terapia
as opções atuais disponíveis para o tratamento da CA são em grande parte centradas na remoção do crescimento da verruga ao invés da eliminação da infecção viral subjacente. Há pouca evidência que sugira que os tratamentos existentes são eficazes na erradicação a longo prazo das verrugas genitais ou que desempenham qualquer papel significativo no impedimento da Potencial Evolução maligna das verrugas., Uma ampla gama de terapias está atualmente em uso, que são altamente variáveis e podem diferir drasticamente no que diz respeito ao custo, perfis de efeito colateral, esquemas de dosagem, duração do tratamento e eficácia global (Tabela 2). Até agora, nenhuma terapia definitiva surgiu como o padrão ideal de cuidados no tratamento de verrugas genitais, e a seleção da terapia geralmente ocorre de uma maneira específica do paciente. Para efeitos desta revisão, as opções de tratamento são revistas por ordem de classificação das recomendações (com base na AHCPR, 1994).,n=”1″ colspan=”1″>38-6538
HPV=vírus do papiloma humano, BCA=bichloroacetic ácido, TCA=trichloroactetic ácido; Um=um duplo-cego, randomizado, controlado julgamento; B=bem conduzidos estudos clínicos, não randomizado, ensaio clínico controlado; C=a Evidência do comitê de especialistas relatórios/opções e/ou experiência clínica de autoridades respeitadas, indicou ausência de directamente aplicável em estudos de boa qualidade
Podofilotoxina a 0.,Solução ou gel a 05% e creme a 0, 15% (grau a). A podophyllotoxina é um extracto purificado da planta podophyllum, que se liga a microtúbulos celulares, inibe a divisão mitótica e induz uma necrose das verrugas máxima de 3 a 5 dias após a administração. Erosões superficiais ocorrem à medida que as lesões necrotizam e curam em poucos dias.Esta opção de tratamento é geralmente considerada segura, eficaz e pode ser auto-administrada. A podofilotoxina encontra-se disponível como solução, creme ou gel e deve ser aplicada duas vezes por dia durante três dias consecutivos da semana, durante um máximo de quatro semanas., Normalmente, a solução é recomendada para lesões penianas, enquanto que as preparações de creme ou gel veículo são consideradas mais confortáveis para aplicação a lesões anal ou vaginal.Ensaios aleatorizados, controlados com placebo, demonstraram taxas de depuração bem sucedidas entre 45 e 77%.36,37 podofilotoxina também está associada com taxas de recorrência tão baixas quanto 38 por cento.38 verrugas que não tenham sido resolvidas após quatro cursos devem ser tratadas por meios alternativos., Os efeitos adversos tendem a ser bastante comuns, especialmente com o primeiro curso de tratamento e incluem dor, inflamação, erosão, queimadura ou comichão no local de Aplicação. Pensa-se frequentemente que estes são o resultado de uma administração excessiva de tratamento por parte do doente.Apesar do seu perfil farmacológico significativamente seguro, a podofilotoxina ainda não foi completamente avaliada quanto à teratogenecidade e não é recomendada a sua utilização durante a gravidez.40
Imiquimod 5% creme (grau a)., Imiquimod (imidazoquinolinamina) 5% creme é um agente imunomodulatório tópico aplicado ao doente, que recebeu pela primeira vez a sua indicação para o tratamento da AC externa em 1997. Desde então tem sido usado no tratamento de uma variedade de condições da pele, incluindo carcinomas basocelulares e queratoses actínicas.Embora o seu mecanismo de Acção EXACTO permaneça incerto, acredita-se que o imiquimod active as células imunitárias ligando-se ao receptor membranoso toll-like.,Isto conduz à secreção de citoquinas múltiplas, tais como o interferão-α, a interleucina-6 e o factor de necrose tumoral-α, Que são críticos na indução de uma resposta inflamatória promovendo a depuração da verruga.42,43 além disso, os doentes tratados com imiquimod demonstraram ter uma diminuição na carga viral medida pelo ADN do HPV, uma diminuição na expressão do ácido ribonucleico mensageiro (ARNm) para marcadores da proliferação de queratinócitos e um aumento na expressão do ARNm para marcadores da supressão de tumores.Para o tratamento da CA, imiquimod é aplicado ao deitar três vezes por semana, até 16 semanas., Os efeitos secundários inflamatórios locais frequentemente encontrados, tais como comichão, eritema, queimadura, irritação, sensibilidade, ulceração e dor, têm sido problemas de longa data com o creme de 5%. Ocasionalmente, os doentes podem sentir efeitos secundários sistémicos das dores de cabeça, dores