Discussão
o presente estudo é O primeiro a demonstrar que, quando comparada com a PRM na posição neutra e sem PRM, a PRM em semi-Fowler, posição parece melhor evacuar o restante intra-abdominal de CO2 e proporciona um menor PLSP por até 24 h seguintes laparoscópica gynaecologic procedimentos., In addition, the PRM in the neutral position also provides a significant reduction in PLSP intensity compared with no PRM, although lower than the PRM with a semi-Fowler positioning. Além disso, a altura do pneumoperitoneu e o tempo até a ambulação não assistida também foram significativamente reduzidos quando o PRM foi aplicado na posição semi-Fowler.,a recuperação melhorada após a cirurgia (ERAS) é uma abordagem multimodal que foi introduzida para padronizar o processo cirúrgico prevenindo trauma e disfunção de órgãos relacionados com a cirurgia, com o objetivo principal de ERAS reduzir a duração da estadia no hospital; este programa centra-se principalmente na diminuição do estresse perioperatório, retomada da função gastrointestinal, alcançando um controlo satisfatório da dor e obtendo a mobilização precoce., Aqui, as técnicas minimamente invasivas proporcionam uma recuperação melhorada após a cirurgia, prevenindo o trauma relacionado com a cirurgia, prevenindo a dor cirúrgica e diminuindo a duração da estadia no hospital. Vários novos métodos que são mostrados para melhorar a segurança do procedimento, incluindo danos na artéria epigástrica inferior durante a introdução de trocares auxiliares em procedimentos laparoscópicos ginecológicos, também foram estabelecidos recentemente . Consideramos que os resultados do presente estudo são mais valiosos para a obtenção de ERAS.,a introdução do LS por Philippe Mouret em 1987 foi um grande avanço na história da cirurgia e foi aceita como uma revolução no armamentário cirúrgico. Desde então, LS tem sido realizado com sucesso para vários tipos de procedimentos cirúrgicos, mesmo em situações de emergência. Comparado com a laparotomia convencional, LS está associado com um curso pós-operatório mais favorável. O LS fornece mobilização precoce e consequentemente reduz o risco de tromboembolismo., Dados recentes indicam que o LS em mulheres para doenças benignas ginecológicas não requer qualquer tromboprofilaxia mecânica ou farmacológica na ausência de factores de risco, embora a tromboprofilaxia continue a constituir motivo de preocupação em doentes submetidos a LS para neoplasias ginecológicas . No estudo actual, aplicámos tromboprofilaxia médica apenas a doentes com factores de risco adicionais.,apesar do mecanismo exacto no desenvolvimento da dor no ombro ainda não ter sido identificado, 35-80% dos doentes submetidos a procedimentos laparoscópicos sentem dor no ombro até 72 horas após a operação . A irritação do nervo frénico causada pela neuropraxia induzida pela distensão, o meio intraperitoneal ácido e o CO2 intra-abdominal residual são considerados os principais contribuintes para o desenvolvimento da dor no ombro após o LS . Jackson et al., informou que o volume de gás subdiafragmático e a área de superfície do gás em contacto com o diafragma estavam directamente relacionados com a gravidade da dor . Similarmente, Sabzi Sarvestani et al. e Song et al. observou uma relação significativa entre o pneumoperitoneu residual e a intensidade da dor no ombro em doentes programados para colecistectomia laparoscópica e procedimentos ginecológicos, nos quais os doentes com pneumoperitoneu residual não ou ligeiro apresentaram pontuações de dor inferiores ., Num outro estudo que incluiu doentes programados para colecistectomia laparoscópica, os autores relataram que os doentes do grupo do pneumoperitoneu induzido pelo NO2 experimentaram menos dor pós-operatória em comparação com os do grupo do pneumoperitoneu induzido pelo CO2, indicando o papel responsivo do gás CO2 insuflado no desenvolvimento da dor pós-operatória . Além disso, vários ensaios realizados em doentes submetidos a LS revelaram uma diminuição da dor no ombro com um efluxo de gás mais eficaz, indicando que a dor no ombro observada após LS foi principalmente derivada da retenção de CO2 no abdómen .,várias intervenções foram propostas para diminuir a dor pós-laparoscópica no ombro, particularmente abordando o volume restante de gás pós-operatório. A redução do volume de gás restante e a diminuição da estimulação do nervo frénico através da administração de vários fármacos são os métodos mais utilizados nestes estudos. Tsai et al. investigou o papel de uma injecção intra-abdominal pós-operatória de 25-30 ml/kg de solução salina normal para acelerar a remoção do CO2 residual e relatou uma redução de 40, 7% na relação de doentes com desconforto no ombro e dor epigástrica ., Com a intenção de diminuir o volume residual de gás, a colocação de um dreno subdiafragmático de gás foi investigada em vários estudos; no entanto, não se obteve nenhum benefício significativo desta intervenção na redução do PLSP . A implementação de anestésico local intraperitoneal para reduzir a PLSP foi investigada em vários ensaios. Uma meta-análise, incluindo estes ensaios controlados aleatorizados, revelou que a aplicação de anestésicos locais intraperitoneais estava associada a uma diminuição da incidência da dor no ombro e do consumo pós-operatório de opióides ., Os ensaios que investigaram os potenciais benefícios da laparoscopia e laparoscopia reduzidas ou sem gás, com uma diminuição das pressões de insuflação, demonstraram uma redução das Pontuações da dor pós-operatória através do uso de pneumoperitoneu de baixa pressão, mas sem alterações na PLSP com laparoscopia sem gás . Além disso, estudos que investigaram a administração de fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou corticosteróides para reduzir a PLSP referiram que estes fármacos tinham alguma eficácia em termos de dor e recomendaram o seu uso apenas quando outras intervenções aplicadas para reduzir a dor tinham falhado ., Embora muitas das técnicas acima mencionadas tenham proporcionado alguns benefícios para diminuir o PLSP, a sua implementação e aplicação no uso diário parecem impraticáveis devido ao padrão demorado destas intervenções, custos adicionais e seus potenciais efeitos adversos, que podem ter um impacto deletério na recuperação no período pós-operatório.
