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Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Lebermetastasen aus kolorektalem Karzinom, die Tumorwachstum im Gallengang verursachen (Abb. 2 und 3A, 3B, 3C) wurden überwiegend in der Pathologie Literatur und gelegentlich in der Radiologie Literatur berichtet . In dieser Studie fanden wir eine statistisch signifikant höhere Assoziation von kolorektalen Lebermetastasen, die eine intrahepatische Gallengangsdilatation (16, 5%) über nichtkolorektale Lebermetastasen (3%) und HCC (5, 7%) verursachten.unabhängig von der Größe der Läsion oder Masse., Diese bildgebende Prävalenz approximiert die pathologisch dokumentierte Prävalenz der makroskopischen Gallengangsinvasion in 20% und der mikroskopischen Gallengangsinvasion in 40% der kolorektalen Lebermetastasen .
In einer früheren Studie von 90 Fällen von chirurgisch resezierten kolorektalen Lebermetastasen von 1990 bis 1994 zeigten nur fünf Fälle (5,6%) eine Gallendilatation. Diese Häufigkeit der Gallengangerweiterung ist im Vergleich zu dem, was wir beobachtet haben, und dem, was zuvor in der Pathologieliteratur berichtet wurde, weitaus geringer., Die Ursache dieser Diskrepanz ist eine Diskussion wert, da einige auf der Grundlage dieser früheren Studie folgern könnten, dass sich die Häufigkeit der intrahepatischen Gallengangsdilatation aus kolorektalen Lebermetastasen nicht von der der intrahepatischen Gallengangsdilatation unterscheidet von anderen Lebermetastasen oder HCC, was auf der Grundlage unserer Studie und früherer Berichte in der Pathologieliteratur eindeutig nicht der Fall ist., Eine Möglichkeit besteht darin, dass sich die Empfindlichkeit beim Nachweis einer leichten intrahepatischen Gallengangsdilatation seit 1990 sehr wahrscheinlich verbessert hat, da die CT und andere bildgebende Technologien in den letzten zehn Jahren massive Sprünge verzeichneten. Natürlich besteht eine andere Möglichkeit darin, dass eine mikroskopische Beteiligung des Gallengangs, wie sie in der Pathology Review zu sehen ist, nicht immer dazu führt, dass bei bildgebenden Studien eine Gallengangerweiterung sichtbar ist.
Die bildgebende Bedeutung der Beobachtung des Befundes einer intrahepatischen Gallengangsdilatation mit einem Leberknoten oder einer Lebermasse hängt mit der Differentialdiagnose zusammen., Obwohl HCC in unserer Studie einen bescheidenen Zusammenhang mit der intrahepatischen Gallengangsdilatation aufwies, waren sich die meisten Radiologen einig, dass die Unterscheidung von typischem HCC von Lebermetastasen aufgrund charakteristischer Merkmale von HCC wie arterieller Phasenhypervaskularität mit Auswaschen der Portalphase und Vorhandensein einer Kapsel, Fettdegeneration und Invasion der Portalvenen in der Regel kein diagnostisches Dilemma darstellt. Die meisten hypovaskulären Lebermetastasen weisen im Allgemeinen keine Unterscheidungsmerkmale auf, die auf die primäre Malignität hinweisen., Wenn man mit dem Szenario konfrontiert wird, Lebermetastasen vermutlich in Gegenwart eines unbekannten primären diagnostiziert zu haben, könnte das Vorhandensein einer intrahepatischen Gallengangsdilatation auf die primäre Malignität hindeuten, die kolorektales Karzinom ist. Diese Informationen können dann zu einer schnelleren und gezielteren Suche nach der primären Malignität führen. Das Bewusstsein für diesen Befund bei kolorektalen Lebermetastasen muss auch dazu führen, dass er als wichtige enge Differentialdiagnose für den peripheren Cholangiokarzinomtyp angesehen