2 cm Há um índice relativamente alto de doença metastática.,
os 60% que são descritos neste artigo, eu acho, é apropriado, mas eu acho que ele precisa ser destacado em estudos adicionais e precisa ser pego em livros de texto, porque nossos estudantes e jovens residentes estão sendo ensinados desinformação. Penso que este é um ponto importante.por outro lado, estou ligeiramente desapontado com o facto de o objectivo ter sido utilizado como uma sobrevivência de 5 anos. Existe agora um enorme interesse, particularmente na Escandinávia e, em menor grau, neste país, pelo tratamento adequado para a doença metastática em doentes com carcinóides., Há, obviamente, até um enorme estudo francês agora envolvido na análise de transplantes hepáticos para pacientes que têm metástases para o fígado. Assim, o conceito de sobrevivência torna-se ainda mais importante agora, num dia em que novas modalidades como a quimioembolização se tornaram realmente muito importantes e são utilizadas com mais frequência.uma sobrevivência de 5 anos não é obviamente a resposta. Se 83% dos pacientes sobreviverem 5 anos, esse não é o ponto crítico. O jornal obviamente reconhece o fato de que há pacientes que sobrevivem por muito tempo., Eu próprio tratei de doentes com metástases hepáticas que viveram mais de 30 anos simbioticamente com o tumor. Por isso, precisamos realmente de estatísticas adequadas para a sobrevivência. Eu não sei se são 10 ou 15 anos, e eu me pergunto se os autores podem extrapolar de seus dados para um período de sobrevivência mais longo para que possamos realmente começar a fazer sentido se nossas modalidades estão ou não melhorando o prognóstico.todos pensamos que se fizermos a remoção ou ressecção de metástases hepáticas ou quimioembolização, estamos a prolongar a sobrevivência. Os dados para documentar que esse é o caso não existem., Talvez esta informação que ouvimos hoje possa ser extrapolada para fornecer a informação de que precisamos para sermos capazes de nos convencer em ou fora de terapia agressiva para metástases nodais ou metástases hepáticas em doenças carcinóides.Presidente Griffen: o Dr. Copeland gostaria de fazer uma pergunta.Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Doutor, deixe-me fazer-lhe uma pergunta específica. Um dos seus amigos favoritos fez uma apendicectomia acidental num homem de 25 anos que tem um carcinóide de 1,5 cm que invade a parede muscular do apêndice., Ele quer saber se manda ou não o paciente para uma colectomia certa. Talvez me possa responder a essa pergunta.
Dr. Mark J. Ott( discussão de encerramento): especificamente, os comentários do Dr. Bolton sobre o aumento da mortalidade, foi no grupo de mais de 50 anos de idade, é que a doença específica ou devido a outras causas relacionadas com outras doenças e outros tumores., É uma sobrevivência específica da doença, com a ressalva de que sim, estes pacientes, quando eles recebem uma obstrução intestinal de um tumor carcinóide são mais propensos a ter uma complicação adversa afetando o seu prognóstico, mas isso foi secundário ao tumor carcinóide.
Sim, se eles se tricúspide doença e têm que, no momento da apresentação, eles são mais propensos a sofrer de outras anomalias cardíacas e morte secundária a que, como uma segunda manifestação de sua doença.,em termos de tratamento da síndrome com um primário intacto ou um doente que tenha o primário removido, penso que existem várias opções para gerir a síndrome carcinóide. Certamente, eu acho que a maioria das pessoas sentiria que o tratamento apropriado para um primário intacto é remover o primário. Estes pacientes, como você viu, particularmente aqueles com primárias do intestino delgado, têm uma incidência muito elevada de obstrução intestinal., E mesmo se eles estão se manifestando com síndrome naquele momento sem obstrução intestinal, eles são prováveis, dada a longevidade da doença, para apresentar uma obstrução intestinal em algum momento. Acho que uma primária intacta no intestino deve ser ressecada.
