síndromes coronárias Agudas

Síndromes Coronárias Agudas

Sir William Osler disse que é melhor, que a aprendizagem medicamento sem livros é como ir para o mar sem um mapa, mas aprender medicamento sem pacientes é como não ir para o mar em todos os. Aprender qualquer aspecto da medicina sem o contexto adequado de um paciente real é apenas aprender fatos, em seguida, ter que descobrir como eles se encaixam mais tarde. da mesma forma, sem o enquadramento adequado do seu papel, um determinado assunto pode tornar-se esmagador., Dividi-lo em secções específicas torna os grandes assuntos mais fáceis de gerir. A questão aqui é como gerimos um caso de síndrome coronária aguda. Mais especificamente, que medicamentos ajudam os doentes com STEMI, NSTEMI e UA?

enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST, ST,

55 anos, sexo masculino, apresentado ao ED com principal queixa de STEMI. A EMS transmitiu um ECG de 12 chumbo da ambulância e está a preparar-se para receber o paciente. O paciente está acordado, alerta com sinais vitais que não são imediatamente concernentes. De que medicamentos precisa este paciente?,MONA-B é um acrônimo que foi, e ainda é, ensinado a recordar as principais terapias do STEMI agudo. Morfina, oxigénio, nitroglicerina, aspirina e bloqueadores beta foram administrados a todos os doentes com STEMI. Embora já não seja esse o caso, passar por cada um e compreender o seu papel, por que razão é útil e por que devemos ou não dar, é importante saber.

Morfina

• Os órgãos vitais:
  • MOA: mu-opióides agonistas
  • Dose: 0,1 mg/kg IV, fixo de 2-4mg IV
  • Notas: melhora a perfusão coronariana, mas a que custo?,a morfina é um agonista mu-opióide e o seu uso em síndromes coronárias agudas é óbvio e misterioso ao mesmo tempo. O que quero dizer com isso é que as síndromes coronárias agudas podem ser dolorosas (dor no peito, desconforto) por isso um agente analgésico faz sentido. Como um efeito complementar a esta ação, como alivia a dor, a morfina pode realmente mudar a relação oferta-demanda de oxigênio para uma gama mais favorável. Ao aliviar a dor, a frequência cardíaca pode ser reduzida, a ansiedade aliviada, o que reduz o estresse (demanda de oxigênio) no coração., Além disso, melhorou a saída cardíaca a partir de um período diastólico mais longo (tempo de enchimento ventricular esquerdo), o coração pode perfurar o seu próprio tecido de forma mais eficaz.

