PulmCrit - Definição de SDRA & recruitability, com implicações para COVID tratamento

Nas últimas semanas, tem havido um considerável debate sobre se ou não início de COVID insuficiência respiratória é SDRA. Isto é uma confusão linguística, mas tem implicações reais para o tratamento. Assim, vale a pena tentar resolvê-lo …

definição(s) de ARDS

Quando os médicos usam o termo “ARDS” eles estão se referindo a uma variedade de coisas diferentes., Por uma questão de clareza máxima, pode ser possível analisar sete entidades diferentes. Vamos caminhar através deles…

(1) Berlim definição de SDRA

Esta é a tecnicamente correta definição de SDRA, como segue:1

Na realidade, a Berlim definição é horrivelmente amplo e clinicamente inútil.,Quase todos os doentes intubados com doença pulmonar parenquimal bilateral aguda irão cumprir esta definição. Por exemplo, imagine que você acabou de entubar um paciente com intoxicação alcoólica que estava aspirando um pouco. O doente tem infiltrações bilaterais ligeiras com uma saturação de oxigénio de 90% em 25% de FiO2. Uma vez que uma saturação de oxigênio de 90% correlaciona – se aproximadamente com um pO2 de ~60 mm, este paciente terá uma razão P/F (razão PaO2/FiO2) de ~240-então eles tecnicamente terão ARDS. No entanto, eu não acho que a maioria dos médicos experientes acreditariam que um paciente com 25% de oxigênio tem “ARDS”.,”

outra evidência de que a definição de Berlim de SDRA não tem significado clínico é que ela nunca foi usada como um critério de inclusão primária para qualquer ensaio clínico. Os trialistas clínicos têm sido muito mais pensativos e seletivos sobre quem incluir em seus testes. Se um julgamento fosse concebido com base na definição de Berlim, seria irremediavelmente heterogéneo e condenado ao fracasso. assim, pacientes entubados com COVID irão cumprir a definição de Berlim de ARDS. Absolutamente. Inequivocamente. Mas isso tem zero implicações significativas sobre a forma como devem ser tratados.,

(3) lesões pulmonares

doentes com uma razão P/F>150 têm lesões pulmonares, mas esta não é geralmente uma indicação para terapêuticas ARDS mais agressivas (por exemplo, lapidação). Historicamente, a lesão pulmonar aguda foi definida com base numa razão P/F de 200-300. No entanto, estudos mais recentes sugerem que um corte de 150 pode ser mais eficaz. Independentemente do corte preciso, pacientes com rácios P / F mais altos não são hipoxêmicos graves e não requerem um tratamento mais agressivo específico de ARDS., Estes doentes devem receber ventilação Protectora dos pulmões e tratamento da sua doença subjacente (mas este é um bom tratamento para qualquer doente).

(2) possíveis ARDS

possíveis ARDS refere-se a doentes que foram recentemente intubados e que agora têm uma razão P / F inferior a 150. Alguns destes pacientes irão melhorar dentro de 12-24 horas com otimização agressiva. Outros não. o tratamento destes pacientes deve se concentrar na gestão e exclusão de características confusas (por exemplo, efusões pleurais, sobrecarga de volume, atelectase)., Só depois de retirar estes itens da mesa, se tornará claro o que se está a passar.

(4) PseudoARDS (t. c. p.melhoria rápida das ARDS)

estes são doentes que melhoram rapidamente dentro de 12-24 horas após a intubação. As causas mais comuns de pseudoARDS são o despejo ou insuficiência cardíaca, que pode resolver apenas com a instituição de ventilação de pressão positiva (especialmente se o PEEP superior ou APRV é utilizado). Por exemplo, Villar et al., descobriu que entre 170 pacientes que, inicialmente, reuniu-se a definição de moderada a SDRA (P/F < 200), apenas 58% ainda reuniu-se esta definição depois de um dia de ventilação no >10 cm PEEP:3

a Identificação de pseudoARDS é importante, pois esses pacientes são susceptíveis de beneficiar de intervenções, tais como proning ou paralisia. O curso clínico de pseudoARDS é frequentemente relativamente benigno.,4

(5) PROSEVA definição de SDRA

os Pacientes cujo P/F proporção permanece <150 apesar de 12-24 horas de ventilador de otimização têm mais doença significativa. Este foi o critério de entrada clínica para o ensaio de PROSEVA em proning.5 Como tal, a definição PROSEVA de ARDS pode ser a definição mais baseada em evidências a usar na seleção de candidatos para o apedrejamento.,

(6) DAD-ARDS (lesões alveolares difusas)

estes doentes têm histologia mostrando danos alveolares difusos (DAD) com membranas hialinas. Esta é a definição patológica tradicional de ARDS que aparece amplamente nos livros. Estes pacientes têm reduzido a conformidade e são muitas vezes difíceis de desmamar a partir da ventilação.