Se o primário foi ressecado e tudo o que eles têm é doença metastática como base de sua síndrome carcinóide, há várias opções para controlar isso., Talvez o mais fácil, o que geralmente funcionam para os primeiros 1 a 2 anos em termos de tratar os sintomas de diarréia, que são de longe os que incomoda os pacientes mais, pode ser simplesmente a combinação de colestiramina e Metamucil, que irá gerenciar a maioria desses pacientes para o primeiro ano ou dois. Após esse período, esse controlo geralmente termina com essa gestão.se o doente for para além disso, a terapêutica com octreótido tem sido muito eficaz no controlo dos sintomas da síndrome carcinóide., No entanto, muitos destes doentes desenvolvem uma substituição progressiva do parênquima hepático por hepatomegalia, que se torna sintomática e dolorosa. E assumindo que estes pacientes não foram ressecáveis inicialmente, a gestão disso geralmente se transferiu para a quimioembolização. E isso, tanto no estudo original em Cirurgia ’94 como em dados mais recentes de M. D. Anderson, mostrou um controle muito bom de 70 a 80% da dor sintomática, em particular que estes pacientes têm por quimioembolização.certamente, em resposta a essa pergunta, bem como ao Dr., A pergunta do Yeo, acho que possível debulking cirúrgico é preferível para estes pacientes. Não foi realizado nenhum estudo que tenha demonstrado que o tratamento paliativo das metástases hepáticas aumentou a sobrevivência. Mas, certamente, a qualidade de vida destes pacientes é substancialmente melhor.em termos da pergunta do Dr. Yeo sobre a reacção desmoplástica, o doente com uma propensão aumentada para metástases ou mortalidade, estas reacções desmoplásticas estão quase exclusivamente relacionadas com os tumores carcinóides do intestino delgado., E eles constituem cerca de 20% dos pacientes que têm carcinóides do intestino delgado. É muito incomum ver essa reação desmoplástica nos outros locais.
estes pacientes têm, para começar, um prognóstico pior com base no seu comportamento inerente. E como eles constituem apenas 20% disso, não foi possível, em uma análise multivariada, determinar se isso tinha um prognóstico adverso independente do local, que era o fator primordial para esses pacientes.as curvas de sobrevivência-os gânglios linfáticos e as metástases hepáticas separam-se?, Os dados que apresentamos agruparam esses dois, e fizemos isso por várias razões. Primeiro, é possível morrer de doença carcinóide sem doença metastática. Em segundo lugar, é possível morrer de tumores carcinóides com apenas doença linfonodos. E, em terceiro lugar, é possível morrer apenas com metástases hepáticas isoladas do tumor carcinóide.se os separar—e já o fizemos—de todos os doentes que sofrem de tumores carcinóides, daqueles que desenvolvem metástases nos gânglios linfáticos, cerca de um terço irá desenvolver metástases hepáticas., E as curvas de sobrevivência para esses dois são diferentes, com metástases hepáticas tendo cerca de 20 a 30% maior mortalidade do que as metástases dos gânglios linfáticos isolados.o ponto do Dr. Jaffe sobre as estatísticas de sobrevivência de 5 anos não serem apropriadas para esta doença, concordo inteiramente com isso. Apresentamos as estatísticas de sobrevivência de 5 anos puramente como um ponto de referência para comparação com outros artigos na literatura. As curvas Kaplan-Meier que você vê se estendem até 20 anos. E eu acho que isso torna esses dados muito mais significativos., E certamente, cada um desses pontos de tempo pode ser obtido dessas curvas. E certamente, há uma degradação contínua na sobrevivência de uma forma constante que vai além de 5 anos.finalmente, a pergunta específica do Dr. Copeland sobre uma criança de 25 anos que tem um carcinóide apendiceal com uma lesão T2 envolvendo a muscularis de 1,5 cm de tamanho, qual seria o tratamento apropriado para essa paciente? Eu acho que este paciente tem, em critérios de tamanho, uma lesão que é de risco metastático intermediário, e certamente, isso é uma coisa que te deixa desconfortável., Uma lesão T2 comporta, em nossa análise, essencialmente a mesma lesão T3 para qualquer área específica. E assim, com base no fato de que ele tem um tamanho intermediário lesão, ele tem um que é também intermediária em termos de seu risco potencial metastático, e o fato de que ele é macho, eu acho que o melhor tratamento para o paciente, certamente, seria uma conclusão hemicolectomia.