musculares, fadiga e mal-estar geral.no estudo clínico principal, a depuração da verruga foi atingida em 56% dos doentes. Mais mulheres (77%) do que homens (40%) limparam suas verrugas, com a população do estudo masculino compreendendo predominantemente homens circuncidados., As fêmeas tiveram um tempo mediano de depuração mais curto (8 semanas) em comparação com os machos (12 semanas). Foi encontrada uma baixa taxa de recorrência (13%).Apesar de vários estudos clínicos terem validado a eficácia e segurança do regime posológico actualmente indicado para imiquimod 5% creme para CA, a longa duração e frequência esporádica podem afectar a conformidade do doente. Foi publicado apenas um estudo de dose-resposta que explorou um regime de tratamento diário com o imiquimod 5% creme, com resultados que revelaram uma fraca tolerância do doente secundária a efeitos secundários inflamatórios locais graves., Dos 64 doentes incluídos neste estudo, 13 foram retirados antes da conclusão do estudo.46
Imiquimod 3, 75% creme (grau a). Recentemente, a FDA aprovou o uso de uma formulação de 3, 75% de imiquimod creme tópico para o tratamento de EGW.Dois estudos de fase III, em dupla ocultação, controlados com placebo, demonstraram que o imiquimod 3, 75% é significativamente mais eficaz do que o placebo, atingindo uma taxa de depuração de 33% numa avaliação protocolar e uma taxa de depuração de 28% num estudo com intenção de tratar., Além disso, as taxas de recorrência foram relativamente baixas, com até 85 por cento dos indivíduos alcançando a depuração completa em uma avaliação de acompanhamento de 12 semanas.48
As taxas primárias de cura para a formulação de 3, 75% não são tão elevadas quanto o equivalente de 5%; no entanto, pensa-se que o produto mais novo tem vários benefícios consideráveis no que diz respeito à conformidade do paciente. Importante, o regime de tratamento para 3, 75% de imiquimod é significativamente mais curto, com a aplicação diária necessária por um máximo de oito semanas. Além disso, o 3.,Pensa-se que o creme de 75% tem um perfil de efeito secundário marcadamente menos agressivo com as principais queixas, incluindo comichão, ardor ou dor no local de Aplicação. Ao contrário do creme de 5%, nenhum sintoma sistêmico ainda foi associado com a terapia.48
Sinecatechins 15% pomada (grau a). Sinecatechins é um extrato botânico aprovado em 2006 pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para o tratamento de verrugas genitais, tornando-se o primeiro botânico a receber oficialmente aprovação médica.,O ingrediente activo é um extracto de chá verde contendo sinecatecinas, que se pensa possuir efeitos antioxidantes, antivirais e antitumorais. Embora o mecanismo preciso de Acção permaneça incerto, pensa-se que as sinecatecinas modulam a resposta inflamatória através da inibição dos factores de transcrição AP-1 e NF-kB, ambos induzidos por espécies reactivas de oxigénio.Também foi demonstrado que a expressão da ciclooxigenase-2, que tem sido associada à ativação do sistema prostaglandina E2 e subsequente displasia epitelial.,15% creme é aplicado topicamente a verrugas três vezes por dia durante até quatro meses. Tipicamente, se uma melhoria não for vista dentro de algumas semanas, o tratamento é interrompido e outra opção é tentada. Vários ensaios aleatórios, em dupla ocultação, controlados com placebo demonstraram que as sinecatecinas são significativamente mais eficazes do que o placebo no tratamento das verrugas genitais, com taxas de depuração tão elevadas como 58%. As taxas de recorrência também são relativamente baixas, variando entre 6 a 9 por cento em 12 semanas de seguimento.,Este extracto Botânico está associado a uma série de efeitos adversos que se pensa ocorrerem em aproximadamente 20% dos utilizadores. Estes acontecimentos são geralmente bastante ligeiros e normalmente incluem vermelhidão, ardor, comichão e dor no local de Aplicação. As reacções mais graves associadas ao uso deste medicamento tópico, tais como linfadenite, vulvovaginite, balanite e ulceração, são extremamente raras, mas foram notificadas.Ácido tricloroacético (TCA) 80-90% de solução (grau B). O ácido TCA é um ácido quimicamente destrutivo que queima, cauteriza e corroe a pele e mucosa., Geralmente preparado em soluções de 80 a 90%, O ACT requer a administração pelo médico. Tratamento bem sucedido de verrugas pode ocasionalmente ocorrer com uma dose tão pequena quanto uma única, no entanto, mais frequentemente, várias aplicações são necessárias.
