INTRODUÇÃO
a Etiologia do Hipertireoidismo na Infância
o Hipertireoidismo é uma rara, mas grave distúrbio na infância (1), ocorrendo mais freqüentemente como uma consequência da doença de Graves (DG), uma desordem auto-imune resultante da tirotropina (TSH) estimulação de receptores por auto-anticorpos. A tiroidite aguda ou subaguda, a tiroidite linfocítica crónica, a administração aguda ou crónica de hormonas tiroideias e/ou iodetos podem também resultar em tirotoxicose transitória., McCune-Albright síndrome, bem como germinativas e somáticas de ganho-de-função de mutações do gene do receptor de TSH, que pode estar associada com a presença de hiperplasia difusa e nódulos tóxicos, também são causas raras de tireotoxicose, como são TSH-hipófise a secretar tumores e resistência ao hormônio tireoidiano (Tabela 1).Esta revisão incidirá na gestão da DG na infância e do hipertiroidismo durante o período fetal e neonatal.,
Tabela 1
a doença de Graves
Inc idence
GD é uma doença rara em crianças, representando 1% a 5% de todos os pacientes com DG. Nos adultos, esta doença afecta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% dos homens (2,3). Tanto nos adultos como nas crianças, a DG é muito mais frequente nas mulheres do que nos indivíduos do sexo masculino. Pode ocorrer em qualquer idade durante a infância, mas aumenta de frequência com a idade, atingindo um pico durante a adolescência (Figura 1). Pensa-se que a incidência está a aumentar e é cerca de 0.,1 por 100 000 pessoas / ano em crianças pequenas a 3 por 100 000 pessoas / ano em adolescentes (1). Foi notificada em Hong Kong uma frequência até 14 por 100 000 doentes-ano, sem relação com diferenças no estado nutricional do iodo (4,5). A DG é mais frequente em crianças com outras patologias auto-imunes e em crianças com antecedentes familiares de doença auto-imune da tiróide.,
Patogênese
A causa do GD continua a ser pouco clara, mas acredita-se que o resultado de uma complexa interação entre genética (hereditariedade), fatores ambientais e o sistema imunológico. Por razões desconhecidas, o sistema imunitário produz um anticorpo que estimula a glândula tiroideia a produzir o excesso de hormona tiroideia. Pensa-se que a susceptibilidade genética à doença seja poligénica., Foi referido que a GD está associada ao gene do antigénio leucocitário humano (HLA) no cromossoma 6p, ao gene do linfócito T citotóxico-4 (CTLA-4) no cromossoma 2q33 e ao gene da linfóide tirosina fosfatase (PTPN22) no cromossoma 1p13. Os dados de estudos Gémeos e a maior prevalência de GD em parentes de primeiro grau de doentes com esta doença do que nos controlos sugerem que cerca de 80% da susceptibilidade à GD é determinada por factores genéticos (6, 7).,a imunoglobulina estimulante da tiróide (ETI) liga-se e estimula o receptor da TSH na membrana das células da tiróide, resultando no crescimento das células foliculares, aumento da vascularidade e numa síntese e secreção excessivas da hormona da tiróide. A glândula tiroideia tipicamente apresenta infiltração linfocítica, com anormalidade de linfócitos T e ausência de destruição folicular. As células T activam a inflamação local e a remodelação dos tecidos através da produção e libertação de citoquinas, conduzindo à desregulação das células B e ao aumento da produção de auto-anticorpos., Pensa-se que um desequilíbrio entre as células T patogénicas e reguladoras esteja envolvido tanto no desenvolvimento de GD como na sua gravidade (8).