wird., Aufgrund von labor-und bildgebenden Daten kann es schwierig sein, kolorektale Lebermetastasen vom Cholangiokarzinom zu unterscheiden . Beide Tumoren können ein erhöhtes karzinoembryonales Antigen (CEA) und Kohlenhydratantigen (CA) 19-9 aufweisen. Bei CT sind beide im Allgemeinen hypovaskulär und können eine intrahepatische Gallengangsdilatation und eine verzögerte Verstärkung nach IV-Kontrastmittelinjektion zeigen., Im Allgemeinen ist es auch schwierig, metastasiertes Adenokarzinom von kolorektalem Karzinom von Cholangiokarzinom mit einer konventionellen histologischen Untersuchung mit H-und E-Färbung zu unterscheiden . Eine weitere Untersuchung durch Immunhistochemie unter Verwendung des Anticytokeratin-Antikörpers ist erforderlich, um diese Unterscheidung zu erreichen ., Daher ist es vor der chirurgischen Behandlung einer vermuteten Diagnose eines Chol-Angiokarzinoms auf der Grundlage des Nachweises einer Lebermasse mit Gallendilatation wichtig, das kolorektale Karzinom als Möglichkeit auszuschließen, insbesondere wenn es mit einer Lebermasse mit intrahepatischer Gallengangsdilatation konfrontiert ist.
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Abb. 3A-62-jähriger Mann, der sich einer Leberlappenresektion unterzog. Das Foto der Probe des resezierten Leberlappens zeigt Tumor (Pfeil) im erweiterten Gallengang.,
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Abb. 3B-62-jähriger Mann, der sich einer Leberlappenresektion unterzog. Die mikroskopische Ansicht mit geringer Leistung zeigt, dass der Gallengang (weißer Pfeil) durch eindringendes metastasiertes Adenokarzinom (schwarzer Pfeil) kolorektalen Ursprungs ausgedehnt wird. (Masson trichrom-Färbung, ×25)
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Abb., 3C-62-jähriger Mann, der sich einer Leberlappenresektion unterzog. Höhere Leistung Mikroskopische Ansicht des kolorektalen Adenokarzinoms im Gallengang zeigt natives gutartiges Gallengangepithel (Pfeil). Pfeilspitze zeigt auf Tumor. (Masson trichrome stain, ×100)
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Die chirurgische Resektion wurde als angemessene Behandlung von Patienten mit Lebermetastasen aus kolorektalem Karzinom akzeptiert . Die klinische und chirurgische Bedeutung der Beobachtung der intrahepatischen Gallengangsdilatation ist zweifach., Erstens wird die intrahepatische Gallengangserweiterung durch intrabiliäres Tumorwachstum verursacht . Die Leberresektion eng entlang des Tumorrandes, ohne dass dem Gallengangstumpf angemessene Aufmerksamkeit geschenkt wird, hat das Potenzial, Tumorgewebe im Gallengang zu hinterlassen, und führt zu einem positiven Rand, von dem berichtet wurde, dass er einer der wichtigsten Determinanten für ein schlechtes Überleben ist ., Daher muss die präoperative Identifizierung der intrahepatischen Gallengangsdilatation dem operativen Chirurgen mitgeteilt werden, um adäquate anatomische Resektionsspannen zu erhalten und postoperativ eine negative Resektionsspanne sicherzustellen. Zweitens, obwohl es paradox klingen mag, ist makroskopisches intrabiliäres Wachstum aufgrund von kolorektalen Lebermetastasen mit einer indolenten Natur des Tumors und einer besseren Prognose nach Leberresektion verbunden . Okano et al., die versicherungsmathematischen 3-und 5-Jahres-Überlebensraten beliefen sich auf 62% bzw. 57% für Patienten ohne Gallengangsbeteiligung gegenüber 56% und 48% für Patienten mit mikroskopischer Gallengangsinvasion und 94% und 80% für Patienten mit makroskopischer Gallengangsinvasion.