    uma advertência fundamental aqui para entender é a perfusão colateral. Num EM, existe uma obstrução arterial que impede o sangue oxigenado de atingir o tecido que necessita dele para a produção de ATP (ciclo de Krebs, fosforilação oxidativa). Mas o tecido à volta do núcleo isquémico está a ser perfundido por ramos de outros vasos arteriais cuja cobertura sobrepõe a área perfundida pelo vaso obstruído., Mas este fluxo colateral extra não pode ser mantido para sempre-mas podemos otimizá-lo até que o bloqueio seja eliminado pela intervenção coronária percutânea (PCI) ou fibrinólise.a acção da morfina na redução da HR, optimizar o fluxo da artéria coronária pode ajudar a preservar esta acção colateral do fluxo sanguíneo. Mas há desvantagens na morfina.em NSTEMI, a morfina pode aumentar a mortalidade. O estudo CRUSADE foi um registro não-Aleatório, retrospectivo, observacional de pacientes NTEMI que incluiu mais de 57.000 pacientes., Neste estudo, os doentes que receberam morfina com ou sem nitroglicerina tiveram uma mortalidade mais elevada, incluindo mortalidade ajustada ao risco, em comparação com os doentes que não receberam morfina. Não se sabe por que isso acontece. Uma teoria é que com NSTEMI, se um paciente recebe morfina, eles podem não se queixar de tão grave de dor e desconforto – fazendo com que eles pareçam menos agudamente doentes, e, subsequentemente, atrasando o tratamento definitivo (PCI). Embora isto seja controverso, o uso de morfina deve ser analisado nesta população., Dentro da população de STEMI, o FAST-MI sugeriu que a morfina não tem um efeito nocivo líquido.pode também prejudicar a absorção GI de outros fármacos importantes, nomeadamente os inibidores da P2Y12. Independentemente de a morfina ser administrada por via parentérica ou oral, pode retardar a motilidade GI. Com a absorção do fármaco, isto pode retardar a absorção máxima. Quando se trata de medicamentos críticos em termos de tempo, como os inibidores P2Y12, isto leva a um atraso clinicamente significativo na absorção., Pensando no contexto deste problema, o risco é trombose precoce do stent ou re-enfarte do tecido e em recorrente. É controverso neste momento, então há pouca orientação sobre o que fazer. Embora também não se saiba se este é um efeito de classe com opióides, é seguro assumir que provavelmente há alguma absorção retardada. há um papel para a morfina no STEMI? Depende da ponderação do equilíbrio dos benefícios (perfusão coronária) com os riscos de falha precoce do stent., Com a NSTEMI, a evidência é mais clara de que os riscos podem compensar os benefícios. Qual é a melhor maneira de aliviar a dor? Leva o paciente ao laboratório de cateterismo e resolve o enfarte.os sinais vitais: cânula Nasal, máscara ou tubo pode tirar a respiração. o oxigénio suplementar é uma solução lógica para resolver o problema da procura. No entanto, não é útil em todos os pacientes. De facto, apenas os doentes com uma saturação de oxigénio inferior a 90% no ar ambiente devem receber oxigénio. Caso contrário, pode causar danos., É fundamental reconhecer, nada do que fazemos é sem consequências. Mesmo o oxigênio pode levar a barotrauma, aumento do estresse oxidativo e inflamação, levando a um maior tamanho de enfarte do miocárdio se administrado de forma inadequada.o oxigénio só deve ser administrado a doentes com uma saturação de oxigénio no ar inferior a 90%.ficaria surpreendido se lhe dissesse que nem todos devem receber nitroglicerina para as dores no peito? Bom. Nem todos deviam., A simples tarefa de equilibrar os riscos para os benefícios é fácil em uma sala de aula ou no papel, mas na prática se revela desafiadora. Nitroglicerina também, deve ser considerado neste contexto e não pode ser entendido sem rever exatamente quais são os benefícios. E não é mortalidade. Na verdade, a nitroglicerina só demonstrou que melhora as pontuações subjetivas da dor e o conforto dos pacientes. No entanto, os riscos podem ser tão graves como a paragem cardíaca. Vamos examinar a nitroglicerina.,a nitroglicerina actua para fornecer ventilação para reduzir as pressões de enchimento, aka preload, e (em doses elevadas) produz uma dilatação arterial que reduz a carga e melhora o fluxo sanguíneo colateral da artéria coronária. A nitroglicerina actua como suplemento de óxido nítrico, aumentando o GMPC, diminuindo o cálcio intracelular e produzindo relaxamento do músculo liso. este facto é útil em enfarte do miocárdio e os nitratos iniciados nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas reduzem a mortalidade global em doentes com tinta isquémica torácica. Isto é, a menos que o paciente esteja dependente da pré-carga., Ou seja, por causa de isquemia (lesão muscular) a única maneira que o ventrículo direito pode se encher de sangue é a força end-diastólica empurrando sangue para dentro dele. Se essa pressão for retirada, por exemplo, dilatando a veia cava, o ventrículo direito não pode se encher de sangue, o que por sua vez significa que o ventrículo esquerdo recebe menos sangue para perfurar não só as artérias coronárias, mas também o resto do corpo. Lembre-se, cada lado do coração opera em relação ao outro. Aprender cada lado do coração e sua função na escola passa por cima deste conceito, mas é fundamental saber para os pacientes da vida real.,os em do lado direito ou de parede inferior são o subtipo de em que a nitroglicerina deve ser evitada nos doentes. Estes são os doentes dependentes da pré-carga. Isto pode ser pensado como sendo semelhante, de certa forma, à interação droga-Droga da nitroglicerina com inibidores PDE-5. Fosfodiesterases metabolizam não, então se PDE é bloqueado, O não fica por aí mais tempo e seus efeitos duram mais tempo. Demasiada vasodilatação / dilatação arterial pode ser prejudicial para o equilíbrio delicado necessário para manter a perfusão da artéria coronária, bem como perfusão para outros órgãos vitais.,na melhor das hipóteses, a nitroglicerina melhora o conforto dos doentes – e, na pior das hipóteses, mata-os. Use sabiamente.

    aspirina

    • os sinais vitais: antagonista do tromboxano A2
      • Dose: 81-324/5 mg PO

      O antigo ensaio ISIS-2 provou isso, e não há dados adicionais que nos levem a crer o contrário., Se você realmente quer entrar nele, os debates da dose pode ser interessante, mas a menos que haja uma história de anafilaxia ou sangramento principal em curso, pacientes com STEMI agudo deve receber 324/5 mg de aspirina, mastigado.mastiga essa aspirina! Ou mesmo inserir um supositório … mete-o lá dentro!

