discussão
um pseudoaneurisma é um hematoma comunicante, que resulta de trauma penetrante de um vaso . Não tratada, esta lesão desenvolve-se numa cavidade cujas paredes são feitas de adventícia, tecido perivascular e tecido fibroso provenientes do hematoma organizado. A história natural dos pseudoaneurismas é em grande parte desconhecida. Pseudoaneurismas iatrogênicos são complicações conhecidas de procedimentos angiográficos., Os factores de risco para o desenvolvimento do pseudoaneurisma incluem punção antegrática, anticoagulação, grandes bainhas introdutoras, técnica de punção defeituosa e compressão inadequada .
pseudoaneurisma na região inguinal após cateterização, apresenta uma massa dolorosa e pulsante da virilha, associada a uma emoção e/ou bruit. Pseudoaneurisma no rim apresenta hematúria recorrente e intermitente seguindo procedimentos como NCP, biópsia renal e ocasionalmente após cirurgia. A embolização da bobina é uma modalidade eficaz para desligar o pseudoaneurisma ofensivo (Fig. 3A, Fig., 3B).
doppler de cor do rim direito num homem adulto que apresenta hematúria recorrente após a PCNL mostra pseudoaneurisma. Imagens doppler de cor pós-embolização revelam obliteração com regressão de tamanho.
DSA do rim direito em um mesmo paciente mostra pseudoaneurysm. Imagens DSA pós-embolização revelam obliteração do pseudoaneurisma. Observe a distribuição de bobinas ao longo da artéria renal no TC abdômen.,
os factores de risco para o desenvolvimento de pseudoaneurismas da artéria femoral incluem obesidade, utilização de agentes trombolíticos, punção antegrática, artérias fortemente calcificadas, múltiplas perfurações repetidas e local de punção baixo . A incidência varia em diferentes relatórios sendo tão baixa quanto 0,8% em grandes séries retrospectivas . Katzenschlager et al, de uma série de 581 procedimentos, mostrou que a incidência de 14% de pseudoaneurismas desceu para 1,1%, pelo uso de um protocolo rigoroso de cinco minutos de tempo mínimo de compressão após a cessação da hemorragia .,pode ocorrer trombose espontânea em pequenos pseudoaneurismas, mas é difícil de prever. É menos provável que ocorra se o volume do pseudoaneurisma for superior a 6 ml (1, 8 cm de diâmetro) ou na presença de anticoagulação contínua . O tratamento para pseudoaneurismas disponível inclui compressão com sacos de areia ou dispositivos de compressão, compressão guiada por ultrassom, embolização do cateter, enxerto de stent e reparação cirúrgica ., A cirurgia é atualmente indicada quando há evidência de rápida expansão do pseudoaneurisma com ameaça de ruptura, isquemia dos Membros ou embolia distal, dano extenso dos tecidos moles, infecção, ou se outras técnicas falharam .
USGC for pseudoaneurisms was first reported by Fellmeth et al . Atualmente, suas taxas de sucesso variam de 74-95%. A USGC é não invasiva, rentável e bem tolerada pelos pacientes, embora possa falhar, particularmente com anticoagulantes., O sucesso da terapia de compressão é menos provável, se o pseudoaneurisma é grande em tamanho, multiloculado, tem fluxo de alta pressão, de longa duração, pescoço mais largo e em pacientes que recebem altos níveis de anticoagulação . A fadiga da mão do operador e a intolerância do paciente ao procedimento podem contribuir para o fracasso. As complicações do procedimento incluem trombose arterial ou embolização distal . O USGC está contra-indicado na presença de um grande hematoma da virilha com isquemia cutânea, sinais de infecção e em lesões no ligamento inguinal ou acima .,a reparação Endoluminal por enxerto de stent é uma estratégia emergente no tratamento de pseudoaneurismas. Um enxerto de stent é um stent metálico com uma cobertura de polímero biologicamente compatível, geralmente feito de poliéster ou politetrafluoroetileno. A cobertura do polímero limita o crescimento do miointimal ao longo do comprimento do segmento tratado, melhorando a patência. Em nossa série, endoprostese Hemobahn/Viabhan foi usada em cinco casos (Fig. 4A, Fig. 4B)., A endoprostese Hemobahn é flexível, auto-expansiva, prótese endoluminal com um tubo expandido de politetrafluoroetileno (ePTFE) dentro de um stent em forma de nitinol com forma helicamente enrolada .