TCA é um tratamento barato e rentável que requer uso prolongado e aderência do regime. A natureza destrutiva do produto frequentemente se estende além da verruga superficial para abranger a infecção viral subjacente, proporcionando taxas de depuração que foram estimadas em 70 a 80 por cento com altas taxas de recorrência de 36 por cento.,52,53 um estudo obstétrico que avaliou a utilização de 85% de ACT em 50 indivíduos do sexo feminino com verrugas genitais externas mostrou que todos os indivíduos foram eliminados de todas as lesões após um período de tratamento que variou entre 2 e 5 meses. Nenhum dos doentes apresentou recorrência ou novas lesões durante o primeiro período de acompanhamento de seis meses. No segundo período de acompanhamento de seis meses, nove doentes (18%) foram diagnosticados com lesões recorrentes. Apesar de ter sido frequentemente experimentada dor transitória durante o tratamento, nenhuma da população de doentes interrompeu o tratamento.,Adicionalmente, o baixo risco de absorção sistémica permite uma aplicação segura durante a gravidez. Os principais efeitos secundários dos tratamentos com ácido envolvem dor ou queimadura durante a administração, bem como a destruição do tecido saudável em torno da verruga. Este último pode ser minimizado por lavagem com sabão e bicarbonato de sódio imediatamente após a aplicação excessiva, e lesão cutânea ou cicatrização é rara.55 ocasionalmente, a destruição dos tecidos pode resultar em dor, ulceração e formação da crosta., Altas taxas de sucesso e morbilidade relativamente baixa fazem da terapia com ácido acético uma opção de tratamento recomendada para CA.crioterapia (grau B). Crioterapia é um processo no qual o tecido anormal é congelado através do uso de um agente de resfriamento, como óxido nitroso ou nitrogênio líquido. As temperaturas devem ser exorbitantes e frias, de modo a causar danos dermais e vasculares permanentes. Isto leva ao início de uma resposta de reparação imunitária, resultando na necrose e eliminação das células destruídas., Geralmente, este tratamento é mais eficaz quando usado para múltiplas verrugas pequenas no eixo peniano ou vulva.A crioterapia é considerada uma terapia bastante barata e altamente bem sucedida, com uma taxa de depuração de 79 a 88% observada nos três primeiros tratamentos.Isto sugere um resultado mais eficaz quando comparado com o ACT.52 crioterapia tem vários fatores limitantes. Variáveis na administração, como a temperatura utilizada e o tempo de contato, influenciam a eficácia do tratamento., Os efeitos secundários comuns da crioterapia incluem a destruição local dos tecidos, tais como vesículas dolorosas, ulceração, infecção, cicatrizes potencialmente permanentes, e perda de pigmentação, que pode ser ligeiramente mais grave do que a da ACT.adicionalmente, tal como acontece com outras terapêuticas direcionadas para a lesão, a criocirurgia não trata lesões subclínicas na pele circundante. A taxa de recorrência associada a esta metodologia aplicada pelo provedor foi estimada entre 25% e 40%., Outras desvantagens da crioterapia são que múltiplas visitas ambulatoriais são necessárias e a dor associada com a sua aplicação pode limitar o seu uso repetido em certos sujeitos. No entanto, os efeitos da crioterapia são inteiramente locais, tornando-se a atual terapia de escolha para mulheres grávidas com múltiplas verrugas.electrocirurgia (grau B). A eletrocirurgia envolve o uso de correntes elétricas de alta frequência na forma de coagulação térmica ou eletrocautério para queimar e destruir lesões de verruga. O tecido dessecado é posteriormente removido por curetagem., Esta técnica é particularmente eficaz quando usada no tratamento de verrugas menores localizadas no eixo do pênis, no reto, ou na vulva; no entanto, não é recomendado para grandes lesões, pois pode levar à formação permanente de cicatrizes. A electrocirurgia é uma técnica extremamente eficaz, com ensaios aleatorizados e controlados que produzem taxas de depuração tão elevadas como 94% medidas seis semanas após o tratamento. Estas taxas, no entanto, tendem a normalizar após três meses, sugerindo que a eletrocirurgia é comparável à crioterapia no que diz respeito à sua eficácia a longo prazo.,58 eletrocirurgia também é um procedimento bastante doloroso e anestesia local ou geral é geralmente necessária. Os efeitos secundários tendem a ser relativamente