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Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Metastasi epatiche da carcinoma colorettale che causano la crescita del tumore all’interno del dotto biliare (Fig. 2 e 3A, 3B, 3C) sono stati riportati prevalentemente in letteratura patologica e occasionalmente in letteratura radiologica . In questo studio, abbiamo trovato una maggiore associazione statisticamente significativa di metastasi epatiche colorettali che causano la dilatazione del dotto biliare intraepatico (16,5%) rispetto alle metastasi epatiche non colorettali (3%) e HCC (5,7%) indipendentemente dalla dimensione della lesione o dalla massa., Questa prevalenza di imaging si avvicina alla prevalenza patologicamente documentata dell’invasione macroscopica del dotto biliare nel 20% e dell’invasione microscopica del dotto biliare nel 40% delle metastasi epatiche colorettali .
In uno studio precedente su 90 casi di metastasi epatiche colorettali resecate chirurgicamente dal 1990 al 1994, solo cinque casi (5,6%) hanno mostrato dilatazione biliare. Questa frequenza di dilatazione del dotto biliare è molto inferiore rispetto a ciò che abbiamo osservato e a quello precedentemente riportato nella letteratura patologica., La causa di questa discrepanza vale la pena discutere perché sulla base di questo studio precedente alcuni potrebbero dedurre che la frequenza della dilatazione del dotto biliare intraepatico da metastasi epatiche colorettali non è diversa da quella della dilatazione del dotto biliare intraepatico da altre metastasi epatiche o HCC, che chiaramente non è il caso basato sul nostro studio e precedenti rapporti nella letteratura patologica., Una possibilità è che la sensibilità di rilevare lieve dilatazione del dotto biliare intraepatico è molto probabilmente migliorata dal 1990 perché CT e altre tecnologie di imaging hanno visto enormi salti negli ultimi dieci anni. Naturalmente un’altra possibilità è che il coinvolgimento del dotto biliare microscopico come visto sulla revisione della patologia non sempre causa la dilatazione del dotto biliare per essere visibile negli studi di imaging.
Il significato di imaging dell’osservazione del ritrovamento della dilatazione del dotto biliare intraepatico con un nodulo o una massa epatica è correlato alla diagnosi differenziale., Sebbene nel nostro studio l’HCC avesse una modesta associazione con la dilatazione del dotto biliare intraepatico, la maggior parte dei radiologi sarebbe d’accordo sul fatto che la distinzione dell’HCC tipico dalle metastasi epatiche di solito non è un dilemma diagnostico a causa delle caratteristiche caratteristiche dell’HCC, come l’ipervascolarità della fase arteriosa con il washout della fase portale e la presenza La maggior parte delle metastasi epatiche ipovascolari generalmente non presentano caratteristiche distintive sull’imaging per suggerire la malignità primaria., Quando ci si trova di fronte allo scenario di aver diagnosticato metastasi epatiche presuntivamente in presenza di un primario sconosciuto, la presenza di dilatazione del dotto biliare intraepatico potrebbe suggerire che la malignità primaria sia il carcinoma colorettale. Queste informazioni possono quindi portare a una ricerca più rapida e mirata per la malignità primaria. La consapevolezza di questo risultato con metastasi epatiche colorettali deve anche portare a considerarlo come un’importante diagnosi differenziale vicina al tipo periferico di colangiocarcinoma., Può essere difficile distinguere le metastasi epatiche colorettali dal colangiocarcinoma sulla base di dati di laboratorio e di imaging; tuttavia, la distinzione è imperativa . Entrambi i tumori possono mostrare elevati livelli di antigene carcinoembrionico (CEA) e antigene carboidratico (CA) 19-9. In TC, entrambi sono generalmente ipovascolari e possono mostrare dilatazione del dotto biliare intraepatico e aumento ritardato dopo iniezione di contrasto IV., In generale, è anche difficile distinguere l’adenocarcinoma metastatico dal carcinoma colorettale dal colangiocarcinoma con un esame istologico convenzionale utilizzando la colorazione H ed E. Un ulteriore esame da immunoistochimica utilizzando l’anticorpo anticitocheratina è necessario per ottenere tale distinzione ., Pertanto, prima della gestione chirurgica di una presunta diagnosi di angiocarcinoma chol basata sul rilevamento di una massa epatica con dilatazione biliare, è importante considerare l’esclusione del carcinoma colorettale come possibilità, in particolare di fronte a una massa epatica con dilatazione del dotto biliare intraepatico.