Gestão
o tratamento óptimo da DGG na infância continua a ser uma questão de debate (9,10,11,12,13), sendo necessários estudos clínicos prospectivos aleatorizados a longo prazo para comparar as frequências de falência do tratamento e os efeitos secundários a curto e longo prazo das diferentes opções terapêuticas. As opções de tratamento atuais incluem drogas antitiroideias (ATD), subtotal ou próximo do total da tiroidectomia e iodo radioativo (RAI) – I131., Não há cura específica para a doença e cada opção terapêutica tem complicações associadas. A maioria dos pacientes são inicialmente tratados com ATD. No entanto, é difícil alcançar o cumprimento a longo prazo e a taxa de recidiva é elevada. A remoção cirúrgica da glândula tiroideia e a destruição da glândula por tratamento RAI são, portanto, frequentemente utilizadas como alternativas. As indicações para tratamento radical em crianças incluem recaída após um curso adequado de tratamento medicamentoso, uma falta de Conformidade por parte do paciente ou dos pais, e toxicidade ATD., Tal como em muitas doenças raras, não existe actualmente uma estratégia baseada em provas para o tratamento desta doença em crianças, ao contrário da situação em adultos, nos quais a doença é mais frequente (14,15). A Política de tratamento da DG varia consideravelmente dentro e entre países e depende das tradições e recursos locais, da idade e preferência do paciente, do tamanho do bócio e da gravidade da doença.o tratamento adicional com bloqueadores beta (excepto em doentes com asma ou insuficiência cardíaca) durante as primeiras duas semanas de tratamento pode ajudar a reduzir os sintomas do doente., Este tratamento pode ser administrado por via oral duas vezes por dia, numa dose de 2 mg/kg/dia, e interrompido quando o doente se tornar eutiroideia.o tratamento inicial para hipertiroidismo em crianças e adolescentes é geralmente recomendado. Os ATDs mais frequentemente utilizados são o carbimazol e o seu metabolito activo, o metimazol (MMI) e o propiltiouracilo (PTU). Estes fármacos inibem a síntese da hormona tiroideia interferindo com a iodinação mediada pela peroxidase da tiróide dos resíduos de tirosina na tiroglobulina., PTU também pode bloquear a conversão de tiroxina (T4) em triiodotironina (T3), enquanto MMI não pode. Tanto a MMI como a PTU estão associadas a reacções menores (erupção cutânea, urticária, artralgia, problemas gastrointestinais) em cerca de 5% a 25% dos casos. A frequência de agranulocitose situa-se entre 0, 2 e 0, 5% para ambos os fármacos, e outros efeitos secundários raros mas graves incluem hepatite induzida pelo fármaco e produção de anticorpos citoplásmicos anti-neutrófilos. A vasculite anticorpo-positiva ocorre apenas em casos excepcionais., Recentemente, foi recomendado evitar a utilização de PTU devido ao elevado risco de hepatite induzida pela PTU e utilizar apenas MMI (ou carbimazol) como um ATD (16,17). A frequência dos efeitos secundários pode estar relacionada com a dose e é muito pequena para efeitos secundários graves em doentes a receber MMI numa dose inferior a 10 mg/dia (15). Em 90% dos doentes (18), foram notificados acontecimentos adversos para o MMI no período de seis meses após a terapêutica., A MMI também é mais eficaz a curto prazo do que a PTU (19) e apresenta uma grande vantagem sobre a PTU em termos de Conformidade, uma vez que a MMI tem uma semi-vida mais longa e é eficaz quando administrada como uma dose única diária. A dose inicial de MMI (ou carbimazol) é de 0, 5 a 1 mg/kg/dia, com uma dose máxima de 30 mg por dia. Após duas a quatro semanas, quando a secreção da hormona tiroideia é efectivamente bloqueada e os níveis da hormona tiroideia normalizaram, a dose inicial é gradualmente reduzida em 30 a 50% (15)., A manutenção de uma dose elevada de ATD administrada com doses de substituição de levo-T4 (L-T4) não traz benefícios adicionais. Estudos recentes sugeriram mesmo que a terapêutica com doses elevadas pode ser prejudicial, uma vez que a frequência dos efeitos secundários é dependente da dose. Actualmente, também não existe qualquer justificação para a utilização de L-T4 em combinação com ATDs para aumentar as taxas de remissão (15). A remissão da DG na terapêutica com ATD está relacionada com a restauração do eutiroidismo e não com os efeitos imunossupressores dos medicamentos., O hipertiroidismo em si tem demonstrado piorar a aberração autoimune, e a autoimunidade leva à geração de mais TRAb e agravamento do hipertiroidismo. Uma vez que este ciclo é quebrado por tratamento ATD tornando o paciente eutiroide ou por cirurgia, o paciente pode experimentar remissão gradual da doença (20). Pode ser necessário um uso mais prolongado de ATD (pelo menos 2-4 anos) em crianças do que em adultos para atingir a remissão. A conformidade é, portanto, uma questão importante na gestão destas crianças e deve ser melhorada através de estratégias educacionais., No entanto, a inibição dos auto-anticorpos obtidos durante o tratamento é difícil de prever, provavelmente porque o tratamento não visa directamente as células B ou auto-anticorpos. Os linfócitos B são importantes células auto-apresentadoras do antigénio e precursores das células plasmáticas secretoras de anticorpos. A depleção temporária de linfócitos B com o anticorpo monoclonal rituximab pode, portanto, diminuir ou abolir de forma eficiente a produção de TRAb. Actualmente são necessários grandes ensaios clínicos desse tratamento (21,22).
