discussão
este caso mostra um curso típico de lesão do miocárdio do vasospasmo da artéria coronária. Os doentes com vasospasmo coronário podem apresentar sintomas atípicos de lesão do miocárdio e causar uma redução transitória do fornecimento de sangue ao miocárdio, o que geralmente conduz a alterações transitórias do electrocardiograma isquémico agudo ou da onda T.,2
num doente com ou sem aterosclerose que apresenta dor no peito e alterações no electrocardiograma sugerindo enfarte agudo do miocárdio, pode ser utilizada uma resposta à nitroglicerina para distinguir o diagnóstico de vasospasmo coronário de um verdadeiro enfarte agudo do miocárdio. Se a dor no peito diminui e as alterações do ECG revertem para o normal ou basal com a administração de nitroglicerina, o diagnóstico pode ser dito ser espasmo coronário, mas se a dor no peito não diminuir e ondas Q começar a aparecer, o diagnóstico torna-se enfarte agudo do miocárdio.,2,4 como inferência, sintomas de angina ocorrendo em repouso e mudanças de ECG que resolvem com a resolução dos sintomas de angina tipicamente após a administração de nitroglicerina pode ser a apresentação clássica de lesão do miocárdio do espasmo da artéria coronária.vasospasmo coronário persistente, que não é tratado ou não responde à nitroglicerina, pode conduzir directamente a enfarte agudo do miocárdio e morte súbita cardíaca.,2 além disso, através de uma rota indireta, vasoespasmo da artéria coronária que complica um aterosclerótica da artéria coronária pode levar à formação de trombos, o que pode causar um infarto agudo do miocárdio e até mesmo morte súbita, embora espontânea de reperfusão coronária ocorre nas fases iniciais do infarto do miocárdio.O vasospasmo coronário foi postulado como um precipitante comum de enfarte agudo do miocárdio em doentes com aterosclerose., Esta conclusão foi obtida ao tentar responder à pergunta “O que explica a menor incidência de obstrução total em doentes estudados 6-24 h após o início da dor torácica do que em doentes estudados nos primeiros 6 h”.O vasospasmo coronário ocorre mais frequentemente nos locais de aterosclerose devido ao aumento da reactividade vascular aos vasoconstritores tais como tromboxano A2, trombina e serotonina nesses locais.O tabagismo no nosso doente foi um factor de risco importante tanto para a aterosclerose como para o espasmo., Verificou-se que a vasodilatação mediada pelo endotélio está comprometida em Fumadores, pelo que estes teriam consequentemente uma maior susceptibilidade a agentes vasospásticos como a cocaína.7 o paciente neste caso também tem um histórico de uso de cocaína, embora a Toxicologia da urina feita tenha sido negativa para a cocaína. A cocaína tem sido associada a vasoconstrição e as artérias coronárias já contraídas tornam os consumidores de cocaína mais susceptíveis a vasospasmo clinicamente significativo. A cocaína tem também sido associada a um efeito vasospástico directo através de um mecanismo desconhecido.,7
o diagnóstico definitivo do vasospasmo coronário envolve normalmente a indução do espasmo em condições controladas (geralmente no laboratório de caterização cardíaca) com um agente farmacológico, mais frequentemente ergonovina.No entanto, testes provocativos através da via intracoronária são raramente usados na prática clínica devido a possíveis complicações como um espasmo irreversível, embora a incidência destas complicações seja baixa, desde que os nitratos intracoronários estejam disponíveis para reverter os espasmos induzidos.,A ecocardiografia Ergonovina também foi postulada como uma alternativa segura à angiografia. No entanto, as mortes têm sido relatadas por testes provocatórios e, como tal, não tem sido amplamente aceite como um método seguro. Estas questões muitas vezes fazem do diagnóstico definitivo um dilema.Historicamente, a hiperventilação e o teste de pressor frio foram usados para identificar pacientes com espasmo.6 a eliminação de possíveis factores precipitantes (consumo de cocaína e tabagismo no nosso paciente) deve e deve continuar a ser sempre a primeira linha de terapia para qualquer condição médica., Os nitratos de longa duração e os bloqueadores dos canais de cálcio são os principais fármacos de eleição na prevenção de futuros episódios vasospásticos coronários. Outros medicamentos que foram testados com eficácia limitada e foram reservados para casos refractários incluem antagonistas da endotelina, como bosentano.A colocação de endopróteses pode ser considerada em doentes com vasospasmo coronário refractário à terapêutica médica ou noutros doentes cuidadosamente seleccionados.O nosso paciente teve recorrência de sintomas na terapia médica e teve intervenção coronária percutânea com stent metálico da artéria descendente anterior esquerda., Ele foi seguido na clínica de pacientes externos e permaneceu assintomático.