hipertensão Portal, definida como um aumento no gradiente de pressão entre o sistema venoso portal e as veias hepáticas, é uma das principais consequências da progressão da doença hepática crônica, porque dá origem a maioria das complicações que levam à morte ou à lista para transplante hepático em pacientes com cirrose., O prognóstico desses pacientes melhorou dramaticamente nas últimas três décadas, como ilustrado pela observação de que a curto prazo as taxas de mortalidade após o sangramento por varizes diminuiu de 50% no 1980s1 para valores de ~10% na atual série,2, 3 o que leva à sugestão de que uma taxa de mortalidade superior a 20% deve ser considerado excessivo nos dias de hoje.2, 3
esta melhoria acentuada no prognóstico reflete avanços na gestão que não teriam sido possíveis sem uma melhor compreensão da patogênese da hipertensão portal., Tal como acontece com muitos conceitos na medicina, os avanços no nosso conhecimento dos mecanismos básicos subjacentes explicam porque é que a nossa visão sobre a patogênese da hipertensão portal evoluiu ao longo do tempo (Fig. 1).
A visão tradicional no início do século 20 foi a de que o disco rígido com cirrose hepática “blocos” portal do fluxo sanguíneo, levando ao “congestionamento” do sistema portal,4 que foi com base no pioneirismo da perfusão hepática experiências na Clínica Mayo pelo futuro lendário cirurgião plástico Archibald McIndoe.Os resultados dos estudos de McIndoe refutaram a hipótese de fin de siècle de Guido Banti de que o aumento do fluxo de portal veio de um baço doente, para o qual a cirrose foi um fenômeno secundário., “Congestionamento Portal” implicou aumento de pressão com fluxo lento e diminuído. Assim, a terapia foi baseada na criação de shunts cirúrgicos que poderia ignorar a cirrose hepática, ou no local terapias destinadas ao mecanicamente prender sangramento por varizes, por meio de um balão de tamponamento ou na erradicação de varizes, por meio de injeção endoscópica escleroterapia; ascite foi aliviado por paracentese (Fig. 1A). Esta foi a situação em 1981 no momento da publicação do artigo marco por Graham and Smith,1 que relatou uma taxa de mortalidade de 50% em sangramento variceal.,
Este conceito foi contestada, principalmente, através de uma série de clínica e de translação dos estudos de Roberto Groszmann e colleagues6, 7, indicando que ao invés de ser “congestionada” o portal circulação era, na verdade, “hiperdinâmicas” na cirrose avançada, um conceito que expressa que há um aumento de fluxo sanguíneo e de reduzido tempo de trânsito no portal a circulação causada pela vasodilatação esplâncnica., Muitos estudos subseqüentes analisados os mecanismos moleculares envolvidos neste hiperdinâmicas circulação esplâncnica e comprovado o seu papel na determinação de um aumento do índice cardíaco e diminuição da resistência periférica, levando a “efetiva hipovolemia” (ou central reduzido volume de sangue) que por sua vez desempenha um papel central no agravamento de sódio, retenção e causando disfunção renal em pacientes com ascite. Fig.,2 ilustra um momento-chave na história moderna hipertensão portal, quando o conceito de hiperdinâmicas portal circulação levantadas pelos estudos experimentais por Groszmann6, 7 inspirado Didier Lebrec para propor a continuação da administração de propranolol a longo prazo para o tratamento farmacológico da hipertensão portal,8, que foi ainda uma outra descoberta do marco da moderna hepatologia em que eu poderia contribuir, desde o início., O fato de o propranolol ainda ser o principal esteio no tratamento da hipertensão portal, mais de 35 anos após sua introdução,9, 10 ilustra a importância, relevância e presciência da contribuição de Lebrec. A mesma lógica aplicada à introdução de fármacos vasoactivos intravenosos (vasopressina, somatostatina e seus derivados de longa acção terlipressina e octreótido)11, 12 no tratamento da hemorragia variceal aguda (Fig. 1B)., Estes tratamentos foram então combinados com terapias endoscópicas mais avançadas,tais como ligação de banda endoscópica,13 uso cauteloso de transfusão sanguínea, 14 e terapia antibiótica profilática de largo espectro que, em conjunto, são responsáveis pela redução da mortalidade de hemorragia variceal aguda para valores atuais.9
Esta breve revisão não seria completa sem reconhecer outros avanços tecnológicos, que podem ter impacto prognóstico, variando de métodos melhores para a não-invasivo de avaliação de novas terapias, melhor exemplificado pela introdução de transjugular colestase portosystemic shunts (pontas de funcionamentos) usando politetrafluoretileno coberto de stents,24, que tem prevenia quase completamente o uso de shunts cirúrgicos. Além disso, o uso precoce de TIPSs em pacientes de alto risco diminui ainda mais a mortalidade por hemorragia variceal para menos de 20% em 1 ano, mesmo em pacientes com Child-Turcotte-Pugh classe C.,Também foi demonstrado que TIPSs é a melhor opção de tratamento para pacientes com ascite refractária ou difícil de tratar.26 Outros notáveis inovações tecnológicas incluem o uso de dedicado coberto de esôfago stents como uma alternativa mais segura para balão tamponade27 e o uso de balão na sombra retrógrado transvenous obliteração (BRTO) e suas variantes para o tratamento de varizes gástricas em pacientes que não são candidatos para DICAS., finalmente, uma abordagem baseada na patogênese para o tratamento da hipertensão portal baseada na redução eficaz da pressão portal tem a vantagem de prevenir não só sangramento variceal e rebleeding, mas também outras complicações da hipertensão portal. Isto é de grande relevância nos estágios iniciais da cirrose, tais como cirrose compensada com hipertensão portal, mas sem varizes que requerem tratamento., Nesta fase, os resultados de estudos recentes têm mostrado que a continuidade do tratamento com propranolol ou carvedilol reduz significativamente a incidência de decompensation28, principalmente, através de uma redução significativa do risco para o desenvolvimento de ascite, para que nenhuma terapia preventiva anteriormente estava disponível e que é muito mais freqüente decompensating evento de sangramento por varizes., “Det er vanskeligt at spa, især naar det gælder Fremtiden” (é difícil fazer previsões, especialmente sobre o futuro.), mas neste campo o céu não é coberto por nuvens de tempestade; pelo contrário, parece uma noite clara de verão com uma miríade de estrelas brilhantes iluminando os sonhos dos jovens pesquisadores que estão aceitando o desafio de continuar a melhorar o prognóstico dos pacientes com cirrose.