      bloqueador Beta (metoprolol)

      • os sinais vitais: antagonista selectivo beta2
        • Dose: 5 mg IV, tenha cuidado
        • talvez aumente o choque cardiogénico, mas na era pré-PCI?,num outro esforço para recuperar o equilíbrio da procura de oxigénio, a administração de beta-bloqueadores a doentes com enfarte agudo do miocárdio foi uma prática habitual. Abrandar a frequência cardíaca reduziria teoricamente a procura de oxigénio e optimizaria a perfusão e, portanto, a oferta de oxigénio ao tecido cardíaco. A antiga prática do metoprolol 5 mg IV q15min x 3, seguida pelo tartarato de metoprolol 50 mg PO q6h durante 48 horas, em seguida, transição para succinato de metoprolol uma vez por dia, visando 200 mg por dia, repetida caiu em desuso após a publicação do ensaio COMMIT-CCS 2., Em poucas palavras, enquanto a administração precoce de metoprolol melhorou os resultados relacionados com o CV, aumentou a mortalidade devido ao choque cardiogénico. O benefício foi apagado por este aumento de risco. Como resultado, já não administramos beta-bloqueadores por rotina em enfarte agudo do miocárdio. Há reservas para isto. Se um doente estiver taquicárdico ou hipertenso, uma, ou talvez duas doses de metoprolol IV podem ser apropriadas, mas certamente não a dose programada acima definida. Da mesma forma, a administração precoce, agora definida como dentro de 24 horas ainda é benéfico e deve ser feito a menos que existam contra-indicações.,os beta-bloqueadores agressivos precoces não são benéficos no STEMI, mas devem ser administrados por via oral no prazo de 24 horas após a apresentação.

          What’s nice to give early (in ED), but not necessary: heparina, P2Y12s and statins.

          o doente recebeu aspirina 324 mg, e foi levado para o laboratório de cateterismo para ICP. No início da ICP, foi iniciada a heparina não fraccionada, foi administrada eptifibatida e uma dose de ticagrelor por via oral.

          os dois métodos principais de tratamento dos EAM agudos são a intervenção coronária percutânea ou a fibrinólise., Há um terceiro método, enxerto de bypass da artéria coronária, mas não há quase nenhuma farmacoterapia com isso então vamos saltar isso por agora. PCI é o processo de colocação de um stent na artéria coronária afetada para resolver a obstrução e manter a integridade do vaso. As endopróteses são de metal ou eluição de drogas (mais sobre isso em outra seção). A diferença é relevante quando se considera a terapia antiplaquetária ao longo da estrada, mas na verdade há muito pouca diferença em termos de gestão de drogas., A fibrinólise é a administração parentérica de alteplase, tenecteplase ou reteplase para quebrar o coágulo. Ambos os métodos ainda são usados, mas têm papéis específicos. Em poucas palavras, a ICP é preferida, mas se a ICP não puder ser realizada dentro de 120 minutos após o primeiro contato médico, a fibrinólise deve ser realizada. Além disso, se o STEMI começou há menos de 12 horas, a fibrinólise pode ser considerada.

          na ICP, a terapia medicamentosa aqui envolvida é usada para apoiar o procedimento, e prevenir a falha precoce do stent de re-trombose., As duas estratégias principais são a heparina mais um inibidor GPIIb / IIIa, ou bivalirudina. Trata-se de um tema extremamente debatido, em que não existe uma resposta clara que seja melhor/mais segura. Resume-se à estratégia que o cardiologista intervencionista prefere. com heparina, a dose é bastante elevada. O carregamento tradicional de 60 unidades/kg seguido de 12 unidades/kg/hora é realmente para a gestão médica, e não para a heparina inter-PCI. Neste contexto, a heparina é administrada em doses muito elevadas a um tempo alvo de coagulação activada (ACT)., O ACT é utilizado porque o tempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) não é fiável para doses tão elevadas. A heparina é administrada juntamente com um inibidor GPIIb/IIIa. Os agentes preferidos são eptifibatida ou tirofiban, no entanto, abciximab foi historicamente preferido. Estes agentes GPIIb / IIIa são antiplaquetários por natureza. Este receptor GPIIb / IIIa é o que ancora a fibrina e liga duas plaquetas. Bloqueando este receptor, sem agregação plaquetária e sem formação de coágulos. A heparina complementa esta acção bloqueando a produção de fibrina na cascata de coagulação.,

          bivalirudina, um inibidor directo da trombina, bloqueia a activação final da trombina, impedindo assim a formação de fibrina. Embora não associado a um antiplaquetário como um inibidor GPIIb/IIIa, a evidência clínica sugere um perfil de risco/benefício semelhante. A AHA não prefere um ao outro.