Doppler estudo da região poplítea direita num doente após fractura da tíbia, estabilizado com parafusos, mostra pseudoaneurisma da artéria poplítea. Repare na ponta do parafuso dentro do pseudoaneurisma. A tomografia Axial mostra extensão e tamanho do pseudoaneurisma., Sagital MPR revela o parafuso atravessando a tíbia, com a sua ponta no pseudoaneurysm
DSA imagem da direita popliteal artéria, com arteriais vazamento em pseudoaneurysm. A ASC após enxerto de stent mostra isolamento completo de pseudoaneurismas com patência de artérias popliteal e tibial. A película simples da articulação do joelho direito na flexão mostra a configuração normal do enxerto de stent sem torção.
no ser humano, a artéria subclávia foi o primeiro vaso a ser submetido a tratamento com terapêutica do enxerto de stent ., Vantagens significativas da terapia endovascular em pseudoaneurismas são a eliminação de procedimentos cirúrgicos como toracotomia, ressecção clavicular ou esternotomia (Fig. 3A, Fig. 3B). Num estudo realizado por Hilfiker et ai , nove doentes com aneurismas da artéria subclávia ou fístulas foram tratados com enxertos de stent. Todos os dispositivos utilizados eram feitos por medida, consistindo em poli (tetrafluoroetileno) (PTFE) coberto, Palmaz, material de parede, stents Z ou stent z coberto de poliéster. Um enxerto endoluminal é menos invasivo, elimina a necessidade de anestesia geral e reduz a estadia no hospital.,num estudo recente realizado pelo Tilleu, 21 doentes com 23 aneurismas popliteais foram tratados com enxertos de stent Hemobahn. Durante o acompanhamento aos 15 meses, 5 dos 23 enxertos de stent apresentaram características de oclusão, sugerindo taxas de patência mais baixas em comparação com a reparação cirúrgica tradicional.a terapêutica com trombina é um procedimento bem sucedido para pseudoaneurismas, com uma taxa de sucesso notificada de 93 – 100% . O seu uso no tratamento do pseudoaneurisma arterial periférico foi relatado por Cope e Zeit em 1986 ., O procedimento implica a instilação de 2 ml de trombina bovina ou humana (contendo 2000 unidades) utilizando uma agulha de 22 G no centro da cavidade pseudoaneurisma, sob orientação sonográfica. A dose é determinada principalmente pelo volume da cavidade do pseudoaneurisma. Durante o procedimento, o doppler de cor identifica inicialmente um clarão de cor indicando interacção da trombina com o sangue corrente, seguido de trombose completa, determinada pela presença de trombos ecogénicos e, finalmente, evidência de perda de fluxo dentro da cavidade., A complicação inclui isquemia dos membros, uma condição que ocorre quando a trombina entra na circulação nativa causando complicações trombóticas distais . As contra-indicações da terapêutica trombina são uma infecção activa na região, um grande hematoma, necrose da pele, isquemia dos Membros inferiores com escorrer mal e um grande pescoço ou defeito na parede da artéria. A reparação cirúrgica primária é reservada a doentes com compressão guiada por ultra-som falhada, ameaça de ruptura de aneurisma, presença de isquemia distal ou infecção de pseudoaneurisma ou necrose., Evidentemente, a cirurgia é reservada para falhas de USGC e embolização, ou quando sua aplicação é inadequada.