mínimos e são tipicamente limitados à dor pós-procedural, embora o uso de anestesia geral esteja sempre associado a um certo grau de risco elevado. É importante notar que a electrosurgeria está contra-indicada em doentes com pacemakers cardíacos ou outros dispositivos cardíacos implantados devido aos efeitos potencialmente fatais da interferência da corrente e à perturbação dos ritmos do pacemaker.Excisão cirúrgica em tesoura (grau B)., Um dos mais antigos tratamentos documentados para a remoção de verrugas genitais, a excisão cirúrgica foi considerada por muitos anos como a principal opção disponível. Envolve a remoção física do tecido doente do corpo com tesouras ou um bisturi, seguido de suturar a pele saudável restante juntos. Está associada a uma taxa de depuração de até 72%, o que é evidente imediatamente e muitas vezes persistindo mais de um ano depois., Embora agora considerado um pouco desatualizado, esta opção de tratamento ainda é adequada para lesões muito grandes que podem estar causando obstrução e são inelegíveis ou não respondem a outras formas de tratamento. Exemplos incluem lesões envolvendo o meato uretral.Além disso, a excisão cirúrgica continua a ser o procedimento ideal para a remoção de lesões neoplásicas suspeitas de progressão maligna, que devem ser submetidas a exame histopatológico adicional. A remoção cirúrgica de grandes lesões é um processo doloroso, que frequentemente resulta em sangramento e formação de cicatriz., Recomenda-se frequentemente a administração de anestesia local ou geral.um recente e consideravelmente mais sofisticado procedimento de excisão cirúrgica para o tratamento de verrugas genitais é a cirurgia de Mohs. Embora se destine predominantemente a carcinomas cutâneos, Mohs é uma técnica altamente especializada na qual a pele é removida em camadas muito finas e sujeita a análise microscópica imediata para vestígios de patologia. Na presença contínua de células virais características, outras fatias de pele serão removidas até que toda a verruga seja excisada e apenas restos de tecido saudável.,61 o benefício óbvio deste tipo de cirurgia é que permite a preservação máxima da pele saudável, resultando em formação mínima de cicatriz. No entanto, é um processo significativamente mais caro e envolvido e só é considerado quando o aspecto cosmético do processo de remoção é de preocupação significativa.terapêutica laser para dióxido de carbono (CO2) (grau B). A terapia laser de dióxido de carbono baseia-se no uso de um feixe concentrado de energia de luz infravermelha, que irá aquecer e eventualmente vaporizar as áreas alvo., A intensa energia de luz tem o benefício adicional de fornecer cauterização imediata de quaisquer vasos ligados, garantindo um procedimento praticamente sem derramamento de sangue. O confinamento espacial do raio laser permite uma ablação de tecido precisa, resultando numa rápida cicatrização com pouca ou nenhuma formação de cicatriz.A eficácia da terapêutica com CO2 para CA continua a ser controversa. A terapia Laser é tipicamente considerada menos eficaz do que outras formas de tratamento cirúrgico, com taxas de depuração variando entre 23 e 52 por cento. As taxas de recorrência também tendem a ser elevadas, atingindo 77 por cento.,Os efeitos secundários são geralmente ligeiros e limitados à queima do tecido circundante da lesão.63 apesar destes resultados aparentemente desfavoráveis, o efeito penetrante profundo do laser muitas vezes permite um maior e mais completo ataque viral do que visto com outras opções de tratamento cirúrgico. Isto torna o tratamento de escolha para indivíduos imunossuprimidos, bem como para mulheres grávidas com lesões extensas que permanecem sem resposta à ACT ou crioterapia.infelizmente, a terapia laser também é uma opção de tratamento bastante cara e complicada., Equipamentos laser especializados devem ser comprados e submetidos a manutenção contínua, enquanto os próprios médicos são obrigados a passar por treinamento adicional, a fim de utilizar o equipamento de forma eficaz. Além disso, a vaporização de lesões virais pode levar à libertação de ADN do HPV no ambiente circundante. Devem, portanto, ser tomadas medidas adequadas para assegurar que os médicos e o pessoal de assistência estão protegidos contra infecções. Isto exige a utilização de máscaras específicas resistentes ao vírus, bem como de um sistema de ventilação por vácuo na sala de exames.,Outros factores de risco para a transmissão de verrugas genitais através da vaporização incluem o tratamento dos subtipos malignos de HPV, a magreza da pele e o grau de carga viral.65 terapêuticas
