a 91-year-old woman presented for evaluation of an asymptomatic dark spot on her lower lip of unknown duration. Ela não tinha conhecimento de nenhum trauma recente na área e negou qualquer nova medicação sistémica. O histórico médico dela foi significativo para asma e hipotiroidismo. Seus medicamentos atuais incluíam albuterol (inalado quando necessário) e levotiroxina., O exame mostrou um maculo preto linear de 3×1 mm na porção central do lábio inferior da mucosa que não se esfriou com diascopia (Figura 1). Foi feita uma biopsia. qual é o seu diagnóstico?
Aprenda a resposta na página 2
{{pagebreak}}
diagnóstico: tatuagem de amálgama
Figura 1. Macule preto no lábio inferior de uma mulher de 91 anos.uma tatuagem de amálgama é uma lesão azul, cinza ou preta pigmentada na mucosa oral, incluindo a gingiva, lábios, palato ou língua., Amálgama-um metal que consiste em prata, estanho, mercúrio, cobre e zinco—é muitas vezes usado em recheios dentários.1 quando depositado nos tecidos moles orais durante os procedimentos dentários, uma tatuagem de amálgama é formada. Tipicamente, isso pode ocorrer por difusão através de tecido mole a partir de recheios de raiz, abrasão acidental da mucosa por instrumentos rotativos de alta velocidade, ou deposição de sucatas de amálgama deixados para trás durante a extração.Apresentação clínica das tatuagens da amálgama 2,3
apresentam-se tipicamente como máculas cinzentas, azuis ou pretas não-borbulhantes na mucosa oral (Figuras 1 e 2)., A inspeção da cavidade oral mostra que o pigmento é contíguo à restauração dentária ou em um local que, repetitivamente ou traumaticamente, entra em contato com o dente alterado, semelhante ao nosso paciente, cujo lábio inferior foi contatado pela restauração em seus dentes superiores.4
Figura 2. Implante dentário na maxila de uma mulher de 91 anos com hiperpigmentação da gingiva adjacente a incisivos centrais.,os resultados de patologia microscópica do exame microscópico de amostras de tecido tatuado de amálgama mostram grânulos de pigmento radiopaco exógenos, quer como grandes depósitos, ou mais frequentemente, numa forma granular fina.1 estes aparecem como pequenos, corpos escuros que variam em tamanho de 0,1 a 0,5 µm. Grânulos de pigmento podem ser encontrados nos níveis estromal, perineural e muscular ou nas glândulas salivares submucosas. Depósitos granulares Negros localizados em fibras elásticas e colágenas estão frequentemente presentes, formando cadeias granulares ou organizados de forma desordenada., Reacções granulomatosas de tipo estranho com células gigantes pigmento fagocitosante são pouco frequentes, tipicamente relacionadas com granulometria superior a 2, 5 µm. Grandes depósitos podem ser mais comumente cercados por uma cápsula fibrosa sem reação inflamatória.5 Os grânulos são distintivos na falta de coloração positiva com Fontana-Masson, ácido periódico–Schiff, ou S100.,
a análise imunohistoquímica revela um elevado número de células mastigadoras CD117+, que se pensa estarem associadas a certos metais pesados como o ouro, mercúrio e prata, que podem influenciar a função e sobrevivência das células mastigadoras e induzir a autoimunidade em indivíduos geneticamente predispostos.6 O artigo continua na página 3 enquanto a patologia pode ser distinta, o aspecto clínico das tatuagens de amálgamas pode ser difícil de discernir de outras lesões pigmentadas da cavidade oral., O diagnóstico diferencial clínico de uma tatuagem de amálgama está resumido na tabela.7-13
Epidemiologia
Um amálgama de tatuagem é encontrado em até 0,4% 0,9% da população geral e é pensado para ser a causa mais comum de solitária ou focal pigmentação da mucosa oral.4 amálgama é mais comumente usado para preencher defeitos criados no tratamento de cáries dentárias. Uma tatuagem de amálgama consiste não só de prata, mas também outras ligas, incluindo estanho, cobre, zinco e mercúrio líquido.,8,10
patogénese
o início da tatuagem de amálgama após restauração dentária é variável, variando desde imediatamente após o procedimento até meses mais tarde. O mecanismo postulado da patogênese é que a tatuagem resulta de atrito prolongado ou trauma que leva à sanguessuga do metal no tecido adjacente.Uma tatuagem de amálgama é um processo benigno. No entanto, o tratamento da dischromia pode ser desejado por razões cosméticas. A terapia mais comum envolve intervenção cirúrgica com uma biópsia excisional que resulta na remoção do tecido mucoso., A terapia Laser também pode fornecer resultados excepcionais na remoção de alterações induzidas pela amálgama na pele e mucosa.
