efter flere CMS—meddelelser om, at udbydere overbrugte modifikatorer 25 og 59 som et middel til at omgå redigeringspar (uden at levere ordentlig dokumentation til støtte for disse bypass), vedtog flere kommercielle betalere—inklusive Anthem, Aetna og Humana-front-end krav Rediger politikker for krav, der indeholder disse modifikatorer. Som et resultat har mange udbydere modtaget afslag på krav, der indeholder 97530 og 97140—selv når de bruger modifier 59 korrekt.,
baggrund
i marts 2020 tilføjede CMS sub-undermodifikatorerne til det eksisterende CMS-politikdokument. I “Eksempel 9” fra det dokument, CMS lister 97140 (manuel terapi) og 97530 (terapeutiske aktiviteter) og det siges udtrykkeligt, at:
“Modifier 59 kan blive rapporteret, hvis de to procedurer er udført i udpræget forskellige 15 minutters gang blokke. For eksempel kan en tjeneste udføres i løbet af de første 15 minutters behandling og den anden tjeneste, der udføres i løbet af de anden 15 minutters behandling.
Alternativt kan terapitidsblokkene opdeles., For eksempel kan manuel terapi udføres i 10 minutter efterfulgt af 15 minutters terapeutiske aktiviteter efterfulgt af yderligere 5 minutters manuel terapi. CPT-kode 97530 bør ikke rapporteres, og modifikator 59 bør ikke anvendes, hvis de to procedurer udføres i samme tidsblok.”
med andre ord bør modifier 59 kun anvendes”, når to tidsbestemte procedurer udføres i forskellige blokke af tid på samme dag.”Ingen sub-undermodifikator er angivet, da 59-modifikatoren er passende.,
Kommercielle Betaleren Afslag og Appellerer
Hymne, Aetna, og Humana, men har besluttet at nægte udbydere brug af anden kolonne kode (97530) som gensidigt udelukker hinanden, og dermed tvinge udbydere til at appellere til dækning beslutning og vise deres dokumentation.
Hvis du modtager denne type benægtelse, skal dit faktureringsteam absolut appellere beslutningen. Du skal demonstrere, at du bruger modifier 59 korrekt og dermed fortjener at modtage betaling for begge tjenester., Dette betyder, at din dokumentation skal indeholde:
- interventioner, der gælder for hver CPT-kode, grupperet korrekt (dvs.alle manuelle terapiopfindelser skal være adskilt fra enhver terapeutisk aktivitet).
- en-til-en gang i minutter til både manuel terapi og terapeutiske aktiviteter samt den samlede en-til-en-behandlingstid i minutter.
- den kropsdel, der er involveret i hver intervention, som i mange tilfælde dit navn på en øvelse (f. eks.,, dead bug eller pendul gynger) er ikke nyttigt at en korrekturlæser (fordi forskellige praksis kan bruge forskellige navne til den samme øvelse).
- denne erklæring (eller en lignende version af denne erklæring): “de manuelle terapiinterventioner blev udført på et separat og tydeligt tidspunkt fra de terapeutiske aktivitetsinterventioner.”
Alternative koder
Alternativt kan du undgå redigeringen helt ved at levere andre interventioner end terapeutiske aktiviteter (97530), når du udfører manuel terapi (97150) under det samme patientbesøg., Disse interventioner kan omfatte terapeutisk træning (97110) og/eller neuromuskulær reeducation (97112). Du kan dog ikke blot udføre en terapeutisk aktivitet og fakturere den som en terapeutisk øvelse. Det ville være svigagtigt, og korrekturlæsere søger specifikt denne manøvre. I stedet skal du fakturere for den interventionsintention, der afspejles i hver kodedefinition. Lad os undersøge denne hensigt yderligere.
97530: terapeutiske aktiviteter
Definition: direkte (en-til-en) patientkontakt fra udbyderen (brug af dynamiske aktiviteter til forbedring af funktionel ydeevne), hvert 15.minut.,
nøgleord her er “dynamiske aktiviteter” og “funktionel ydeevne.”Tænk på “dynamisk” som “store” kropsbevægelser eller bevægelser i flere segmenter. Tænk på ” funktionelle “som betyder” virkelige ” bevægelser – som at løfte, bære, hugge, bøje, hoppe og lunge.
97112: Neuromuskulær Re-uddannelse
Definition: Neuromuskulær re-uddannelse, bevægelighed, balance, koordination, kinæstetisk sans, kropsholdning og proprioception for siddende og stående aktiviteter. Terapeutisk procedure, et eller flere områder, hvert 15.minut.,
denne kode understreger specifik feedback til patienten om kvaliteten og/eller specificiteten af instruktion i bevægelse, mekanik, kropsholdning og balance samt facilitering / hæmningsteknikker og træning i proprioception og desensibilisering.
97110: terapeutiske øvelser
Definition: terapeutiske øvelser for at udvikle styrke, udholdenhed, bevægelsesområde og fleksibilitet. Terapeutisk procedure, et eller flere områder, hvert 15.minut.
givet, dette er en vag definition, hvilket gør det fristende at bruge denne kode til alle bevægelsesinterventioner., Og det er netop derfor, det har tendens til at blive overbrugt. I stedet skal du kun kode for terapeutisk træning, hvis bevægelsen ikke opfylder kriterierne for enten terapeutisk aktivitet eller neuromuskulær genuddannelse. Aktivt og passivt bevægelsesområde, manuel strækning og de fleste manuelle modstandsøvelser ville korrekt falde ind under denne kode.
Advocacy indsats
APTA har arbejdet med Aetna, Anthem og Humana i godt over et år nu for at løse deres krav Rediger politikker—og for at presse på for tilbageførsel af politikkerne beskrevet i denne artikel., Fremskridt har været langsomme, men Aetna har angivet, at det overvåger appelafviklingssatser for at afgøre, om politikken skal ophæves. Af denne grund er det vigtigt, at udbydere appellerer til disse benægtelser, når dokumentationen understøtter brugen af redigeringen. APTA har angivet, at det vil fortsætte sin indsats med kommercielle betalere, der vedtager denne type restriktive front-end-redigering. Foreningen vil også fortsætte med at arbejde med CMS for at anmode om revurdering af de redigeringer, der tvinger terapeuter til at “overforbrug” modifier 59.,
Der er ingen tvivl om, at den nuværende modifikator 59 situation er frustrerende for PTs, men den bedste strategi at tage på dette tidspunkt er følgende:
- altid kode korrekt baseret på hensigten med hver kode;
- sørg for, at din dokumentation understøtter adskillelse af redigeringspar, når du bruger modifikator 59;
- appellerer alle modifikator 59-relaterede benægtelser; og
- understøtter den fortalerindsats, der allerede udføres af APTA.