Discussion |
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Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal que causa crecimiento tumoral dentro del conducto biliar (Figs. 2 y 3A, 3B, 3C) han sido reportados predominantemente en la literatura de patología y ocasionalmente en la literatura de radiología . En este estudio, encontramos una mayor asociación estadísticamente significativa de metástasis hepáticas colorrectales que causan dilatación del conducto biliar intrahepático (16,5%) sobre metástasis hepáticas no colorrectales (3%) y CHC (5,7%), independientemente del tamaño de la lesión o la masa., Esta prevalencia de imágenes se aproxima a la prevalencia patológicamente documentada de la invasión macroscópica de las vías biliares en 20% y la invasión microscópica de las vías biliares en 40% de las metástasis hepáticas colorrectales .
en un estudio previo de 90 casos de metástasis hepáticas colorrectales resecadas quirúrgicamente entre 1990 y 1994, solo cinco casos (5,6%) mostraron dilatación biliar. Esta frecuencia de dilatación de las vías biliares es mucho menor en comparación con lo observado, así como lo reportado previamente en la literatura patológica., La causa de esta discrepancia vale la pena discutirla ya que con base en ese estudio anterior se podría inferir que la frecuencia de dilatación de la vía biliar intrahepática a partir de metástasis hepáticas colorrectales no es diferente de la de dilatación de la vía biliar intrahepática a partir de otras metástasis hepáticas o CHC, lo que claramente no es el caso según nuestro estudio y reportes previos en la literatura patológica., Una posibilidad es que la sensibilidad para detectar dilatación leve de los conductos biliares intrahepáticos haya mejorado muy probablemente desde 1990 porque la TC y otras tecnologías de imágenes han experimentado saltos masivos en la última década. Por supuesto, otra posibilidad es que el compromiso microscópico del conducto biliar, como se ve en la revisión patológica, no siempre causa que la dilatación del conducto biliar sea visible en los estudios de imagen.
la importancia imagenológica de observar el hallazgo de dilatación de la vía biliar intrahepática con nódulo o masa hepática está relacionada con el diagnóstico diferencial., Aunque en nuestro estudio el CHC tuvo una asociación modesta con la dilatación del conducto biliar intrahepático, la mayoría de los radiólogos estarían de acuerdo en que la distinción entre el CHC típico y las metástasis hepáticas no suele ser un dilema diagnóstico debido a las características características del CHC, como la hipervascularización de la fase arterial con lavado de la fase portal y la presencia de una cápsula, degeneración grasa e invasión venosa portal. La mayoría de las metástasis hepáticas hipovasculares generalmente no tienen características distintivas en las imágenes que indiquen la malignidad primaria., Cuando uno se enfrenta con el escenario de haber diagnosticado metástasis hepáticas presumiblemente en presencia de una primaria desconocida, la presencia de dilatación de la vía biliar intrahepática podría sugerir que la malignidad primaria es carcinoma colorrectal. Esta información puede conducir a una búsqueda más rápida y más enfocada de la neoplasia maligna primaria. El conocimiento de este hallazgo con metástasis hepáticas colorrectales también debe llevar a considerarlo como un diagnóstico diferencial cercano importante al tipo periférico de colangiocarcinoma., Puede ser difícil distinguir las metástasis hepáticas colorrectales del colangiocarcinoma sobre la base de los datos de laboratorio y de imágenes; sin embargo, la distinción es imperativa . Ambos tumores pueden mostrar niveles elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA) y antígeno carbohidrato (CA) 19-9. En la TC, ambas son generalmente hipovasculares y pueden mostrar dilatación del conducto biliar intrahepático y retardo de realce después de la inyección de contraste IV., En general, también es difícil distinguir el adenocarcinoma metastásico del carcinoma colorrectal del colangiocarcinoma con un examen histológico convencional mediante tinción de H y E. Es necesario un examen posterior por inmunohistoquímica usando el anticuerpo anticytokeratin para lograr esa distinción ., Por lo tanto, antes del manejo quirúrgico de un diagnóstico presunto de angiocarcinoma de chol basado en la detección de una masa hepática con dilatación biliar, es importante considerar la exclusión del carcinoma colorrectal como una posibilidad, particularmente cuando se enfrenta a una masa hepática con dilatación del conducto biliar intrahepático.