menos de 30% das crianças atingem uma remissão duradoura após cerca de 24 meses de ATD (23, 24, 25, 26, 27)., A tiroidectomia quase total e a terapêutica com RAI são as opções terapêuticas definitivas, mas ambas apresentam um risco elevado de hipotiroidismo permanente. No entanto, o hipotiroidismo é preferível ao hipertiroidismo, uma vez que é mais fácil de tratar, e o hipertiroidismo está associado a morbilidades graves, tais como doenças cardio-vasculares e osteopenia. Infelizmente, estudos prospectivos randomizados ainda não estão disponíveis para avaliar a eficácia da terapia ATD de curto e longo prazo para aumentar a taxa de remissão em crianças, e estudos adicionais são necessários para aumentar o nosso conhecimento do tratamento ATD em crianças.,o tratamento cirúrgico
tiroidectomia Total (ou quase total) é frequentemente preferido actualmente à tiroidectomia subtotal (ou parcial) para reduzir o risco de hipertiroidismo recorrente (11). A vascularização da glândula é diminuída pela adição de iodo ao ATD (5 a 10 gotas de solução de lugol) durante uma semana antes da cirurgia (28). A terapêutica de substituição L-T4 deve ser iniciada nos dias seguintes à cirurgia e o doente deve ser sujeito a acompanhamento a longo prazo., Complicações como hipoparatiroidismo, paralisia das cordas vocais devido a lesão recorrente do nervo laríngeo, e formação de quelóides são relativamente raras quando a operação é realizada por um cirurgião pediátrico com vasta experiência e são estimados em cerca de 15%. Para doentes com hipertiroidismo recorrente após cirurgia, recomenda-se o tratamento com RAI, uma vez que o risco de complicações é maior para uma segunda operação (11).
entre as opções Radicais, a cirurgia é menos comumente usada do que a RAI como uma escolha de primeira linha e é frequentemente recomendada apenas em pacientes com um grande bócio ou com oftalmopatia., Para outros casos, no entanto, ainda há algum debate sobre se o tratamento RAI ou ablação cirúrgica deve ser preferido como o tratamento definitivo para o GD pediátrico (10,11).o tratamento com iodo o tratamento com RAI é eficaz em crianças com hipertiroidismo devido à DG, e a maioria dos doentes pode ser tratada com sucesso com uma dose oral única. A dose baixa destina-se a curar o hipertiroidismo sem resultar em hipotiroidismo, mas a taxa de recaída é elevada. Consequentemente, devem ser preferidas doses maiores (220 a 275 µCi/g, correspondendo a cerca de 250 Gy) em vez de doses menores de I131 (29)., É provável que ocorra hipotiroidismo após o tratamento, pelo que devem ser administradas doses apropriadas de L-T4 ao longo da vida do doente. Se o hipertiroidismo persistir 3 a 6 meses após a terapêutica, está indicado o retratamento com I131. Não há evidência de disfunção reprodutiva ou maior frequência de anomalias na descendência de doentes tratados (30). No entanto, RAI está absolutamente contra-indicado durante a gravidez e aleitamento. O RAI deve também ser evitado em crianças muito pequenas devido ao risco potencial aumentado de neoplasia., As preocupações acerca de potencial malignidade da tiróide, hiperparatiroidismo e elevadas taxas de mortalidade realçaram a necessidade de um grande estudo de controlo aleatorizado com acompanhamento a longo prazo para resolver definitivamente esta questão (31).