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Fig. 3A-uomo di 62 anni sottoposto a resezione del lobo del fegato. Fotografia di campione lordo di lobo epatico resecato mostra tumore (freccia) all’interno del dotto biliare dilatato.,
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Fig. 3B-uomo di 62 anni sottoposto a resezione del lobo del fegato. La vista microscopica a bassa potenza mostra che il dotto biliare (freccia bianca) è dilatato invadendo l’adenocarcinoma metastatico (freccia nera) di origine colorettale. (Masson tricrome stain, ×25)
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Fig., 3C-62-year-old uomo che ha subito la resezione del lobo del fegato. Vista microscopica ad alta potenza dell’adenocarcinoma colorettale all’interno del dotto biliare mostra l’epitelio del dotto biliare benigno nativo (freccia). Punta di freccia punta al tumore. (Masson tricrome stain, ×100)
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La resezione chirurgica è stata accettata come trattamento ragionevole di pazienti con metastasi epatiche da carcinoma colorettale . Il significato clinico e chirurgico dell’osservazione della dilatazione del dotto biliare intraepatico è duplice., In primo luogo, la dilatazione del dotto biliare intraepatico è causata dalla crescita intrabiliare del tumore . La resezione epatica strettamente lungo il margine del tumore senza un’adeguata attenzione al moncone del dotto biliare ha il potenziale per lasciare il tessuto tumorale nel dotto biliare e con conseguente margine positivo, che è stato segnalato per essere uno dei determinanti più importanti della scarsa sopravvivenza ., Pertanto, l’identificazione preoperatoria della dilatazione del dotto biliare intraepatico deve essere comunicata al chirurgo operativo per ottenere adeguati margini di resezione anatomica e garantire un margine di resezione negativo dopo l’intervento. In secondo luogo, anche se può sembrare paradossale, la crescita intrabiliare macroscopica dovuta a metastasi epatiche colorettali è associata a una natura indolente del tumore e una prognosi migliore dopo la resezione epatica . Okano et al., i tassi di sopravvivenza attuariali a 3 e 5 anni sono stati rispettivamente del 62% e del 57% per i pazienti senza coinvolgimento del dotto biliare contro il 56% e il 48% per i pazienti con invasione microscopica del dotto biliare e il 94% e l ‘ 80% per i pazienti con invasione macroscopica del dotto biliare.
Accettiamo che ci siano diverse limitazioni al nostro studio. Innanzitutto, questo studio è stato una revisione retrospettiva. Tuttavia, considerando il gran numero di pazienti che abbiamo incluso nel nostro studio, ci sarebbero voluti molti ricercatori alcuni anni per raggiungere questa coorte anche in un centro terziario come il nostro., Crediamo anche che includere una coorte più ampia per ottenere dati statistici affidabili fosse più importante di avere uno studio prospettico che non sarebbe riuscito a darci una rappresentazione più vera della frequenza effettiva del risultato in questione qui.
In secondo luogo, in questo studio non abbiamo eseguito una correlazione radiologico–patologica in pazienti con dilatazione del dotto biliare intraepatico., Questo, tuttavia, non è mai stato lo scopo di questo studio: lo scopo era valutare la frequenza della dilatazione del dotto biliare intraepatico nelle metastasi epatiche colorettali piuttosto che analizzare le caratteristiche dell’imaging in correlazione con i risultati patologici. Sebbene precedenti studi di imaging abbiano riportato questo risultato, la maggior parte sono casi o serie di casi e, a nostra conoscenza, nessuna revisione sistematica che valuti la frequenza delle metastasi epatiche colorettali rispetto ad altri tumori maligni del fegato è stata pubblicata nella letteratura di radiologia., Anche in molti dei nostri casi, la biopsia epatica non è stata eseguita prima dell’intervento chirurgico o della chemioterapia se la diagnosi di imaging era ovvia per la malattia metastatica epatica. È stato ben documentato nella letteratura chirurgica e patologica che i pazienti con invasione del dotto biliare e metastasi epatiche colorettali hanno una prognosi migliore, quindi non abbiamo tentato di studiare nuovamente questo problema perché non era al centro del nostro studio., Non abbiamo incluso colangiocarcinoma in questo studio, perché è ben noto che il colangiocarcinoma è associato con dotto biliare intraepatico dilatazione e l’obiettivo del nostro studio era di non valutare funzionalità di imaging delle metastasi epatiche colorettali in confronto con colangiocarcinoma, ma piuttosto evidenziare come strettamente metastasi epatiche colorettali in grado di simulare il colangiocarcinoma quando biliare intraepatico la dilatazione dei dotti è visto di imaging.,
In terzo luogo, non abbiamo valutato in modo specifico l’impatto del numero e della posizione delle metastasi sulla prevalenza della dilatazione del dotto biliare intraepatico. Durante la nostra recensione, tuttavia, non abbiamo osservato alcun modello coerente ovvio per suggerire una relazione tra numero o posizione del tumore. Il nostro obiettivo era valutare se ci fosse una relazione tra la presenza di dilatazione del dotto biliare e l’istologia della lesione, che ha mostrato una correlazione statisticamente significativa., Inoltre, non abbiamo valutato la relazione tra metastasi nodali e dilatazione del dotto biliare intraepatico perché riteniamo che questo problema non sia correlato alla domanda a cui stavamo cercando di rispondere.
In conclusione, la dilatazione del dotto biliare intraepatico è una caratteristica interessante e peculiare dell’imaging associata alle metastasi epatiche colorettali, che lo rende un compagno diag nosico differenziale molto vicino al colangiocarcinoma. L’osservazione di questo risultato ha importanti implicazioni chirurgiche e prognostiche che rendono necessario evidenziare questo risultato durante la comunicazione con i colleghi clinici.