          uma vez colocado o stent, contudo, esta acção anticoagulante e antiplaquetária é interrompida e o papel da inibição P2Y12 assume. Uma nota sobre o tempo: para que estes agentes se tornem o máximo eficaz, eles precisam de aproximadamente 2 horas para a absorção., Então a administração precoce é melhor, o que pode ocorrer na ED. No entanto, todos os estudos de agentes P2Y12 tiveram a sua dose de carga administrada no laboratório cath (periprocedural) ou imediatamente depois numa área de recuperação cardíaca. Portanto, praticando dentro da medicina baseada em evidências, é razoável administrar estrategicamente P2Y12s após PCI / fibrinólise – o que pode ajudar a simplificar os cuidados e fazer com que os pacientes para PCI mais rápido.

          dentro da classe de agentes P2Y12, há três fármacos para escolher: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor., Como os nomes sugerem, o clopidogrel e prasugrel partilham semelhanças mecanicistas e estruturais, enquanto que o ticagrelor é diferente.

          O receptor P2Y12 existe nas plaquetas e inicia uma cascata de acontecimentos que conduzem à agregação uma vez activada pela adenosina. O bloqueio da adenosina, impede a agregação plaquetária e preserva o tecido coronário reperfundado e protege o stent. O Clopidogrel e o prasugrel inibem irreversivelmente o receptor, pelo que tem de ser feito um novo. O Ticagrelor inibe reversivelmente este receptor, para que possa recuperar a sua acção. Isto faz alguma diferença?, Realmente não-o ticagrelor só tem de ser administrado duas vezes por dia. Existem, no entanto, acontecimentos adversos interessantes relacionados com a capacidade do ticagrelor para permitir que a adenosina trabalhe noutros tipos de receptores (bradicardia, broncospasmo).uma dose de carga de qualquer um dos agentes é administrada por via oral para atingir rapidamente as concentrações terapêuticas, seguida de uma dose de manutenção. AHA afirma que os pacientes devem estar tomando um agente P2Y12 por pelo menos um ano, mas pode ficar com eles indefinidamente à discrição do cardiologista., Embora não existam bons estudos a longo prazo sobre este assunto, o equilíbrio de risco aqui é o risco de hemorragia. Se ocorrer hemorragia, não existe um meio eficaz de “reverter” estes agentes. qual é o agente preferido? Depende. O Ticagrelor parece ser mais eficaz na redução de um resultado composto de acontecimentos cardíacos adversos major (MACE) comparativamente ao clopidogrel. Embora o ticagrelor não tenha sido adequadamente comparado com o prasugrel, o prasugrel tem risco de hemorragia excessiva em doentes com um que vão passar por CABG, têm antecedentes de TIA ou acidente vascular cerebral, com mais de 75 ou menos de 60 kg., No outro lado, o prasugrel excedeu o clopidogrel no que diz respeito à musculação em doentes diabéticos ou com excesso de peso. O Clopidogrel pode ainda ser utilizado em doentes que não possam pagar os outros agentes.existem inúmeras considerações com estes agentes que qualquer pessoa que cuide de síndromes coronárias agudas pacientes deve saber. As interacções fármaco-fármaco com a morfina e as diferenças farmacogenómicas são as duas mais importantes. a morfina pode retardar a absorção intestinal dos inibidores da P2Y12, levando a uma absorção máxima retardada. In NSTEMI, the consequence is early stent failure., Em pacientes com STEMI, não parece haver um risco semelhante (ver acima MONA). A AHA não tem a certeza do que fazer com este, além de pensar antes de dar morfina. uma vez que o clopidogrel é um pró-fármaco (todos eles são) que requer o metabolismo do CYP2C19 para activação (apenas o clopidogrel), está sujeito a variações como resultado em polimorfismos do gene que conduz à produção ou função desta isoenzima. Em poucas palavras, metabolizadores fracos não ativam drogas ativas suficientes, levando à falha de stent. Sobre metabolizadores irá proteger o stent, mas tem sangramento excessivo., Neste momento, embora possamos testar estes alelos, não temos uma maneira eficiente de fazê-lo de forma atempada. Se houver uma preocupação, basta selecionar ticagrelor ou prasugrel.muito mais para falar: Clopidogrel 600 vs 300, Ticagrelor 90 vs 60, Prasugrel 10 vs 5