Resultado a Longo prazo
Enquanto ATD resultados do tratamento em longo prazo da remissão em cerca de 40 a 60% dos pacientes adultos, menos de 30% das crianças tratadas com ATDs para uma média de dois anos de alcançar a remissão duradoura, pelo menos, dois anos (23,24,25,26,27,32). identificação de doentes que necessitam de tratamento ATD a longo prazo ou de tratamento radical precoce., Por conseguinte, a frequência global de recidiva após um primeiro ciclo de cerca de 2 anos de tratamento com ATD é mais elevada nas crianças do que nos adultos e pode atingir frequências de 70 a 80%. Cerca de 75% dos doentes recidivam nos seis meses seguintes ao final do tratamento, enquanto apenas 10% recidivam após 18 meses., Métodos para a identificação de pacientes que não são susceptíveis de ter remissão após tratamento de drogas iria melhorar muito a gestão do paciente, como eles iriam facilitar a udies tinha suas limitações, mas avaliados a idade, o tamanho do bócio, a redução no índice de massa corporal e a gravidade da bioquímica hipertireoidismo no início, situado em frente à TRAb níveis no início e no final do tratamento e a duração do tratamento médico, como a introdução assistida de marcadores de GD recaída durante a infância (23,27,33,34,35,36,37). No entanto, todos estes estudos, com exceção de um (37), foram retrospectivos e nenhum levou a mudanças generalizadas na prática clínica., Nosso estudo prospectivo (38) decshowed that the risk of relapse after a first course of ATD for about 2 years increases with non-Caucasian origin, young age, and the severity of the disease at diagnosis as demonstrated by high serum TRAb and free T4 (fT4) levels. Inversamente, o risco de recidiva atribuído à duração do primeiro ciclo de tratamento com ATD, uma vez que cada ano adicional de tratamento foi associado a uma diminuição na taxa de recidiva. Estes resultados destacam o impacto positivo de um longo período de tratamento primário com ATD no resultado para minimizar a autoimunidade da tiróide e a recorrência da doença., Em nosso estudo, foi construída uma pontuação prognóstica que permite a identificação de três grupos de risco diferentes no diagnóstico. Este tipo de pontuação melhoraria grandemente o aconselhamento do paciente e a tomada de decisões terapêuticas. No entanto, pouco se sabe sobre os resultados a longo prazo, uma vez que foram poucos os estudos sobre a relação entre a duração do tratamento com ATD e a taxa de remissão ou risco de recaída em doentes pediátricos. É amplamente aceite a necessidade de prescrever ciclos de tratamento mais longos do que nos doentes adultos., Nosso estudo prospectivo recente investigou o efeito da duração do tratamento com ATD após três ciclos consecutivos, cada um com duração de cerca de 2 anos (39). Com um período mediano de estudo de 10, 4 anos, cerca de metade dos doentes atingiram remissão após a interrupção do carbimazol. Um aumento (por um factor de cerca de 2, 2) da taxa de remissão previsível alcançada com o tratamento com ATD esteve relacionado com formas menos graves de hipertiroidismo no diagnóstico e com a presença de outras condições auto-imunes associadas., Este estudo sugere que as crianças com GD que apresentem uma boa conformidade com o tratamento e sem efeitos adversos graves da medicação com ATD podem ser oferecidas até 8-10 anos de tratamento médico com ATD antes de se considerar o tratamento definitivo (39). No entanto, em futuros ensaios clínicos, deve ser considerado um tratamento contínuo, em vez de ciclos de tratamento de 2 anos. A terapia de longo prazo também deve ser otimizada por estratégias educacionais para melhorar a conformidade com o tratamento e por estratégias na assistência médica, particularmente durante a transição de serviços pediátricos para adultos., Pensa-se que outros factores, como o fundo genético, o Sexo, a ingestão de iodo e o tabagismo, modulam a capacidade de resposta individual em adultos (32,40,41,42). São, portanto, necessários grandes estudos prospectivos aleatorizados em crianças para resolver estas questões.foram demonstradas consequências negativas para a qualidade de vida dos doentes, relacionada com a saúde, durante e após o tratamento, mesmo após 14 a 21 anos, particularmente tendo em conta o desempenho mental e a vitalidade, em doentes adultos com DG. Estes problemas não parecem ser contabilizados pela situação hormonal da tiróide do doente durante o acompanhamento., No entanto, o modo de tratamento, seja baseado em drogas, cirúrgico ou baseado no uso