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Fig. Hombre de 3a-62 años que se sometió a resección del lóbulo hepático. La fotografía del espécimen macroscópico del lóbulo hepático resecado muestra un tumor (flecha) dentro del conducto biliar dilatado.,
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Fig. Hombre de 3B-62 años que se sometió a resección del lóbulo hepático. La vista microscópica de baja potencia muestra que el conducto biliar (flecha blanca) está distendido por adenocarcinoma metastásico invasor (flecha negra) de origen colorrectal. (Tricrómico de Masson, ×25)
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Fig., Hombre de 3C-62 años que se sometió a resección del lóbulo hepático. La vista microscópica de mayor potencia del adenocarcinoma colorrectal dentro del conducto biliar muestra el epitelio benigno nativo del conducto biliar (flecha). Punta de flecha apunta al tumor. (Tinción de tricrómico de Masson, ×100)
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La resección quirúrgica se ha aceptado como un tratamiento razonable de pacientes con metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal . La importancia clínica y quirúrgica de la observación de la dilatación de la vía biliar intrahepática es doble., Primero, la dilatación intrahepática del conducto biliar es causada por el crecimiento intrahepático del tumor . La resección hepática a lo largo del margen del tumor sin prestar la atención adecuada al muñón del conducto biliar tiene el potencial de dejar tejido tumoral en el conducto biliar y dar como resultado un margen positivo, que se ha informado que es uno de los determinantes más importantes de la supervivencia precaria ., Así, la identificación preoperatoria de la dilatación de la vía biliar intrahepática debe ser comunicada al cirujano operatorio para obtener márgenes de resección anatómicos adecuados y asegurar un margen de resección negativo en el postoperatorio. En segundo lugar, aunque suene paradójico, el crecimiento intrabiliar macroscópico debido a metástasis hepáticas colorrectales se asocia con una naturaleza indolente del tumor y un mejor pronóstico después de la resección hepática . Okano et al., se informó que las tasas actuariales de supervivencia a 3 y 5 años fueron de 62 y 57%, respectivamente, para los pacientes sin compromiso de las vías biliares versus 56 y 48% para los pacientes con invasión microscópica de las vías biliares y 94 y 80% para los pacientes con invasión macroscópica de las vías biliares.
aceptamos que existen varias limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, este estudio fue una revisión retrospectiva. Sin embargo, teniendo en cuenta el gran número de pacientes que incluimos en nuestro estudio, a muchos investigadores les habría llevado algunos años lograr esta cohorte incluso en un centro terciario como el nuestro., También creemos que incluir una cohorte más grande para obtener datos estadísticos confiables fue más importante que tener un estudio prospectivo que no hubiera podido darnos una representación más verdadera de la frecuencia real del hallazgo en cuestión aquí.
en segundo lugar, no se realizó correlación radiológico–patológica en pacientes con dilatación intrahepática de la vía biliar en este estudio., Sin embargo, este nunca fue el propósito de este estudio: el propósito fue evaluar la frecuencia de la dilatación de las vías biliares intrahepáticas en metástasis hepáticas colorrectales en lugar de analizar las características de las imágenes en correlación con los hallazgos patológicos. Aunque en estudios previos de imágenes se ha informado de este hallazgo, la mayoría son informes de casos o series de casos, y hasta donde sabemos, no se ha publicado en la literatura radiológica una revisión sistemática que evalúe la frecuencia de las metástasis hepáticas colorrectales en comparación con otros tumores hepáticos malignos., También en muchos de nuestros casos, la biopsia hepática no se realizó antes de la cirugía o la quimioterapia si el diagnóstico por imágenes era obvio para la enfermedad metastásica hepática. Está bien documentado en la literatura quirúrgica y patológica que los pacientes con invasión de vías biliares y metástasis hepáticas colorrectales tienen un mejor pronóstico, por lo que no intentamos volver a estudiar este tema porque no era el foco de nuestro estudio., No incluimos el colangiocarcinoma en este estudio porque está bien establecido que el colangiocarcinoma está asociado con la dilatación del conducto biliar intrahepático y el objetivo de nuestro estudio no fue evaluar las características imagenológicas de las metástasis hepáticas colorrectales en comparación con el colangiocarcinoma, sino más bien resaltar la forma en que las metástasis hepáticas colorrectales pueden imitar al colangiocarcinoma cuando se observa la dilatación del conducto biliar intrahepático en las imágenes.,
En tercer lugar, no evaluamos específicamente el impacto del número y la ubicación de las metástasis en la prevalencia de dilatación de la vía biliar intrahepática. Sin embargo, durante nuestra revisión no observamos ningún patrón consistente obvio que sugiriera una relación entre el número o la ubicación del tumor. Nuestro objetivo fue evaluar si había alguna relación entre la presencia de dilatación de vías biliares y la histología de la lesión, que sí mostró una correlación estadísticamente significativa., Tampoco evaluamos la relación de las metástasis ganglionares con la dilatación de la vía biliar intrahepática porque creemos que esta cuestión no está relacionada con la pregunta que intentamos responder.
en conclusión, la dilatación del conducto biliar intrahepático es una característica de imagen interesante y peculiar asociada con metástasis hepáticas colorrectales, por lo que es un compañero diagostico diferencial muy cercano al colangiocarcinoma. La observación de este hallazgo tiene importantes implicaciones quirúrgicas y pronósticas que hacen necesario resaltar este hallazgo al comunicarse con colegas clínicos.