O PRM envolve uma série de ventilações com pressão positiva após a conclusão do procedimento laparoscópico e permite o efluxo de residual intra-abdominal, gases, aumentando a pressão intra-abdominal., Como uma técnica prática, menos demorada e sem custos, o PRM ganhou popularidade entre os anestesistas em relação aos seus efeitos prováveis na redução do PLSP. A aplicação do PRM aumenta a pressão intratorácica e provoca uma mudança para baixo do diafragma, o que aumenta ainda mais a pressão intra-abdominal e melhora o efluxo externo do gás restante. Estudos demonstraram que um PRM de baixa pressão (40 cm H2O) foi suficiente para remover o gás residual da cavidade peritoneal ., Dados substanciais indicam que o PRM melhora as pontuações da dor pós-operatória e reduz a intensidade da dor de 61% para 31% entre os pacientes que foram submetidos a laparoscopia por várias razões. Um estudo anterior realizado por Phelps et al. revelou que o PRM pode efectivamente remover o CO2 residual da cavidade peritoneal abdominal e, consequentemente, conduzir a uma diminuição da acidose intra-abdominal, bem como do nervo frénico e da irritação peritoneal . Mais recentemente, Güngördük et al., constatou-se que a PMR, com uma pressão positiva de 40 cm H2O aplicada no final da cirurgia, reduziu significativamente a incidência de dor abdominal no ombro e na parte superior, bem como pontuações de dor em 12 e 24 horas pós-operatória .a pressão Intra-abdominal de cerca de 5-7 mm Hg é aceite como normal para indivíduos não obesos, com níveis basais mais elevados em doentes com obesidade mórbida de cerca de 9-14 mm Hg. Na posição semi-Fowler, onde a cabeça da cama está elevada 30-45°, a pressão intra-abdominal medida através da bexiga é maior do que na posição supina ., Um estudo anterior realizado por Cheatham et al. demonstrou um aumento de 4-mm-Hg na pressão intra-abdominal quando a cabeça da cama foi elevada da posição supina para 30° . Outro estudo de Vasquez et al. demonstrou que ocorreu um aumento gradual da pressão intra-abdominal quando a posição corporal foi gradualmente elevada ., Embora os dados científicos atuais são limitados em relação ao papel de posicionamento semi-Fowler na diminuição PLSP, a pressão intra-abdominal elevada ganha por posicionamento semi-Fowler pode facilitar o efluxo externo do restante gás abdominal e, consequentemente, levar a uma diminuição na PLSP.
para o melhor de nosso conhecimento, o presente estudo é o primeiro a demonstrar uma melhoria no PLSP ganho pelo posicionamento do paciente semi-Fowler, o que proporciona benefícios adicionais para o que é alcançado apenas com PRM., Apesar dos dados que esclarecem o papel do PRM na diminuição do PLSP, a informação sobre a posição do paciente semi-Fowler e seu impacto no PLSP ainda está faltando. The limited data concerning the semi-Fowler position typically focus on the relation of intra-abdominal pressure and its relation with semi-Fowler positioning. Nossos resultados aumentam o conhecimento sobre a posição semi-Fowler e PRM. Nossos resultados revelam que o restante CO2 pós-operatório é melhor evacuado quando a posição semi-Fowler é acompanhada com o PRM em comparação com o PRM sozinho., Os nossos achados também indicam um menor grau de pneumoperitoneu ao usar posicionamento semi-Fowler. Nossos resultados revelam que o restante CO2 pós-operatório é melhor evacuado quando a posição semi-Fowler é acompanhada com o PRM em comparação com o PRM sozinho. Em vista disso, sugerimos que a obtenção de aumento das pressões intra-abdominais usando a posição semi-Fowler, além de PRM, o que, consequentemente, leva ao aumento do efluxo externo do CO2 restante, fornece menos irritação do nervo frénico e menos estiramento diafragmático, resultando em menos PLSP., A implementação desta intervenção rápida, simples e sem custos irá provavelmente proporcionar menos PLSP e diminuir a administração pós-operatória de analgésicos e opiáceos, levando a uma recuperação e descarga mais rápidas em pacientes submetidos a LS.
O estudo actual tem várias limitações. A média de idade da população do estudo foi relativamente baixa porque realizamos o estudo em doentes submetidos a procedimentos ginecológicos., Implementação de posicionamento semi-Fowler para diferentes tipos de cirurgia e em pacientes com co-morbilidades forneceria mais informações sobre a eficácia desta intervenção. Embora os analgésicos possam reduzir significativamente a percepção da dor, infelizmente, a quantidade de analgésicos administrados no estudo atual não foi registrada. O seguimento da Pontuação da dor foi mantido apenas durante 24 horas; foi notificada anteriormente dor no ombro que persistiu até 7 dias. Além disso, a medição da pressão intra-abdominal não foi realizada.