geralmente não recomendadas. Devido à baixa eficácia e toxicidade, não se recomenda a utilização de rotina de podofilina, 5-fluorouracilo (5-FU) e terapêutica com interferão em condições de cuidados primários.66 podofilina foi o primeiro tratamento tópico de verrugas genitais; no entanto, a falta de preparação padronizada de drogas levar a amostras que variaram muito no ingrediente ativo., Isto aumentou a probabilidade de reacções adversas cutâneas, tais como ardor, vermelhidão, dor, comichão ou inchaço. Em circunstâncias extremamente raras, a aplicação excessiva de podofilina e a absorção sistémica excessiva tem sido associada ao desenvolvimento de enterite, supressão da medula óssea, dor abdominal e compromisso neurológico.A podofilina não consegue induzir uma remissão duradoura das verrugas genitais e é geralmente considerada menos eficaz do que a podofilotoxina, a crioterapia ou a electrosurgeria quando utilizada como modalidades individuais.,36,58
5-FU é um dos mais antigos agentes quimioterapêuticos e tem sido efetivamente utilizado no tratamento do câncer há mais de 40 anos. Embora não oficialmente aprovado pela FDA para uso no tratamento de verrugas genitais, 5-FU tópico ainda é visto como uma opção favorável para verrugas uretrais.68-70 a administração de 5-FU tem sido historicamente associada a taxas de resposta altamente variáveis, e os efeitos secundários tendem a ser ligeiramente mais graves do que os do imiquimod 5% creme com taxas de depuração comparáveis, mas ligeiramente mais elevadas taxas de recorrência.,Historicamente, a terapêutica com interferão tem sido utilizada predominantemente para o tratamento de melanoma maligno; contudo, evidências recentes sugerem que pode ser útil como indivíduo ou adjuvante ao tratamento cirúrgico de verrugas genitais.A terapêutica com interferão pode ser administrada por via sistémica, via injecção oral ou intramuscular, bem como localmente, através de injecções intralesionais directas. Normalmente, 1 a 1, 5 milhões de unidades são utilizadas, e as injecções ocorrem três vezes por semana durante três semanas., O uso da terapia com interferão para o tratamento de verrugas genitais permanece um pouco controverso. Uma meta-análise de 12 ensaios clínicos aleatorizados, envolvendo cerca de 1.500 indivíduos, demonstrou que a utilização local de interferão apresenta uma taxa de resposta completa estatisticamente superior à do placebo (P<0, 00001). A taxa de resposta completa do interferão utilizado por via sistémica e do placebo não apresentou discrepâncias perceptíveis (P>0, 05).,72,74 devido aos seus efeitos imunossupressores directos, é provável que a terapêutica com interferão promova a depuração de células viralmente infectadas subjacentes, para além de visar lesões externas. Isto pode, em última análise, levar a taxas mais baixas de recorrência e melhores resultados a longo prazo, especialmente quando usado sinergisticamente com outras modalidades de tratamento. O benefício da terapêutica com interferão como tratamento adjuvante permanece incerto, com vários estudos que indicam não haver vantagem em relação ao placebo, enquanto outros mostram uma melhoria significativa nos resultados do tratamento.,73,75 embora esta terapia pareça promissora, é necessária uma investigação mais abrangente para avaliar com confiança a sua eficácia.Os efeitos secundários incluem geralmente sintomas do tipo gripal, tais como dores de cabeça, náuseas, vómitos, fadiga e mialgia. Em ocasiões raras, a terapêutica sistémica com interferão tem sido associada a elevação das enzimas hepáticas, supressão da medula óssea, broncospasmos e depressão. As injecções intralesionais estão associadas a dores significativas após a administração, pelo que é frequentemente recomendado o uso de anestesia local.,O uso de terapia com interferão é um procedimento extremamente dispendioso e é tipicamente considerado o tratamento com verrugas genitais mais caro. Dada a controvérsia em curso em torno da eficácia deste tratamento, a terapêutica com interferão é geralmente considerada uma terapêutica de último recurso reservada para casos graves que não respondem a outras formas de tratamento.72