de RAI, tem mostrado ter pouco impacto na qualidade de vida relacionada à saúde a longo prazo (43). Estes aspectos não foram estudados em crianças, mas parece prudente monitorizar os indivíduos com hipertiroidismo na infância, a longo prazo, para o funcionamento neuropsicológico, emocional e/ou comportamental.,o hipertiroidismo Neonatal neonatal é frequentemente causado pela passagem através da placenta de anticorpos estimulantes maternos dirigidos contra os fios, anticorpos que estimulam a adenilato ciclase nos tirocitos fetais, conduzindo à hipersecreção da hormona tiroideia. O hipertiroidismo na gravidez tem uma prevalência de aproximadamente 0, 2% e está principalmente associado com GD (44). A tirotoxicose de Graves geralmente melhora na segunda metade da gravidez, devido à diminuição da concentração sérica de TRAb, mas depois piora após o parto (45)., Na doença auto-imune gestacional materna, a preservação de um estado normal de hormônio da tiróide fetal para garantir o desenvolvimento normal do cérebro é um problema complexo. Níveis elevados de transmissão de anticorpos estão associados à ocorrência de tirotoxicose fetal. O hipertiroidismo Fetal pode desenvolver-se quando os receptores da TSH fetal se tornam fisiologicamente sensíveis à TSH e à TRAbs, durante a segunda metade da gestação, em torno da semana 20, principalmente em mulheres com altos níveis de TRAbs. Pode também ocorrer na descendência de mães tratadas anos antes por hipertiroidismo que ainda têm TRAbs circulantes., Assim, todas as mulheres grávidas com DG e mulheres grávidas com história de DG devem ser submetidas a análises TRAb no início da gravidez. Se forem detectados TRAbs, o feto deve ser considerado em risco de desenvolver tirotoxicose e monitorizado em conformidade (44,46).o hipertiroidismo neonatal não auto-imune devido à síndrome de McCune-Albright (mutação activadora do gene Gsa) (47) ou uma mutação activadora do gene receptor TSH é uma doença rara., As anomalias moleculares do receptor da TSH, levando à sua ativação constitutiva, podem ser responsáveis por hipertiroidismo fetal permanente grave e pós-natal. Encontram-se mutações na linha germinal em casos de hipertiroidismo hereditário dominante autossómica, e as mutações de novo podem causar hipertiroidismo congénito esporádico. O curso clínico destas doenças requer um tratamento cuidadoso., Mesmo com doses elevadas de ATDs para controlar a tirotoxicose congénita grave, os nódulos da tiróide e a ampliação do bócio desenvolvem-se precocemente na vida, requerendo tiroidectomia subtotal seguida de terapêutica com RAI (48.49. 50).pode observar-se hipertiroidismo transitório em mulheres grávidas com um sinal hidatidiforme. A remoção cirúrgica da toupeira cura o hipertiroidismo. Em casos excepcionais, foi também notificado hipertiroidismo gestacional familiar causado por um receptor de tirotropina mutante hipersensível à gonadotropina crónica humana (51)., o hipertiroidismo Fetal precede o hipertiroidismo neonatal. O hipertiroidismo auto-imune Neonatal é geralmente transitório, ocorrendo em apenas cerca de 2% da descendência de mães com DG. No entanto, está associada a uma taxa de mortalidade até 25%, e morbilidade imediata e de longo prazo. A função tiroideia Fetal e neonatal pode ser alterada em vários aspectos pela presença de TRAbs, a utilização de ATDs e o estado materno da hormona tiroideia., Nos casos em que a doença materna não é tratada ou mal controlada, ocorrem frequentemente atrasos no crescimento intra-uterino, oligoâmnios, prematuridade e morte fetal. Taquicardia, hiperexcitabilidade, baixo ganho de peso contrastando com um apetite normal ou grande, goiter, stare e/ou retracção da pálpebra e/ou exoftalmia, fontanel anterior pequeno, idade óssea avançada, hepatomegalia e/ou esplenomegalia são as características clínicas mais frequentemente observadas durante o período neonatal. A insuficiência cardíaca é um dos principais riscos nestes lactentes., Podem também ser observadas anomalias biológicas do fígado na ausência de insuficiência cardíaca. Craniostenose, microcefalia e deficiências psicomotoras podem ocorrer em crianças gravemente afetadas (52).o diagnóstico e tratamento precoces do hipertiroidismo fetal ou do hipotiroidismo são cruciais e realçam a importância da determinação do TRAb durante a gravidez em mulheres com DG. A experiência do operador de ultra-som também tem um impacto na gestão da gravidez em mulheres com DG., A largura e a circunferência da tiróide Fetal devem ser avaliadas a