discussão
fractura Periprostética é uma entidade cada vez mais comum enfrentando pacientes e cirurgiões após artroplastia articular. Ocasionalmente, é necessário descartar a infecção como uma causa de fratura para lidar adequadamente com essas lesões. Atualmente, a definição mais Aceita de PJI é a estabelecida pela MSIS, que utiliza múltiplos critérios clínicos, microbiológicos, laboratoriais e serológicos em uníssono para diagnosticar a presença de infecção ., Infelizmente, os limiares para muitos destes marcadores baseiam-se em dados recolhidos na ausência de fractura periprostética. Esta é uma consideração importante porque marcadores serológicos comumente usados, tais como ESR e CRP têm mostrado ser menos confiáveis para o diagnóstico de PJI no cenário de fratura periprostética . O objetivo do nosso estudo foi avaliar a contagem de células nucleadas do fluido sinovial (outro dos critérios de diagnóstico estabelecidos pela MSIS ) como um teste de diagnóstico para infecção prostética profunda em pacientes com fraturas periprostéticas em torno de artroplastias da anca e joelho.,o nosso estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, o design observacional retrospectivo submete nossos resultados ao viés de seleção. A decisão de realizar a aspiração antes da intervenção cirúrgica foi feita pelo cirurgião, caso a caso, e foi baseada na suspeita clínica pré-operatória de infecção (sintomas prodromais, achados clínicos e/ou achados radiográficos consistentes com possível infecção). Não foram utilizados critérios padronizados para determinar quais pacientes foram submetidos a aspiração pré-operatória., No entanto, a coleta de dados para um estudo prospectivo desta natureza não teria sido viável dada a baixa prevalência de pacientes que passam por aspiração conjunta antes do manejo cirúrgico do desenvolvimento de fratura periprostética (menos de 10% em nossa amostra de estudo). Há duas maneiras possíveis de contornar este problema, ambas com as suas próprias deficiências. Em primeiro lugar, todos os doentes que apresentem uma fractura periprostética podem ser submetidos a aspiração articular pré-operatória. No entanto, isso resultaria em Submeter um número substancial de pacientes a um procedimento invasivo com uso questionável., Além disso, uma tal ferramenta de rastreio revelar-se-ia provavelmente proibitiva em termos de custos num sistema de cuidados de saúde financiado pelo sector público. A segunda via envolveria o desenvolvimento de critérios mais rigorosos e padronizados para determinar quais pacientes devem ser submetidos a aspiração articular pré-operatória no estabelecimento de fraturas periprostéticas., No entanto, isso em si apresenta o seu próprio conjunto de desafios, porque os marcadores usados anteriormente para o diagnóstico de PJI provaram ser menos confiáveis no cenário de fratura periprostética e usando características clínicas ainda implica o uso do próprio julgamento e, portanto, está sujeito a viés. Outra limitação do nosso estudo decorre do facto de não ter tido em conta a possibilidade de resultados de cultura falsos-negativos. Embora não claramente definido, vários autores relataram taxas de infecção periprostética da cultura-negativo do quadril e joelho variando de 7% a 12% ., A chance de que nossos resultados foram afetados pela falso-negativos os resultados da cultura, é de certa forma compensada pelo fato de que todos os 27 pacientes tinham dois conjuntos de culturas que foram concordantes; o aspire culturas de correspondência intra cultura de resultados para todos os pacientes (aqueles que foram infectados e os que não foram). Esta complicação poderia potencialmente ser evitada se o padrão-ouro para o diagnóstico de infecção tivesse sido os critérios MSIS para PJI ., No entanto, muitos dos critérios listados pela MSIS não estavam disponíveis no registro eletrônico e, como mencionado anteriormente, marcadores serológicos como ESR e CRP são menos confiáveis no ajuste da fratura periprostética. Portanto, não fomos capazes de aplicar os critérios MSIS para o diagnóstico de PJI para o estudo atual. Idealmente, seríamos capazes de desenvolver curvas operadoras de receptor para identificar novos limiares de contagem de células nucleadas que poderiam ser usados para o diagnóstico de PJI no ajuste da fratura periprostética., No entanto, um tamanho de amostra de 27 com apenas dois eventos é demasiado pequeno para gerar quaisquer dados úteis a este respeito. Além disso, os limiares para quadris e joelhos teriam de ser calculados separadamente, limitando ainda mais o tamanho da nossa amostra.
nossa análise de dados indica que uma contagem elevada de células nucleadas é apenas 64% específica para o diagnóstico de PJI no ajuste da fratura. Adicionalmente, o PPV de apenas 18% implica que menos de um quinto dos doentes com contagens elevadas de células nucleadas após fractura desenvolvem efectivamente PJI., Os nossos resultados são reforçados pelo facto de nenhum dos doentes no grupo de estudo ter desenvolvido infecções tardias durante o período de acompanhamento clínico. Consequentemente, os cirurgiões ortopédicos devem ter cuidado ao utilizar a contagem de células nucleadas como ferramenta de diagnóstico, porque parece ter um uso muito limitado quando usado com limiares de diagnóstico atualmente aceitos. No entanto, os nossos dados indicam que a sensibilidade da elevada contagem de células nucleadas no diagnóstico de PJI no cenário de fractura periprostética é de 100%., Dito de outra forma, se a contagem de células nucleadas está dentro dos limites normais, PJI pode ser descartado; Contagem de células nucleadas pode, assim, servir como um teste de triagem importante em pacientes onde existe suspeita clínica de infecção. No entanto, a taxa de cultura falsa-negativa documentada de 7% a 12% torna difícil excluir o PJI com base apenas neste teste. A taxa de falsos negativos de 0% no presente estudo está provavelmente relacionada com o tamanho limitado da amostra.,para o nosso conhecimento, o nosso estudo é o primeiro na literatura publicada que visa avaliar o uso de contagens de células nucleadas para o diagnóstico de infecção no cenário de fractura periprostética. Apesar de ser bastante comum (41% dos pacientes em nosso estudo), as contagens elevadas de células nucleadas a partir de aspirados de fluido sinovial têm apenas especificidade moderada e PPV pobres para o diagnóstico de infecção no cenário de fratura periprostética., No entanto, com uma sensibilidade de 100%, uma contagem normal de células nucleadas parece ser um excelente teste para descartar a presença de PJI no ajuste da fratura periprostética., No entanto, dada a pequena dimensão da amostra, parece-me que a melhor abordagem seria a de repetir o nosso estudo básico com o aumento do números dos pacientes, talvez, no contexto de um estudo multicêntrico, para refinar os valores de diagnóstico para a contagem de células nucleadas usado no diagnóstico da infecção na definição de periprosthetic fratura e utilizar esta nova informação, em conjunto com a história do paciente, exame físico e outros valores laboratoriais adequadamente e com segurança, gerenciar os pacientes com estas lesões complexas.