Prospective Payment System: a healthcare payment system used by the federal government since 1983 for reimbursing healthcare providers/agencies for medical care provided to Medicare and Medicaid participants. O pagamento é fixo e baseado nos custos operacionais do diagnóstico do paciente.,
Peer Review Organization (PRO): um programa federal estabelecido pela Lei de equidade fiscal e Responsabilidade Fiscal de 1982 que monitora a necessidade médica e a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários Medicare e Medicaid no âmbito do sistema de pagamento prospectivo.
grupo de diagnóstico (DRG): um sistema de classificação de doentes que fornece um meio de relacionar o tipo de doente que um hospital trata com os custos incorridos pelo hospital. Os DRGs demonstram grupos de pacientes usando o mesmo consumo de recursos e duração da estadia., É também conhecido como um sistema estatístico de classificação de qualquer estadia internada em grupos para fins de pagamento. Os DRGs podem ser primários ou secundários; também existe uma classificação outlier. Esta é a forma de reembolso que o CMS usa para pagar hospitais para os receptores Medicare e Medicaid. Também utilizado por alguns estados para todos os contribuintes e por muitos planos de saúde privados (geralmente não HMO) para fins de contratação.Medicare: um Programa Nacional de seguro de saúde sob administração federal que cobre os custos de hospitalização, assistência médica e alguns serviços relacionados para pessoas elegíveis., A Medicare tem duas partes. A parte a cobre as despesas hospitalares hospitalares hospitalares hospitalares hospitalares (actualmente reembolsadas prospectivamente utilizando o sistema DRG). A Medicare paga os medicamentos fornecidos nos hospitais, mas não os fornecidos em ambulatório. Também chamado de programa complementar de seguro médico, a parte B cobre os custos em ambulatório para pacientes Medicare (atualmente reembolsado retroactivamente).
peso relativo: um peso atribuído que se destina a reflectir o consumo relativo de recursos associado a cada DRG. Quanto maior o peso relativo, maior o pagamento / Reembolso ao hospital.,
Outlier: algo que está significativamente bem acima ou abaixo de uma gama ou nível esperado.
limiar Outleir: a faixa superior (limiar) em duração de estadia antes da estadia de um paciente em um hospital torna-se um outlier. É o número máximo de dias que um paciente pode ficar no hospital para a mesma taxa fixa de reembolso., O limiar de exclusão é determinado pelos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS), anteriormente conhecido como a Health Care Financing Administration (HCFA)
Outcome and Assessment Information Set (OASIS): um Potencial Instrumento de avaliação de enfermagem completado por agências de saúde no domicílio no momento em que o paciente é introduzido para serviços de saúde no domicílio. Scoring determina o Home Health Resource Group(HHRG)
Home Health Resource Group (HHRG): é baseado na pontuação Oasis. As taxas de reembolso correspondem ao nível de saúde no domicílio fornecido.,
Ambulatory Payment Classification (APC) System: An encounter-based classification system for outpatient reimbursement, including hospital-based clinics, emergency departments, observation, and ambulatory surgery. As taxas de pagamento são baseadas em categorias de serviços que são semelhantes em custo e utilização de recursos.
instalações de reabilitação em internamento instrumento de Avaliação de doentes (IRF-PAI): o instrumento de Avaliação de doentes em internamento, utilizado para classificar os doentes em grupos distintos com base nas características clínicas e nas necessidades de recursos esperados., A PIA determina a classificação do grupo de Case Mix (CMG).
Case Mix Group( CMG): cada CMG tem um peso relativo que determina a taxa de pagamento de base para as instalações de reabilitação hospitalares no âmbito do sistema Medicare.
Resource Utilization Group( RUG): classifica pacientes qualificados de Enfermagem em 7 grandes hierarquias e 44 grupos. Com base no MDS, o paciente é classificado no grupo mais apropriado, e com o maior reembolso.