partir de 20 semanas de gestação (53). Em fetos com bócio, o principal problema clínico é determinar se a causa é materna tratamento que seja adequado para alcançar normal materna função da tireóide, mas imprópria para o feto, levando ao hipotireoidismo fetal, ou se o problema está associado com fetal estimulação da tireóide materna GD com a presença dos TRAbs causando fetal estimulação da tireóide e hipertireoidismo.,a ecografia Fetal é uma ferramenta não invasiva para detectar disfunção da tiróide fetal. Os exames devem ser feitos mensalmente após 20 semanas de gestação, para detectar a presença de bócio e/ou evidência de disfunção da tiróide fetal em mulheres com GD a testar positivo para TRAbs e/ou a receber ATDs. O aumento da glândula tiroideia é o ponto de partida para o diagnóstico de disfunção tiroideia e a ultra-sonografia é usada para avaliar a presença e vascularidade do bócio., A determinação da maturação óssea fetal (maturação óssea retardada em casos de hipotiroidismo fetal) e da frequência cardíaca fetal (superior a 160/min em casos de hipertiroidismo fetal) pode também facilitar o diagnóstico de hipo ou hipertiroidismo, orientando a escolha do tratamento mais adequado. A colheita invasiva de sangue fetal e a recolha de amostras de líquido amniótico não são geralmente necessárias e devem ser reservadas para casos em que o diagnóstico seja duvidoso ou em que seja necessária uma injecção l-T4 intra-amniótica para tratar um hipotiroidismo fetal secundário (46,54,55,56,57)., Para distinguir entre hipotiroidismo fetal e hipertiroidismo (57), utiliza-se uma combinação de critérios maternos (títulos TRAbs, utilização ATD e dose) e critérios fetais (sinal Doppler da tiróide, frequência cardíaca fetal e maturação óssea).a resposta pré-natal ao tratamento, com base na situação fetal e nos resultados dos testes da função tiroideia realizados no sangue do cordão umbilical à nascença, pode validar a estratégia de tratamento pré-natal, mas provavelmente não pode prever a subsequente disfunção neonatal da tiróide (58, 59)., Notavelmente, apenas uma minoria de recém-nascidos de mães com doença auto-imune gestacional da tiróide tem um estado hormonal da tiróide perturbado (57,58). Dentro de dois a cinco dias após o nascimento, o hipertiroidismo pode desenvolver-se nos casos em que os TRAbs continuam a estar presentes no recém-nascido após a eliminação dos ATDs transplacentalmente transmitidos da mãe. Os testes da função tiroideia devem, portanto, ser repetidos na primeira semana de vida, mesmo quando os resultados normais (ou elevados níveis de TSH devido a uma DST excessiva no final da gestação) foram obtidos com sangue do cordão umbilical., Forte suspeita de neonatologia hipertireoidismo auto-imune, quando TRAbs são detectáveis no sangue do cordão umbilical e FT4 níveis são elevados em dois a quatro dias após o nascimento (FT4 níveis >35 pmol/l), deve levar para a iniciação de ATD tratamento na criança logo após o nascimento para evitar o desenvolvimento de clínicos de hipertireoidismo, protegendo assim os bebês das graves consequências desta condição (46).durante a gestação, o hipertiroidismo fetal pode ser prevenido através da administração de ATDs à mãe., A PTU e o MMI atravessam a placenta e são igualmente eficazes no tratamento do hipertiroidismo durante a gravidez (60). No entanto, a PTU é a mais comumente usada destas duas drogas como a administração de MMI durante a organogénese tem sido associada com cutis aplasia neonatal (um defeito no couro cabeludo), fístula traqueoesofágica e embriopatia (61). O feto se beneficia diretamente da ingestão materna destes medicamentos, que atravessam a placenta e agem sobre a glândula tiroideia fetal., No entanto, estes medicamentos podem também expor o feto ao risco de hipotiroidismo, pelo que são recomendadas pequenas doses (normalmente 100-150 mg de PTU ou menos por dia; 10-15 mg de MMI ou menos por dia). durante o período neonatal, é preferível MMI (1 mg/kg/dia, em três doses). O Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses divididas) também pode ser necessário para controlar a taquicardia durante a primeira a duas semanas de tratamento. Normalmente é possível diminuir progressivamente a dose de ATD, de acordo com os níveis de hormona tiroideia., A doença é transitória e pode durar de dois a quatro meses até que os TRAbs sejam eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentar durante o tratamento com ATDs, sem efeitos adversos na situação da tiróide dos seus filhos (62).