(7) ARDS não Pai

ARDS é uma síndrome, não um diagnóstico específico. Como tal, somos deixados aqui com um caixote de lixo cheio de todos os tipos de doença pulmonar não vascular com todos os tipos de padrões histológicos e radiográficos (ex., pneumonia consolidada, vasculite, várias doenças pulmonares intersticiais).

a definição de recrutamento

recrutamento é geralmente o conceito de que a pressão positiva pode ser usada para abrir áreas do pulmão que se desmoronaram. Este é um conceito extremamente importante, mas infelizmente, ele é definido em uma variedade de maneiras diferentes.

podem ser utilizados diferentes calendários:

recrutamento imediato: aumento de PEEP ou realização de uma manobra de recrutamento (i.e., a utilização transitória de pressões pulmonares muito elevadas) causa uma melhoria imediata na arejamento pulmonar em minutos.recrutamento Gradual: a manipulação das pressões PEEP ou das vias aéreas provoca uma melhoria ao longo de várias horas.

podem ser utilizados diferentes objectivos:

melhoria da mecânica pulmonar (por exemplo, conformidade calculada com base na pressão de planalto, PEEP e volume das marés). Isso só pode ser realizado em um paciente passivo (por exemplo, profundamente sedado ou paralisado) – o que pode limitar a sua aplicabilidade a muitos pacientes. melhoria da oxigenação (P/F, por exemplo).,

minha opinião é que qualquer determinação de recrutamento com base em melhorias de curto prazo é imperfeita (consistente com a repetida falha clínica de manobras de recrutamento de curto prazo).6 doentes com atelectase grave (por exemplo, colapso do lobo) não melhorarão em poucos minutos. Várias horas são geralmente necessárias para re-inflar gradualmente o pulmão. Da mesma forma, os praticantes experientes com APRV irão observar que melhorias na oxigenação muitas vezes ocorrem ao longo de um período de horas (Não minutos).,

A definição mais baseada em provas e passível de acção de recrutamento pode (mais uma vez) estar escondida no ensaio PROSEVA. Os doentes foram seleccionados para este ensaio apenas se permaneceram hipoxémicos apesar de 12-24 horas de optimização na ventilação mecânica. Esta pode ser a definição mais praticamente útil de recrutamento: a capacidade de ventilação de pressão positiva para causar melhorias na oxigenação ao longo de várias horas.Gattinoni et al. relataram que COVID precoce não é recrutável.,Este estudo baseia-se nas seguintes provas, que podem estar incorrectas:

(1) medições de curto prazo do recrutamento pulmonar num estudo revelaram baixa recrutabilidade. Estes investigadores avaliaram a capacidade do pulmão para recrutar ao longo de uma única respiração – pouco tempo suficiente para ver realmente como o paciente responderia a pressões médias das vias aéreas mais elevadas.8 isto pode ser tecnicamente exacto, mas ignora a possibilidade de o recrutamento gradual poder ocorrer ao longo de prazos mais longos. (2) In a subsequent paper, Gattinoni et al., escreveu: “a quantidade de tecido não arejado é muito baixa, consequentemente a recrutabilidade é baixa.”9 isto parece ser baseado na definição de recrutabilidade em termos do volume de tecido pulmonar aerado, em vez de função pulmonar. No entanto, se áreas de tecido não aerado estão funcionando como shunts fisiológicos direita-esquerda, então a abertura dessas pequenas áreas pulmonares poderia ter um efeito substantivo na oxigenação. Assim, a recrutabilidade não deve ser avaliada a partir de um único Tac estático.,10

Usando uma definição PROSEVA de recrutabilidade (melhoria gradual da oxigenação com aumento da pressão das vias aéreas), penso que o COVID precoce é de facto recrutável:

pressão contínua positiva das vias aéreas (CPAP) através da interface capacete tem sido geralmente considerado como um sucesso para o COVID. A forma como o CPAP funciona é, em grande parte, através do recrutamento de pulmões. Se o COVID inicial não fosse verdadeiramente recrutável, então o CPAP falharia clinicamente.,a minha experiência (embora limitada) com doentes COVID entubados é que, quando colocados no início do tratamento com APRV, recrutam muito rapidamente gotas de FiO2 dentro de 6 a 12 horas. Estranhamente, ouvi de outros sobre boas respostas ao APRV. Se o covid inicial não fosse recrutável, então o APRV não funcionaria muito bem (uma vez que o APRV é, fundamentalmente, uma manobra de recrutamento prolongada).

assim, onde COVID se inserem?,

foi imediatamente evidente para todos que geriam estes pacientes que o COVID precoce não causa Dad-ARDS do livro didático (uma vez que estes pacientes têm uma conformidade razoavelmente preservada). Isso tem causado confusão, uma vez que muitas vezes há uma tendência para confundir todos os ARDS com DAD-ARDS.

