fem till 10 år sedan, de flesta patienter var omedvetna om att all-on-4—full-arch fast tandimplantat broar—existerade. Idag begär patienter ofta denna behandling specifikt, men är det alltid i deras bästa intresse? Varje fall som involverar tandimplantat är annorlunda, och det är viktigt att bedöma dessa fem faktorer innan du gör en slutlig rekommendation för all-on-4-behandling.
Redaktörens anteckning: den här artikeln uppträdde först i DE: s banbrytande kliniska med Stacey Simmons, DDS., Läs mer om nyhetsbrevet kliniska specialiteter skapade bara för Tandläkare, och prenumerera här.
DENTAL implantatbehandling HAR RIKTLINJER, INTE REGLER.Det är en av anledningarna till varför jag älskar dentala implantat så mycket. ALLA FALL ÄR OLIKA. Läkaren måste ha en bred förståelse för varje patients unika faktorer och sedan utarbeta den bästa behandlingsplanen för den personen. Även det mest rutinmässiga implantatfallet kan påverkas av faktorer som parafunktion, ocklusion, periodontal sjukdom, storleken på det utrymme som ska återställas och patientens budget.,
det är viktigt för kliniker att bedöma dessa faktorer och lyssna på sina patienters önskemål innan de erbjuder behandlingsplaner. Även om dessa faktorer måste beaktas för fullständigt tandlösa patienter också, i enlighet med denna artikel kommer jag att ta upp fall endast för patienter som har de flesta av sina tänder och som överväger att ta bort dem för implantatbehandling.
fullbågen fasta implantatbroar—ofta kallad All-on-4 (Figur 1)—tar tandfältet med storm., Dessa broar stöds vanligtvis av fyra till sex tandimplantat, som är tillverkade av material som akryl smält till Titan, monolitisk zirkoniumoxid och porslin staplade till en kobolt-kromram. De presenteras ofta med paketpriser, vilket förenklar fallpresentation, och vissa metoder främjar All-on-4 som det bästa behandlingsalternativet för sina snart-till-vara-edentulous patienter.,
Figur 1
tack vare aggressiv marknadsföring av företag som ClearChoice och den omfattande information som finns tillgänglig på internet är patienterna mer medvetna än någonsin om fördelarna med all-on-4 broar. För fem till 10 år sedan var de flesta patienter omedvetna om att all-on-4 broar existerade. Idag är det vanligt för patienter att specifikt begära denna behandling, men är det alltid i deras bästa intresse? Så underbart som all-on-4 broar är, när är de en björntjänst?,
det skulle ta en mycket lång artikel, eller mer sannolikt en bok, för att täcka allt vi bör tänka på när man rekommenderar All-on-4-behandling, men det här är de fem faktorer som jag stöter på regelbundet i min tandimplantatpraxis:
- talproblem
- svårigheter att anpassa sig till brotjocklek
- Proprioception
- Parafunction
- High caries index
låt oss ta en närmare titt på var och en av dessa aspekter och, en efter en, se hur varje kan påverka behandling överväganden.,
talproblem
talproblem är ett stort problem för patienterna. Vad som kan tyckas vara en mindre talfel kan bli en överväldigande oro för All-on-4-patienten. Implantatstödda broar kräver både vertikal och horisontell bulk för styrka. Vertikala behov varierar med olika återställande material, men de flesta broar kräver 15 mm eller mer av höjd. Som ett resultat är kliniker tvungna att ersätta mer än bara volymen av de saknade tänderna för att uppnå dessa mätningar. Vi måste ofta ersätta ben-och mjukvävnadsvolymen, även om den är frisk., Resultatet är att delen av bron intill mjukvävnaden kommer att vara skrymmande än den ursprungliga ben-och mjukvävnadsvolymen som den ersatte (figur 2). Följaktligen kan detta påverka talljud som ”D”, ” T ”och” N”, eftersom tungan kontaktar den hårda gommen lingual till de centrala snedställningarna för att bilda ljudet (figur 3). (1) på samma sätt kan horisontell bulk i det bakre påverka ”s” – ljudet, där tungens laterala gränser flare vid ljudets ljud. Detta kan resultera i bindning., (2)
|
|
| Figur 2 | Figur 3 |
alla-på-4 patienter måste göras medvetna om denna kompromiss. De kan ofta omskola sina tungor med tid och övning, men det är sannolikt att vara en betydande källa till ångest för dem., Om tal är ett stort problem måste kliniker vara beredda att erbjuda alternativa behandlingar, till exempel en plan som sparar hälsosammare tänder och ersätter saknade tänder med korta spännbroar eller enskilda tandimplantat. Om tänderna är terminala kan en bro som bara ersätter den saknade tandstrukturen vara ett alternativ. Detta kommer dock ofta att kräva fler implantat, mer bentransplantation och dyrare proteser, så patienterna måste vara förberedda för den extra behandlingstiden och kostnaden.,
svårigheter att anpassa sig till bridge bulk
förutom bridge bulk påverkar tal, kan det finnas en annan nackdel. Det kan vara mycket svårt för patienter att anpassa sig psykologiskt till den olika känslan av en all-on-4-bro. De är vana vid att känna övergången från sin mjukvävnad till sina tänder. Med all-on-4-bron känner patienterna verklig mjukvävnad och sedan falsk mjukvävnad (vävnadsdelen av bron) före övergången till tänderna., Detta kan vara ett stort problem för vissa patienter, och tyvärr de ofta räkna ut att det är ett problem efter operationen när åsen har minskat. Vid den tidpunkten kan ingenting göras för att få dem tillbaka till den naturliga känslan övergången.
