The Case
a patient was referred to urology after having several episodes of gross hematuria. O urologista pensou que o paciente podia ter uma massa renal e mandou-o para a radiologia para uma TAC. O paciente afirmou que não era alérgico a Corante de raio-X. Portanto, o radiologista residente disse ao tecnólogo para proceder com a administração do material de contraste para o aumento do contraste. Logo após a injecção, o paciente entrou em choque anafiláctico na tabela de TAC., Felizmente, o paciente foi rapidamente ressuscitado e não sofreu nenhum dano permanente. Mais tarde questionando, o paciente afirmou que ele era “muito alérgico” a marisco. Em um inquérito adicional, incluindo uma revisão exaustiva de todas as alergias do paciente, ele afirmou que ele era extremamente alérgico ao iodo em todas as formas.,
Comentário
Alérgicas, Como Reações aos Meios de Contraste Radiológico
Embora o quase-universal substituição dos equipamentos convencionais de alta osmolaridade iônica radiográficos de agentes de contraste de baixa osmolaridade não-iónico agentes (por intravascular uso) levou a uma acentuada (de quatro a cinco vezes) diminuição na incidência de contraste reações, tais reações ainda vai ser encontrado por quase todos os radiologistas. Aproximadamente 3% dos pacientes irão experimentar algum tipo de reação a estes agentes mais seguros (mas mais caros).,(1) felizmente, a grande maioria das reacções adversas são ligeiras, auto-limitadas e não requerem qualquer tratamento. Por exemplo, reacções graves, definidas como reacções que requerem tratamento, incluindo dispneia, hipotensão, perda de consciência ou mesmo paragem cardíaca, são encontradas com muito menos frequência. Estas reacções foram observadas em apenas 0, 04%, ou num em 2500 doentes, num grande estudo.(1) As reacções de contraste fatais são extremamente raras., Isto é pelo menos parcialmente devido ao fato de que se uma reação grave é agressivamente e adequadamente tratada, a maioria dos pacientes vai recuperar, e quase sempre fazê-lo sem quaisquer sequelas adversas a longo prazo.doentes de alto risco é essencial questionar os doentes sobre quaisquer potenciais factores de risco antes da injecção intravascular de material de contraste radiográfico iodado, de modo a que os doentes de alto risco possam ser identificados prospectivamente., Os três grupos de risco mais frequentemente encontrados incluem doentes que tiveram uma reacção adversa anterior a uma injecção de material de contraste iodado intravascular, doentes com asma e doentes com quaisquer alergias.(1) estudos mais antigos demonstraram também que os doentes com arritmias cardíacas (2), miastenia gravis do tipo central (3), feocromocitomas (4), anemia falciforme (5) e hipertiroidismo (6) correm o risco de ter exacerbações agudas destas doenças após injecção de contraste iónico., Infelizmente, os riscos de injecção de material de contraste não-iónico nestes doentes não estão bem estudados; no entanto, os riscos, caso existam, são provavelmente muito menores.(5,7)
ao entrevistar os doentes antes da injecção de material de contraste, muitos prestadores de cuidados de saúde, incluindo radiologistas, tecnólogos, enfermeiros e médicos, continuam a perguntar aos doentes sobre as alergias ao marisco ou ao iodo. A preocupação específica com as alergias ao iodo ou ao marisco é provavelmente injustificada., O átomo de iodo, presente em todos os seres humanos (uma vez que a glândula tiroideia requer o iodo para funcionar), é muito pequeno para obter uma resposta antigénica-anticorpo; assim, os pacientes não podem ser alérgicos ao iodo por si só. Adicionalmente, a maioria das reacções adversas ao material de contraste iodado não representam reacções alérgicas verdadeiras, como foi demonstrado pelo facto de os anticorpos do material de contraste não serem consistentemente encontrados em doentes com reacções alérgicas adversas.(8) desconhece-se o mecanismo exacto das reacções de contraste do tipo alérgico., Uma vez que tais reacções não são verdadeiramente alérgicas, a maioria dos investigadores consideram estas reacções anafilactóides em vez de reacções anafilácticas.
