As primeiras observações de que a acústica de ondas de choque podem fragmentar materiais frágeis foram feitas na década de 1950. A primeira experiência com o tratamento de cálculos renais em humanos, usando extracorpórea shockwave litotripsia (SWL) foi relatado em 19801 e, em 1983, a primeira produzidos comercialmente lithotriptor estava disponível, o Dornier HM-3. O seu uso tornou-se rapidamente generalizado e revolucionou o tratamento da doença de pedra urinária do que tinha sido inteiramente cirúrgico para o que se tornou quase exclusivamente minimamente invasivo.,apesar das taxas de fragmentação da pedra serem impressionantes, o tratamento com HM-3 requereu anestesia geral. O desenvolvimento de litotritores de segunda geração permitiu o tratamento anestésico local, mas à custa de uma fragmentação de pedra menos eficiente. Os resultados do tratamento com litotritores de quarta geração mais contemporâneos abordam os do HM-3, mas como um procedimento fora do paciente com analgesia oral ou intravenosa.Hoje, cerca de 80% de toda a doença de pedra urinária do trato superior é tratada com LLA.,
dependendo do tamanho e posição da pedra, a maioria das pedras uretéricas são geridas de forma expectante, com SWL, ou por extracção uretero-scópica (URS). A maioria das pedras uretéricas de tamanho igual ou inferior a 5 mm passarão, e o cálculo uretérico relativamente incomum de 20 mm ou superior é melhor gerido por ureteroscopia, percutânea ou laparoscópica. Para aqueles cálculos uretéricos de dimensões que se encontram entre estes extremos, as alternativas de tratamento são SWL ou URS.,
A literatura que trata da Gestão das pedras uretéricas é composta por uma ampla gama de ensaios e séries de casos heterogéneos, aleatorizados e não-randomizados, retrospectivos e prospectivos. No entanto, tendo em conta os dados disponíveis, surge um forte argumento de que o SWL deve ser o tratamento de primeira linha para a maioria dos cálculos uretéricos.
SWL pode ser usado para tratar pedras em qualquer posição dentro do ureter., O painel das orientações da Associação Europeia de Urologia (UAE) e da Associação urológica Americana (AUA) para a nefrolitíase publicou orientações para a gestão do cálculo uretérico.3 Esta meta-análise relata que as taxas sem pedra (SFRs) para pedras uretéricas de SWL dentro do ureter superior, médio e distal foram de 82%, 73% e 74%, respectivamente. Os TFS correspondentes para o tratamento com URS foram 81%, 86% e 94%. Nabi et al.,4 também relatou SFRs superiores para URS sobre SWL em uma recente revisão Cochrane, embora houvesse uma heterogeneidade significativa dos tipos de litotriptor e configurações de potência utilizadas nos ensaios. A experiência dentro da nossa unidade mostra que as mais recentes litotrip-tors têm melhores resultados do que as máquinas de segunda e terceira geração, e as técnicas de SWL estão em desenvolvimento contínuo., Por exemplo,uma meta-análise recente mostra que melhorias SFRs são vistas com o uso de uma taxa de onda de choque de tratamento mais lento, 5 e há também evidência de melhoria da depuração de fragmentos de pedra com o uso de terapia médica expulsiva após SWL.6 a superioridade dos TFRs a partir de URS no âmbito da meta-análise da nefrolitíase não é inesperada, tendo em conta a visualização directa da pedra que os URS permitem., No entanto, embora estatisticamente significante, a SFRs superior pode não representar uma vantagem clinicamente significativa quando se considera as vantagens que a SWL carrega com relação à anestesia, estadia hospitalar, uso de stents e potenciais complicações.embora os URS tenham sido realizados sob sedação intravenosa, são geralmente realizados sob anestesia geral. Uma pequena proporção destes doentes pode ser adequada para tratamento como um caso diurno, mas a maioria necessitaria de uma visita pré-anestésica ao hospital, pelo menos., Além disso, embora os riscos de anestesia geral sejam pequenos, são significativos em alguns pacientes. Em contraste, SWL é rotineiramente realizado com analgesia oral ou intravenosa em uma base de fora do paciente e, portanto, requer uma visita hospitalar significativamente mais Curta.Como resultado, SWL é provável que seja uma opção de tratamento mais rentável, como demonstrado por uma avaliação recente dos custos totais de SWL versus URS para cálculo uretérico em um centro de referência terciário. SWL era mais rentável para o cálculo em qualquer posição dentro do ureter, exceto para grandes pedras uretéricas distais.,8
a presença de um stent uretérico após a utilização de URS está associada a uma morbilidade significativa na forma de sintomas urinários irritativos.Houve vários estudos que sugerem que o uso de rotina de um stent após URS pode não ser necessário.10 no entanto, muitos urologistas ainda colocam um stent uretérico seguindo a URS, enquanto o stenting é raramente, se alguma vez, necessário após SWL para pedras uretéricas. O SWL para o cálculo uretérico pode ser realizado electivamente após a colocação de emergência de um stent uretérico, mas existem provas de que as endopróteses podem impedir a eficácia do SWL neste contexto., Uma análise recente de pares emparelhados realizada no nosso departamento mostra que a presença de um stent uretérico está associada a um pior resultado do SWL para o cálculo uretérico comparado com pacientes sem um stent in situ.11
SWL precoce evita a necessidade de colocação de stent. Há também evidência de melhores resultados do SWL para o cálculo uretérico se o tratamento é realizado como uma emergência, como mostrado em estudos recentes comparando resultados em pacientes tratados dentro de 24 h versus mais tarde,12 e aqueles que apresentam com cólicas versus pedras incidentalmente detectadas.,É provável que este facto resulte da realização do tratamento antes do desenvolvimento de edema da mucosa uretérica significativo. Nós agora fornecemos um serviço de encaminhamento terciário de emergência em nossa região para pacientes que apresentam ao seu hospital local com cálculo uretérico descomplicado. A colocação de Stent e anestesia geral são evitadas nesses pacientes, e nossos resultados auditados sugerem taxas de sucesso superiores a 90%.
uma outra vantagem que a SWL transporta URS é um risco menor de complicações. O SWL é um tratamento seguro., Houve preocupações precoces de que a SWL possa estar associada a um risco de compromisso renal e hipertensão devido a lesão renal parenquimatosa, mas quase 30 anos de experiência em SWL em todo o mundo tem demonstrado que este não é o caso. Além disso, parece existir um risco negligenciável de hematoma como consequência do SWL para o cálculo uretérico. O maior risco de complicações após os URS parece ser como resultado da instrumentação do trato urinário. The Cochrane review by Nabi et al.4 mostrou que o risco de complicações de URS foi significativamente maior do que SWL., A maioria das complicações foram menores, mas as taxas de infecção do trato urinário pós-procedimento foram maiores em pacientes com URS. Além disso, as orientações da UAE/AUA relativas à Pedra uretérica referem que o risco de perfuração uretérica em URS é de 5% e que o risco de estenose uretérica a longo prazo pode atingir 2%.