Jag rekommenderar att du har detaljerade konversationer om denna kompromiss som de kommer att uppleva innan du slutför behandlingsplanen för att förhindra överraskningar. Jag visar mina patienter en all-on-4-modell och sedan en modell av en traditionell bro (de får idén även om den är tandburen) (figurerna 4 och 5)., Om huvuddelen kommer att vara ett problem, bör de överväga alternativ som bara ersätter tandvolymen. På grund av den minskade huvuddelen av dessa restaureringar, både vertikalt och horisontellt, kommer det sannolikt att krävas fler implantat för att stödja bron för att minska pontic spännvidd och risken för fraktur. Distala cantilevers kan behöva förkortas och implantaten placeras mer posteriort, vilket kan leda till behovet av ympning. Patienter kan välja den traditionella all-on-4-bron efter samråd på grund av lägre kostnad och minskad behandlingstid., Under alla omständigheter är patienterna mer benägna att acceptera kompromisser när de har alternativ att välja mellan och veta om några begränsningar före behandlingen.
|
|
| Figur 4 | Figur 5 |
proprioception
det här är en stor, och dess värde förbises ofta när man rekommenderar dubbla arch behandlingar., Periodontala mekanoreceptorer (PMRs), som är närvarande i periodontal ligament, gör tänderna känsliga för låga krafter (detta kan leda till frakturer i restaurering eller benförlust (figur 6).
Figur 6
med tänder hjälper återkoppling från PMRs med raffinerade motorrörelser, så tuggningseffektiviteten förbättras. Med dubbla archimplantat leder mindre raffinerade rörelser till sämre tuggeffektivitet och större stress på restaureringen och implantaten på grund av vinklade krafter., (7)
mina dual-arch all-on-4 patienter upplever mer förlorade implantat under läkning, brutna temporaries och tandpoppar. Tänk alltid på återställande alternativ som sparar minst några tänder om båda bågarna genomgår behandling. Om detta inte är möjligt, överväga staging behandling genom att behandla den övre bågen först medan motsatta naturliga tänder under de första månaderna. Du kan behöva ändra tänderna för att jämföra det ocklusala Planet. Proprioception av de nedre tänderna kommer att hjälpa patienter att undvika överdriven bitande kraft och lära sig att känna igen ocklusala skillnader., Efter några månader kan du behandla den nedre bågen. Detta kommer att ge patienterna tid att utveckla mekanoreceptorer i de orofaciala vävnaderna—som muskler, leder och periosteum—för att hjälpa till med återkoppling. (8) maxillära implantat kommer också att gynnas av den extra läkningstiden för att öka osseointegrationen innan de utsätts för de traumatiska krafterna i den motsatta implantatstödda bron.
Parafunktion
Parafunktionella vanor—som bruxism, knöl och oregelbundna tuggcykler—kan påverka ditt behandlingsbeslut., Som diskuterats i det sista avsnittet kan tänderna upptäcka krafter mycket lättare än implantat. (9) inklusive några sparade naturliga tänder i din behandlingsplan kan göra det möjligt för patienter att känna parafunktionen bättre (figur 7), vilket ökar risken för att de ändrar det negativa beteendet.
Figur 7
om det är nödvändigt att byta ut alla tänder när parafunction är närvarande, kanske du vill överväga att rekommendera en bar-stödd overdenture (figur 8)., Detta är fortfarande tekniskt ett all-on-4-förfarande, men det kan vara en modifiering från dina patienters visioner om fasta broar. Jag använder bar overdentures för patienter som brux aggressivt. Overdenture kan tas bort på natten och ersättas med en platt hyvlad nattvakt som snäpper fast i baren för retention. Detta skyddar den slutliga protesen och minskar belastningen på stödjande implantat och ben.,
figur 8
High caries index
det är ett alltför vanligt scenario: en patient presenterar med en övre full protes-kanske till och med en övre all-on—4-och förfallna och saknade nedre tänder. Patienten vill ha en lägre all-on-4 fast bro. Han har en fyrkantig käke, gillar att äta biff, och du misstänker att han är en bruxer. Tänder nr 18, 19 och 30 är brutna till gumline, efter att ha haft tidigare rotkanaler och Kronor. Tand nr 31 har furcation engagemang och är mobil. Tänder nr 23 till 26 är täckta med kalkyl och har 7 mm fickor, men tänder nr., 20 till 22 Och nr 27 till 29 har minimal benförlust och rörlighet. Ska du rädda tänderna? Vilka är riskerna och fördelarna?