a literatura não apoia a crença generalizada de que os doentes com alergias a frutos do mar estão particularmente em risco de uma reacção adversa a material de contraste iodado.(9) por exemplo, num estudo, os doentes com alergias a marisco/marisco não tinham mais probabilidades de reagir a uma injecção intravascular de material de contraste iónico do que os doentes com alergias a ovos, leite ou chocolate.,(10) por conseguinte, recomenda-se que os doentes não sejam questionados especificamente sobre as alergias a marisco ou a iodo. Em vez disso, os pacientes devem ser questionados sobre quaisquer alergias. Os doentes com alergias múltiplas ou graves a quaisquer substâncias, bem como aqueles com antecedentes de asma grave ou mal controlada (particularmente se a asma estiver actualmente activa), devem ser tratados com a mesma precaução.,(9) a injecção de material de contraste iodado antes do tratamento deve ser evitada, sempre que possível, em qualquer doente que tenha tido anteriormente uma reacção anafilactóide moderada ou grave a material de contraste iodado. Se tiver de ser administrada a injecção de material de contraste (uma vez que é necessária imagem com material de contraste e que nenhum estudo de imagem alternativo fornecerá a informação desejada), deve ser fornecida a pré-medicação de corticosteróides, se tal for possível., Sugere-se também que a pré-medicação com esteróides seja dada a doentes que tenham tido anteriormente reacções ligeiras de contraste alérgicas, tais como urticária, embora não exista uniformidade de opinião sobre esta questão. A pré-medicação com esteróides deve também ser fortemente considerada em doentes com alergias múltiplas ou graves a outros agentes e em doentes com asma sintomática ou mal controlada. Dois regimes de pré-tratamento foram amplamente pesquisados., A primeira utiliza duas doses orais de 32 mg de metilprednisolona administradas 12 horas e 2 horas antes da injecção do material de contraste (11), enquanto a segunda requer a administração de 50 mg de prednisona 13 horas, 7 horas e 1 hora antes da injecção do meio de contraste.(12) este último regime também inclui normalmente uma dose oral pré-processual de 1 hora de 50 mg de difenidramina.existem duas questões importantes relacionadas com a pré-medicação., Em primeiro lugar, sabe-se que a pré-medicação só é eficaz se a primeira dose de corticosteróides for administrada pelo menos 12 horas antes da injecção de meios de contraste intravascular.(11) embora não tenha sido determinada a duração mínima de um regime eficaz de esteróides, uma dose oral única de esteróides 2 horas antes da injecção não traz qualquer benefício.(11) Em segundo lugar, a pré-medicação corticosteróide reduz o número de reacções adversas, mas não impede completamente a sua ocorrência., Por exemplo, num estudo, as reacções adversas totais aos meios de contraste iónicos tanto em doentes de alto risco como em doentes de baixo risco diminuíram de cerca de 9% para 6% com um pré-tratamento com esteróides de 12 horas.”(11) As reacções adversas que requereram terapêutica diminuíram de 2, 0% – 2, 2% para 1, 2%. Num outro estudo, que incluiu apenas doentes de alto risco, a pré-medicação teve um efeito mais pronunciado, reduzindo o número de reacções ao material de contraste iónico em dois terços (de 9% para 3%).,(12) num estudo mais recente de doentes de alto risco e de baixo risco, regimes com esteróides de 6 a 24 horas reduziram o número total de reacções ao material de contraste não iónico numa quantidade semelhante (de 4, 9% para 1, 7%).(13)
Tratamento de reacções de contraste agudas o tratamento de reacções alérgicas agudas ao material de contraste é discutido em mais pormenor noutro local (14), mas está resumido na tabela.,identificar e comunicar com doentes de alto risco é extremamente importante que os departamentos de Radiologia disponham de um sistema para identificar todos os doentes com um risco aumentado de desenvolver uma reacção adversa ao material de contraste radiográfico. No mínimo, o indivíduo que injecta o material de contraste deve perguntar especificamente aos doentes se já tiveram material de contraste antes e, em caso afirmativo, como toleraram a injecção. Devem também indagar sobre quaisquer “alergias” (incluindo material de contraste) e sobre a natureza dessas alergias., Uma vez que alguns pacientes não serão capazes de distinguir uma reação não alérgica de uma alérgica, o entrevistador deve tentar fazer tal distinção. Pedir aos pacientes que vão receber material de contraste para preencher um breve questionário adiciona outra camada de segurança.se um doente reagir ao material de contraste iodado, o radiologista deve subsequentemente informar o doente sobre a natureza da reacção e quais as precauções futuras que são necessárias. O médico também deve incluir uma descrição da reação no relatório oficial., Finalmente, o paciente deve ser “sinalizado” como estando em alto risco, de modo que se ele ou ela retornar ao departamento de Radiologia, o risco do paciente pode ser facilmente reconhecido. Um “alerta” de contraste deve ser programado no sistema de informação radiológica, ou o nome do paciente deve ser registrado em uma lista apropriada no departamento de Radiologia. Quanto mais formalizado o processo, menos provável será que o paciente receba uma injeção de contraste no futuro, sem qualquer consciência prévia dos riscos crescentes de tal injeção.,