os Primeiros COVID parece ser pseudo-SDRA:

a aplicação Precoce de níveis elevados de pressão média das vias aéreas são muitas vezes bem sucedido em aumentar a P/F ratio acima de 150.,a conformidade pulmonar é normal (argumentando contra, por exemplo, DAD-ARDS).parece existir um componente substancial da atelectase. Isto pode causar uma deterioração rápida (devido à atelectase progressiva), mas também pode permitir uma recuperação rápida (quando é utilizada pressão positiva para recrutar alvéolos colapsados). A atelectase é frequentemente um componente da fisiologia dos pseudoARDS.

ao longo do tempo num ventilador, lesões pulmonares induzidas pelo ventilador podem levar a danos alveolares difusos (DAD)., Assim, alguns dias ou semanas em seu curso de doença, os pacientes podem passar a um fenótipo de DAD-ARDS (com má conformidade e resultados mais “típicos” de ARDS). implicações práticas para ventilar o paciente COVID

OK, luta suficiente com definições, o que isso realmente implica para o gerenciamento clínico destes pacientes?

os doentes COVID podem ser tratados com uma abordagem padrão baseada no PROSEVA (assim como quaisquer doentes com possíveis DDR)

a gestão inicial dos doentes pode prosseguir de forma semelhante à de qualquer doente com possível DDR, como demonstrado abaixo., Minha preferência é muitas vezes usar APRV precoce para determinar definitivamente a quantidade de tecido pulmonar recrutável. No entanto, a ventilação de baixo volume de maré com uma quantidade generosa de PEEP vai conseguir a mesma coisa (mesmo a tabela padrão de PEEP ARDSnet pode fornecer PEEP suficiente para a maioria dos pacientes COVID).

parece que mais cedo COVID pacientes vão responder a otimização inicial com um aumento de P/F ratio >150., Estes doentes podem ser mantidos na ventilação com uma quantidade adequada de pressão média das vias aéreas para manter o recrutamento. Uma vez que a doença começou a resolver (por exemplo, com marcadores inflamatórios em queda, após alguns dias passados), pode ocorrer desmame mais agressivo do ventilador.

Baixo PEEP & FiO2 alto estratégias provavelmente deve ser evitado

O conceito de manter PEEP valores tão baixos quanto possível, tornou-se popular, enquanto o uso de altas FiO2 para manter a oxigenação adequada. No entanto, há pouca evidência ou apoio teórico para este conceito., Gattinoni baseou esta recomendação no conceito de que COVID lung não é recrutável, mas isso parece ser equivocado. O pulmão COVID precoce pode ser recrutado, se um é paciente e disposto a esperar por 6-12 horas.

O uso de baixos níveis de PEEP geralmente não é suportado pelo SDRA literatura. Há um debate aceso entre o PEEP padrão e o PEEP alto. Da mesma forma, há debate entre ventilação convencional versus APRV (com um RCT favorecendo APRV).,11 todas estas abordagens parecem ser razoáveis, sem evidência definitiva da superioridade de qualquer técnica única. Em contraste, há pouco suporte probatório para uma estratégia minimal-PEEP/maximal-FiO2.minimizando o PEEP e usando alto FiO2 pode ser perigoso:

usando baixo PEEP deixaria muitas partes do pulmão parcialmente atelectático. Isto pode levar a atelectotrauma pois alvéolos repetidamente abrem e fecham durante cada ciclo respiratório.um elevado teor de FiO2 pode provocar toxicidade do oxigénio., O corte preciso quando isso ocorre não é claro, mas o excesso de FiO2 por longos períodos de tempo pode causar danos.

Como o termo “sepse”, com diferentes médicos usam o termo “SARA” para se referir a coisas diferentes. Esta é uma fonte de constante confusão e consternação.A definição de Berlim de ARDS é irremediavelmente ampla e clinicamente quase inútil. Se um doente cumpre ou não esta definição não tem implicações directas na sua gestão clínica.,
baseado, em grande parte, na abordagem adoptada pelo ensaio de PROSEVA, são descritos sete subgrupos de ARDS (figura abaixo). A maioria dos pacientes com COVID precoce parece cair na categoria PseudoARDS. Ao longo do tempo, lesão pulmonar induzida pelo ventilador pode causar uma transição para fenótipo pai-ARDS.os médicos definem a recrutabilidade de formas diferentes. Gattinoni et al. popularizaram o conceito de que COVID precoce não é recrutável, mas isso se aplica ao recrutamento de curto prazo. Quando expostos a pressões médias elevadas das vias respiratórias durante um período de horas, os doentes com COVID parecem ser recrutáveis., actualmente, pode ser mais seguro ventilar doentes com COVID utilizando estratégias tradicionais utilizadas com ARDS (por exemplo, ventilação de baixo volume de marés com PEEP normal ou alto, ou APRV; todas elas demonstraram sucesso no RCTs). A utilização de PEEP invulgarmente baixa não foi validada e pode aumentar os riscos de atelectotrauma.

relacionados

SDRA vs., pseudoARDS – Falha de Berlim definição (PulmCrit, 2018)

Autor
Posts Recentes

Social Mim

Josh é o criador do PulmCrit.org. Ele é um professor associado de Pulmonar e Medicina intensiva da Universidade de Vermont.,