det här är mina tankar: om bicuspiderna och hundarna har minimal rörlighet och är mestadels intakta (kanske behöver man en krona och man behöver en fyllning), då skulle jag överväga att spara dem. Risken att utveckla ytterligare periodontal sjukdom eller misslyckande från förfall är sannolikt mindre än risken att bryta protesen eller skada implantatet/benkomplexet på grund av alltför aggressiv tuggning eller parafunktion.,
låt oss nu överväga samma scenario, förutom fem av de sex bicuspiderna och hundarna har Klass V-förfall, fyra har interproximalt förfall och tänderna är täckta i plack. Kaviteterna är inte så stora – Du kan fixa dem – men hur känner du dig om den framtida prognosen? Jag är optimist, men min optimism har fått mig i trubbel i fall som dessa. Det är svårt att ändra en vana. Och i detta scenario ber vi patienten att förbättra sin hemvård, besöka tandläkaren oftare och avsevärt minska sitt sockerintag. Det är mycket att fråga., Risken att förlora dessa tänder för att förfallna i den inte alltför avlägsna framtiden överstiger sannolikt risken för protesfraktur eller benförlust. Kanske är den bästa behandlingen för denna patient en all-on-4 bar overdenture. Bortsett från förmågan att minska stress, kommer denna behandling att rymma ett förenklat munhygienprotokoll. Du kommer att vilja investera gott om tid med denna patient före det slutliga behandlingsbeslutet.
slutsats
Vi är välsignade att ha dessa implantattekniker i vårt armamentarium som alternativ för att ersätta saknade tänder., Tidigare verkade patienterna glada bara för att kunna tugga igen. De var så tacksamma. Jag brukade säga att jag älskade att behandla fullbågen, för att jag var beroende av kramarna. Idag får jag fortfarande kramar, men inte så ofta. Förväntningarna har stigit. Patienterna verkar mindre toleranta mot den besvärliga känslan av all-on-4 broar och hur lång tid proceduren tar. När de blir ännu mer utbildade om sina alternativ, misstänker jag att denna trend kommer att fortsätta.,
detta är vad jag rekommenderar: erbjuda flera Full-arch återställande alternativ i din praktik, men ta tid att bedöma de bästa enskilda alternativen för dina patienter. Se till att du utbildar dem om de hinder som de kommer att behöva övervinna, inte bara fördelarna med behandlingen. Det är väl spenderad tid. Du kommer att ha bättre behandlingsresultat och mer nöjda patienter. Och är inte det vad vi verkligen vill?
1. Chierici G, Lawson L. Kliniska tal överväganden i protetik: perspektiv prosthodontist och tal patolog. J Protes Dent. 1973;29(1):29-39.
2. Pund E., Låt/ S / vara din guide. J Protes Dent. 1977;38(5):482-489.
5. Yoshida K. taktil tröskel för statiska och dynamiska belastningar i vävnad som omger osseointegrerade implantat. I: Putnam R, ed. Förfaranden av theOsseoperception. Leuven, Belgien: Katolska universitetet i Leuven; 1998: 143-156.
6. Trulsson M, Johansson RS. Krafter som tillämpas av snedställningar och roller av periodontala afferenter under mathållande och bitande uppgifter. Exp Hjärnan Res. 1996;107(3):486-496.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al., Tröskel taktil känslighet uppfattas med dentala endosseous implantat och naturliga tänder. Clin Orala Implantat Res. 1995;6(2):83-90.
Redaktörens anmärkning: Den här artikeln uppträdde först i DE: s banbrytande kliniska med Stacey Simmons, DDS. Läs mer om nyhetsbrevet kliniska specialiteter skapade bara för Tandläkare, och prenumerera här.
för fler artiklar om klinisk tandvård, klicka här.
John A., Hodges, DDS, FICOI, 1993 examen från University of Southern California Dental School, driver en praktik som enbart tandimplantat tjänster i Covington, Washington. Han har återställt mer än 125 fasta fullbågen implantat restaureringar och är en Nobel Biocare CAD-certifierad tekniker. Dr. Hodges föreläser nationellt för Neoss och Nobel Biocare om ämnen inklusive fullbågen implantat proteser, reparativ komplikationer och Lokatorer. Han avslutade stipendieprogrammet vid California Implant Institute och är en kollega i International Congress of Oral Implantologists., Du kan kontakta honom på [email protected].