no caso apresentado aqui, teria sido muito útil saber que o paciente é ” muito alérgico “a marisco e a” iodo em todas as formas ” antes da administração do contraste. No entanto, como foi descrito, o termo “alergia ao iodo” não é preciso. Este paciente deve ter várias alergias graves. Após a obtenção de tal história, o exame TC deve ter sido adiado e pré-medicação com corticosteróides instituídos antes da imagiologia., todos os doentes devem ser questionados sobre reacções de contraste anteriores, asma, alergias e outras doenças subjacentes/problemas médicos. Não são necessárias questões específicas relativas a marisco/marisco ou a alergias ao iodo, podendo causar confusão.a injecção de material de contraste deve ser evitada, se possível, em qualquer doente que tenha tido anteriormente uma reacção alérgica moderada ou grave a material de contraste. Caso seja necessária uma re-injecção, deve ser fornecida pré-medicação esteróide para estes doentes, se possível.,a pré-medicação com esteróides deve ser considerada mesmo em doentes que tenham tido anteriormente reacções alérgicas ligeiras.a pré-medicação com esteróides deve também ser considerada em doentes com alergias verdadeiras múltiplas ou graves a outras substâncias ou asma grave, mal controlada ou actualmente sintomática.cada radiologista deve estar ciente das formas apropriadas de tratar as várias reacções agudas de contraste encontradas.após a ocorrência de uma reacção, o radiologista deve informar o doente sobre a natureza da reacção e sobre as precauções futuras necessárias., A reação deve ser documentada no relatório de Radiologia. Finalmente, o paciente deve ser “sinalizado” como estando em alto risco, de modo que se ele ou ela retornar ao departamento de Radiologia, este risco pode ser reconhecido facilmente.Richard Cohan, MD Professor, Department of Radiology University of Michigan School of Medicine. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. reacções adversas aos meios de contraste iónicos e não iónicos. Um relatório da Comissão Japonesa sobre a segurança dos meios de contraste. Radiologia. 1990;175:621-8.3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. myastenic crisis after intravenous administration of iodined contrast agent. Neurologia. 1985;35:1219-20.6. Lorberboym M, Mechanick JI. Tirotoxicose acelerada induzida por meios de contraste iodados no carcinoma diferenciado da tiróide metastático. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Feocromocitoma: efeito do meio de contraste não iónico na CT nos níveis de catecolaminas circulantes. Radiologia. 1997;202:227-31.8. Almen T. the etiology of contrast medium reactions. Invest Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.9. Coakley FV, PANICEK DM. Alergia a iodo: uma ostra sem pérola? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.10. Shehadi WH. Reacções adversas aos meios de contraste administrados por via intravascular. Um estudo abrangente baseado num estudo prospectivo. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Pré-tratamento com corticosteróides para aliviar as reacções ao material de contraste intravenoso. N Engl J Med. 1987;317:845-9.12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Dois regimes de pré-tratamento para doentes de alto risco tratados com meios de contraste radiográficos. J Alergia Imunol Clin. 1984;74:540-3.13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Pré-tratamento com corticosteróides para prevenir reacções adversas aos meios de contraste não iónicos. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Tratamento das reacções adversas aos meios de contraste radiográfico em adultos. Radiol Clin North Am. 1996;34:1055-76.
posição numa tabela
posição numa tabela., Princípios no tratamento de reacções de contraste agudo
Uma vez que as reacções anafilactóides e anafilácticas têm manifestações semelhantes, tratá-las de forma idêntica.os doentes com urticária podem ser observados ou tratados com um anti-histamínico (tais como difenidramina, 25-50 mg, PO, IM ou IV).
os doentes com reacções mais graves devem ser cuidadosamente observados, ter sinais vitais verificados frequentemente e receber oxigénio de alto fluxo (idealmente com monitorização da oximetria).os doentes com broncospasmo isolado podem ser tratados com um inalador agonista beta (tal como o albuterol).,se não Houver resposta a inaladores repetidos ou se houver edema laríngeo sintomático, considere o tratamento com epinefrina (0, 1-0, 3 mg Como dose inicial, com a dose total titulada aos sintomas). A injecção intravenosa lenta (de 1-3 ml de uma concentração de 1:10.000) é preferível à injecção subcutânea (em 0, 1-0, 3 ml de uma concentração de 1:1. 000). É vital verificar e verificar novamente as doses e concentrações, uma vez que as overdoses de epinefrina podem ser fatais.,
O doente invulgar com edema pulmonar (que pode ser cardiogénico ou não cardiogénico) deve sentar-se, receber diuréticos (a começar com 40 mg de furosemida) e ser transferido para um serviço de emergência (ou, no caso dos pacientes internados, uma unidade monitorizada), uma vez que a reacção pode ser progressiva e fatal.o doente com hipotensão deve ter as pernas elevadas e receber reanimação rápida de fluidos com soluções cristalóides por via intravenosa. Se o paciente estiver taquicárdico e permanecer hipotenso após a administração de fluido, pressores podem ser adicionados., Se o doente estiver seriamente bradicárdico e hipotenso, suspeite de uma reacção vasovagal. Se necessário, pode utilizar-se atropina (dose de 0, 5-1, 0 mg) para aumentar a frequência cardíaca, bem como a contractilidade cardíaca.a paragem cardiorrespiratória deve ser tratada com suporte básico e avançado de vida cardíaca, incluindo desfibrilação, se apropriado.