a vantagem da remoção por laser de díodos de tatuagens de amálgamas é que ela pode ser realizada como um tratamento ambulatorial sem o uso de um bisturi e subsequente costura da ferida. Além disso, o procedimento é simples, com apenas um trauma mínimo no tecido circundante. As partículas de pigmento fracturadas são fagocitadas e removidas por meio de um exsudado transepidérmico., O número de tratamentos necessários para a remoção da tatuagem depende da densidade e do tipo de material a partir do qual a tatuagem surgiu, bem como da localização da tatuagem.14,15
nosso paciente
exame microscópico da amostra de biopsia do lábio inferior mostrou múltiplos focos de pigmento exógeno dentro da submucosa. Um exame físico mais detalhado também mostrou pigmentação preta na base das restaurações nos dentes superior e inferior em que a amálgama foi usada (Figura 2)., A história adicional foi então fornecida pela paciente que confirmou a restauração prévia com implantes dentários em seus incisivos centrais superior e inferior. Apesar de não se lembrar de morder o lábio inferior, suspeita-se de aquisição traumática da tatuagem. A maioria de sua tatuagem foi removida durante a biópsia e não foi observada lesão residual clínica; portanto, não foi necessário tratamento adicional. Não houve recorrência da tatuagem nos exames de acompanhamento., uma tatuagem de amálgama resulta de trauma agudo ou crónico em áreas adjacentes à amálgama que foi introduzida na cavidade oral secundária a um procedimento dentário. Ocorre em até 1% da população em geral e é mais comumente localizado em gingiva adjacente, mas também pode ocorrer no palato duro ou língua. O novo aparecimento de uma lesão pigmentada escura na cavidade oral suscita preocupação por uma lesão benigna ou maligna. Portanto, biópsia é muitas vezes necessária para estabelecer o diagnóstico. A gestão pode incluir excisão ou terapia com laser.,
s Basu é uma estudante de Medicina da Universidade da Califórnia em San Diego School of Medicine em La Jolla, CA.
Dr. Cohen é um dermatologista certificado pelo Conselho na dermatologia da família San Diego em National City, CA.
Disclosure: the authors report no relevant financial relationships.2. McCullough MJ, tias MJ. Efeitos adversos locais das restaurações de amálgama. Int Dent J. 2008; 58(1):3-9.5. Vera-Sirera B, Risueño-Mata P, Ricart-Vayá JM, Baquero Ruíz de la Hermosa C, Vera-Sempere F., Estudo clinicopatológico e imunohistoquímico da pigmentação oral da amálgama. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(5):376-381.8. Meyerson MA, Cohen PR, Hymes SR, hiperpigmentação Lingual associada à terapia com minociclinas. Oral Surg Oral Oral Med Oral Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(2):180-184.11. Cohen PR. Língua negra secundária ao subsalicilato de bismuto: case report and review of exogenous causes of macular lingual pigmentation. J Drogas Dermatol. 2009;8(12):1132-1135.12. Fernandez-Flores a, Cassarino DS., Achados histopatológicos de hiperpigmentação cutânea na doença de Addison e imunoestain da população melanocítica. Sou O J Dermatopathol. 2017;39(12):924-927.13. Wachstein M, Zak FG. Pigmentação bismuto: sua identificação histoquímica. Sou J Pathol. 1946;22(3):603-611.15. Gojkov-Vukelic M, Hadzic S, Pasic E. Laser treatment of oral mucosa tattoo. Acta Informem O Med. 2011;19(4):244-246.