Wir akzeptieren, dass unsere Studie mehrere Einschränkungen aufweist. Erstens war diese Studie eine retrospektive Überprüfung. Angesichts der großen Anzahl von Patienten, die wir in unsere Studie aufgenommen haben, hätten viele Forscher jedoch einige Jahre gebraucht, um diese Kohorte auch in einem tertiären Zentrum wie unserem zu erreichen., Wir glauben auch, dass die Einbeziehung einer größeren Kohorte, um zuverlässige statistische Daten zu erhalten, wichtiger war als eine prospektive Studie, die uns keine wahrere Darstellung der tatsächlichen Häufigkeit des fraglichen Befundes gegeben hätte.
Zweitens haben wir in dieser Studie keine radiologisch–pathologische Korrelation bei Patienten mit intrahepatischer Gallengangsdilatation durchgeführt., Dies war jedoch nie der Zweck dieser Studie: Der Zweck bestand darin, die Häufigkeit der intrahepatischen Gallengangsdilatation bei kolorektalen Lebermetastasen zu beurteilen, anstatt die bildgebenden Merkmale in Korrelation zu pathologischen Befunden zu analysieren. Obwohl frühere bildgebende Studien diesen Befund gemeldet haben, handelt es sich bei den meisten Fällen um Fallberichte oder Fallreihen, und unseres Wissens wurde in der radiologischen Literatur keine systematische Überprüfung zur Beurteilung der Häufigkeit von kolorektalen Lebermetastasen im Vergleich zu anderen bösartigen Lebertumoren veröffentlicht., Auch in vielen unserer Fälle wurde eine Leberbiopsie vor einer Operation oder Chemotherapie nicht durchgeführt, wenn die bildgebende Diagnose für eine lebermetastasierende Erkrankung offensichtlich war. In der chirurgischen und pathologischen Literatur wurde gut dokumentiert, dass Patienten mit Gallengangsinvasion und kolorektalen Lebermetastasen eine bessere Prognose haben, daher haben wir nicht versucht, dieses Problem erneut zu untersuchen, da es nicht im Mittelpunkt unserer Studie stand., Wir haben kein Cholangiokarzinom in diese Studie aufgenommen, da es gut erwiesen ist, dass das Cholangiokarzinom mit einer intrahepatischen Gallengangdilatation assoziiert ist und das Ziel unserer Studie nicht darin bestand, bildgebende Merkmale von kolorektalen Lebermetastasen im Vergleich zum Cholangiokarzinom zu beurteilen, sondern vielmehr hervorzuheben, wie eng kolorektale Lebermetastasen ein Cholangiokarzinom nachahmen können, wenn eine intrahepatische Gallengangdilatation bei der Bildgebung beobachtet wird.,
Drittens haben wir den Einfluss der Anzahl und des Ortes von Metastasen auf die Prävalenz der intrahepatischen Gallengangsdilatation nicht spezifisch beurteilt. Während unserer Überprüfung haben wir jedoch kein offensichtliches konsistentes Muster beobachtet, das auf eine Beziehung zwischen Tumorzahl oder-ort hindeutet. Unser Ziel war es zu beurteilen, ob es einen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer Gallengangsdilatation und der Histologie der Läsion gab, was eine statistisch signifikante Korrelation zeigte., Wir haben auch den Zusammenhang von Knotenmetastasen mit der intrahepatischen Gallengangsdilatation nicht bewertet, da wir glauben, dass dieses Problem nichts mit der Frage zu tun hat, die wir beantworten wollten.
Zusammenfassend ist die intrahepatische Gallengangsdilatation ein interessantes, eigenartiges bildgebendes Merkmal, das mit kolorektalen Lebermetastasen assoziiert ist und es zu einem sehr engen differentiellen diagonischen Begleiter des Cholangiokarzinoms macht. Die Beobachtung dieses Befundes hat wichtige chirurgische und prognostische Implikationen, die es notwendig machen, diesen Befund in der Kommunikation mit klinischen Kollegen hervorzuheben.