          diga que o paciente em um hospital de acesso crítico rural, ou o laboratório de cateterismo está cheio ou houve um desastre natural impedindo os cardiologistas de chegar ao laboratório de cateterismo, o que pode ser feito para este paciente?,antes da fibrinólise ser uma terapêutica para acidente vascular cerebral isquémico agudo, foi utilizada como estratégia de reperfusão em síndromes coronárias agudas. Embora agora tenha caído em desuso, no lugar do PCI. No entanto, deve pacientes preencheram os critérios, e não critérios de exclusão (existem muitos), eles podem receber uma alteplase, TNKase ou reteplase seguido por heparina ou heparina de baixo peso molecular, tais como enoxaparina ou fondaparinux. Nos doentes a receber esta estratégia, a HNF deve ser mantida durante pelo menos 48 horas, ou a enoxaparina/fondaparinux deve ser mantida até 8 dias.,

          O único agente P2Y12 que foi estudado com a estratégia fibrinolítica é o clopidogrel. Neste caso, a dose de carga deve ser de 300 mg (não 600 mg).

          o paciente está fora de PCI, onde um DES foi colocado. A heparina foi revertida e foram carregados com ticagrelor. Que medicamentos adicionais devem começar dentro de 24 horas?nesta altura, estamos na prevenção secundária. O que significa que o ia já aconteceu, vamos ajudar a reduzir o risco de outro acontecer., Estatinas, beta-bloqueadores, inibidores da ECA, antagonistas da aldosterona desempenham o papel central da terapêutica farmacológica para a prevenção secundária.as estatinas de alta intensidade devem ser iniciadas no prazo de 24 horas após o doente ter atingido a porta do hospital. As estatinas não só têm um papel na redução das LDL, como também têm efeitos pleiotrópicos. As estatinas estabilizam a placa, reduzem os processos inflamatórios e reduzem a incidência de em periprocedural.apenas duas estatinas são elegíveis para doses elevadas e específicas: 80 mg de atorvastatina e 40 mg de rosuvastatina. Não há nenhum benefício comprovado de um sobre o outro., os Beta-bloqueadores, tal como mencionado anteriormente, devem ser iniciados dentro de 24 horas. O seu papel nesta fase de cuidados é prevenir a remodelação cardíaca. Remodelação é o processo fisiológico que ocorre no coração após um enfarte do miocárdio para tentar fortalecer o miocárdio e preservar o débito cardíaco. O problema com a remodelação é que ela leva a cardiomiopatia (que pode ser uma coisa boa – olhar para corredores de maratona), mas, em seguida, levar a cardiomiopatia dilatada (uma coisa ruim). Cardiomiopatias dilatadas causam insuficiência cardíaca, insuficiência da válvula e morte., Uma vez que o processo pode ser rastreado até a ativação simpática, a lógica aqui é dar um beta-bloqueador e blunt esse aspecto da fisiopatologia. Os Beta-bloqueadores têm um benefício comprovado de mortalidade aqui, em vez de gestão aguda. Além disso, eles desempenham um papel se um paciente tem hipertensão subjacente. O BBs deve ser continuado durante pelo menos três anos, altura em que deverá ser iniciado um processo de tomada de decisão comum para determinar a sua utilização em curso., outros problemas com bloqueadores beta: diabetes/hipoglicemia, triglicéridos

          inibidores da ECA, administrados por via oral, devem ser iniciados no prazo de 24 horas após a apresentação. O papel da IECA é semelhante aos beta-bloqueadores, para prevenir a remodelação cardíaca. Fazem isto através da inibição de RAAS. É importante lembrar que RAAS é ativado não apenas pelas ações do hormônio antidiurético, mas também pelo sistema nervoso simpático. Os beta-bloqueadores e os inibidores têm acções complementares. Se o paciente não tolera tosse de IECA, pode tomar ARBs., Embora um doente possa escolher entre qualquer IECA, os únicos Ases recomendados para utilização neste contexto são candesartan, losartan e valsartan. Se o angioedema ocorre a partir de IECA, (~3% de incidência) é muito arriscado considerar ARBs (0,7% de risco). Os inibidores directos da renina não são alternativos.os antagonistas da aldosterona devem ser considerados se a LVEF for < 40% após o em em em doentes já a tomar um IECA / ARB e um bloqueador beta. Esta indicação estende-se a doentes com sintomas de insuficiência cardíaca ou diabetes. A eplerenona tem menos efeitos anti-androgénicos do que a espironolactona.,

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