în Urma mai multor CMS anunțuri care furnizorii au fost overusing modificatori 25 și 59 ca un mijloc de a ocoli edita perechi (fără furnizarea de documentația corespunzătoare pentru a sprijini pe cei ocolește), mai multe comerciale contribuabili—inclusiv Imnul, Aetna, si Humana—a adoptat front-end cerere edita politici pentru cererile care conțin aceste modificatori. Ca rezultat, mulți furnizori au primit refuzuri la cererile care conțin 97530 și 97140—chiar și atunci când se utilizează modificator 59 în mod corespunzător.,
Background
În martie 2020, CMS a adăugat sub-modificatorii X la documentul de politică CMS existent. În „Exemplul 9” din acest document, CMS liste 97140 (terapie manuală) și 97530 (activități terapeutice) și în mod explicit că:
„Modificator 59 pot fi raportate dacă cele două proceduri sunt efectuate în mod distinct diferite de timp de 15 minute blocuri. De exemplu, un serviciu poate fi efectuat în timpul primelor 15 minute de tratament, iar celălalt serviciu efectuat în timpul celui de-al doilea 15 minute de tratament. alternativ, blocurile de timp ale terapiei pot fi împărțite., De exemplu, terapia manuală poate fi efectuată timp de 10 minute, urmată de 15 minute de activități terapeutice, urmată de alte 5 minute de terapie manuală. Codul CPT 97530 nu trebuie raportat și Modificatorul 59 nu trebuie utilizat dacă cele două proceduri sunt efectuate în același bloc de timp.”
cu alte cuvinte, modificatorul 59 trebuie aplicat numai ” atunci când două proceduri temporizate sunt efectuate în blocuri de timp diferite în aceeași zi.”Nu este indicat niciun sub-modificator X, deoarece modificatorul 59 este adecvat.,
Comerciale Plătitor Refuz și de Apel
Imnul, Aetna, si Humana, cu toate acestea, au decis să refuze furnizorii utilizarea a doua coloana cod (97530) ca se exclud reciproc, forțând, astfel, furnizorii de servicii de a face apel la o acoperire de decizie și arată documentația lor.
Dacă primiți acest tip de refuz, atunci echipa dvs. de facturare ar trebui să conteste absolut decizia. Va trebui să demonstrați că utilizați modificatorul 59 în mod corespunzător și, prin urmare, meritați să primiți plata pentru ambele servicii., Aceasta înseamnă că documentația dvs. trebuie să includă:
- intervenții care se aplică fiecărui cod CPT, grupate corespunzător (adică toate invențiile de terapie manuală trebuie să fie separate de orice activități terapeutice).
- timpul unu-la-unu în minute atât pentru terapia manuală, cât și pentru activitățile terapeutice, precum și timpul total de tratament unu-la-unu în minute.
- partea corpului implicată în fiecare intervenție, ca în multe cazuri, numele dvs. pentru un exercițiu (de ex.,, dead bug sau pendul leagăne) nu este de ajutor pentru un recenzent (deoarece practici diferite pot folosi nume diferite pentru același exercițiu).
- această afirmație (sau o versiune similară a acestei afirmații): „intervențiile de terapie manuală au fost efectuate într-un moment separat și distinct de intervențiile de activități terapeutice.”
coduri Alternative
alternativ, puteți evita editarea în întregime prin furnizarea de intervenții, altele decât activitățile terapeutice (97530) atunci când efectuați terapia manuală (97150) în timpul aceleiași vizite la pacient., Aceste intervenții pot include exerciții terapeutice (97110) și/sau reeducare neuromusculară (97112). Cu toate acestea, nu puteți pur și simplu să efectuați o activitate terapeutică și să o facturați ca un exercițiu terapeutic. Acest lucru ar fi fraudulos, iar recenzenții caută în mod special această manevră. În schimb, trebuie să facturați intenția de intervenție reflectată în fiecare definiție a codului. Să examinăm această intenție în continuare.
97530: activități terapeutice
definiție: contact direct (unu-la-unu) cu pacientul de către furnizor (utilizarea activităților dinamice pentru îmbunătățirea performanței funcționale), la fiecare 15 minute.,cuvintele cheie aici sunt ” activități dinamice „și” performanță funcțională.”Gândiți-vă la” dinamic „ca mișcări” mari ” ale corpului sau mișcări cu mai multe segmente. Gândiți-vă la „funcțional” ca la mișcări „din viața reală”—cum ar fi ridicarea, transportul, ghemuirea, îndoirea, săriturile și lungingul.
97112: Re-educare Neuromuscular
Definiție: re-educare Neuromuscular de mișcare, echilibru, coordonare, kinestezice sens, postura și proprioceptive pentru a sta în picioare și activități. Procedura terapeutică, una sau mai multe zone, la fiecare 15 minute.,acest cod pune accentul pe feedback – ul specific pacientului cu privire la calitatea și/sau specificitatea instruirii în mișcare, mecanică, postură și echilibru, precum și tehnici de facilitare/inhibare și instruire în propriocepție și desensibilizare.
97110: exerciții terapeutice
definiție: exerciții terapeutice pentru a dezvolta puterea, rezistenta, gama de mișcare, și flexibilitate. Procedura terapeutică, una sau mai multe zone, la fiecare 15 minute.acordat, aceasta este o definiție vagă, ceea ce face tentant să folosească acest cod pentru toate intervențiile de mișcare., Și tocmai de aceea tinde să fie suprasolicitat. În schimb, numai codul pentru exerciții terapeutice dacă mișcarea nu îndeplinește criteriile pentru activitatea terapeutică sau reeducarea neuromusculară. Gama activă și pasivă de mișcare, întinderea manuală și majoritatea exercițiilor de rezistență manuală ar intra corect sub acest cod.
eforturi de Advocacy
APTA lucrează cu Aetna, Anthem și Humana de mai bine de un an pentru a—și adresa politicile de editare a revendicării-și pentru a împinge inversarea politicilor descrise în acest articol., Progresul a fost lent, dar Aetna a indicat că monitorizează ratele de răsturnare a apelurilor pentru a determina dacă politica ar trebui anulată. Din acest motiv, este esențial ca furnizorii să facă apel la aceste refuzuri atunci când documentația acceptă utilizarea editării. APTA a indicat că își va continua eforturile cu plătitorii comerciali care adoptă acest tip de editare front-end restrictivă. Asociația va continua, de asemenea, să lucreze cu CMS pentru a solicita reconsiderarea modificărilor care obligă terapeuții să „utilizeze excesiv” modificatorul 59.,
nu Există nici o îndoială că actuala modificator 59 situația este frustrant pentru PTs, dar cea mai bună strategie de a lua în acest moment este următoarea:
- Întotdeauna codul corect, bazat pe intenția de fiecare cod;
- Asigura documentația acceptă separarea de editare perechi ori de câte ori utilizați modificator 59;
- Apel toate modificator 59 legate de refuzuri; și
- Suport de advocacy eforturile deja întreprinse de către APTA.