Efter flera CMS-meddelanden som leverantörer överutnyttjade modifierare 25 och 59 som ett sätt att kringgå redigeringspar (utan att tillhandahålla korrekt dokumentation för att stödja dessa förbikopplingar), flera kommersiella betalare—inklusive Anthem, Aetna och Humana—antagna front-end-kravredigeringspolicyer för påståenden som innehåller dessa modifierare. Som ett resultat har många leverantörer fått avslag på fordringar som innehåller 97530 och 97140—även när man använder modifier 59 på lämpligt sätt.,
Bakgrund
i mars 2020 lade CMS till X-undermodifieringarna i det befintliga CMS-policydokumentet. I” exempel 9 ” från det dokumentet listar CMS 97140 (manuell terapi) och 97530 (terapeutisk aktivitet) och anger uttryckligen att:
”Modifier 59 kan rapporteras om de två procedurerna utförs i tydligt olika 15-minuters tidsblock. Till exempel kan en tjänst utföras under de första 15 minuterna av behandlingen och den andra tjänsten som utförs under de andra 15 minuterna av behandlingen.
alternativt kan behandlingstidsblocken delas upp., Till exempel kan manuell terapi utföras i 10 minuter, följt av 15 minuters terapeutiska aktiviteter, följt av ytterligare 5 minuters manuell terapi. CPT-kod 97530 ska inte rapporteras och modifier 59 ska inte användas om de två procedurerna utförs under samma tidsblock.”
med andra ord bör modifier 59 endast tillämpas ” när två tidsinställda procedurer utförs i olika tidsblock samma dag.”Ingen X-submodifierare anges, eftersom 59-modifieraren är lämplig.,
kommersiella betalare avslag och överklaganden
Anthem, Aetna och Humana har dock beslutat att neka leverantörer användning av den andra kolumnkoden (97530) som ömsesidigt uteslutande, vilket tvingar leverantörer att överklaga täckningsbeslutet och visa sin dokumentation.
om du får den här typen av avslag bör ditt faktureringsteam absolut överklaga beslutet. Du måste visa att du använder modifier 59 på lämpligt sätt och därmed förtjänar att få betalning för båda tjänsterna., Detta innebär att din dokumentation måste innehålla:
- interventioner som gäller för varje CPT-kod, grupperade på lämpligt sätt (dvs alla manuella terapiinventioner ska vara separata från alla terapeutiska aktiviteter).
- en-mot-en gång i minuter för både manuell terapi och terapeutiska aktiviteter, liksom den totala en-mot-en behandlingstiden i minuter.
- den kroppsdel som deltar i varje ingripande, som i många fall, ditt namn för en övning (t. ex.,(eftersom olika metoder kan använda olika namn för samma övning).
- detta uttalande (eller en liknande version av detta uttalande): ”de manuella terapiinterventionerna utfördes vid en separat och distinkt tid från de terapeutiska aktiviteterna.”
alternativa koder
Alternativt kan du undvika redigeringen helt genom att leverera andra ingrepp än terapeutiska aktiviteter (97530) vid manuell terapi (97150) under samma patientbesök., Dessa ingrepp kan innefatta terapeutisk träning (97110) och / eller neuromuskulär reeducation (97112). Du kan dock inte helt enkelt utföra en terapeutisk aktivitet och fakturera den som en terapeutisk övning. Det skulle vara bedrägligt, och granskare letar specifikt efter denna manöver. Istället måste du fakturera för interventionsintentionen som återspeglas i varje koddefinition. Låt oss undersöka den avsikten ytterligare.
97530: terapeutiska aktiviteter
Definition: direkt (en-mot-en) patientkontakt av leverantören (användning av dynamiska aktiviteter för att förbättra funktionell prestanda), var 15: e minut.,
nyckelord här är ”dynamiska aktiviteter” och ”funktionell prestanda.”Tänk på ”dynamisk” som ”stora” kroppsrörelser eller flersegmentrörelser. Tänk på ” funktionella ”som betyder” verkliga ” rörelser – som att lyfta, bära, huka, böja, hoppa och lunga.
97112: neuromuskulär omskolning
Definition: neuromuskulär omskolning av rörelse, balans, samordning, kinestetisk känsla, hållning och proprioception för sittande och stående aktiviteter. Terapeutisk procedur, ett eller flera områden, var 15: e minut.,
denna kod betonar specifik återkoppling till patienten om kvaliteten och/eller specificiteten hos instruktionen i rörelse, mekanik, hållning och balans samt underlättande / hämningstekniker och träning i proprioception och desensibilisering.
97110: terapeutiska övningar
Definition: terapeutiska övningar för att utveckla styrka, uthållighet, rörelseomfång och flexibilitet. Terapeutisk procedur, ett eller flera områden, var 15: e minut.
beviljas, detta är en vag definition, vilket gör det frestande att använda denna kod för alla rörelseinterventioner., Och det är precis därför det tenderar att vara överanvända. Istället, endast kod för terapeutisk träning om rörelsen inte uppfyller kriterierna för antingen terapeutisk aktivitet eller neuromuskulär reeducation. Aktiv och passiv rörelseomfång, manuell sträckning och de flesta manuella motståndsövningar skulle korrekt falla under denna kod.
Advocacy ansträngningar
APTA har arbetat med Aetna, Anthem, och Humana i drygt ett år nu för att ta itu med deras krav redigera politik—och att driva för återföring av de politik som beskrivs i denna artikel., Framstegen har varit långsamma, men Aetna har angett att det är övervakning överklaga välta för att avgöra om politiken bör upphävas. Av denna anledning är det viktigt att leverantörer överklaga dessa avslag när dokumentationen stöder användningen av redigeringen. APTA har angett att det kommer att fortsätta sina ansträngningar med kommersiella betalare som antar denna typ av restriktiv front-end redigering. Föreningen kommer också att fortsätta arbeta med CMS för att begära omprövning av de ändringar som tvingar terapeuter att” överanvända ” modifierare 59.,
det råder ingen tvekan om att den nuvarande modifieraren 59-situationen är frustrerande för PTs, men den bästa strategin att ta vid denna tidpunkt är följande:
- koda alltid korrekt baserat på varje kods avsikt;
- se till att din dokumentation stöder uppdelningen av redigeringspar när du använder modifier 59;
- överklaga alla modifier 59-relaterade denials; och
- stödja de förespråkningsinsatser som redan utförs av APTA.