| Discussion |   |
|---|
Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Przerzuty do wątroby z raka jelita grubego powodujące wzrost guza w obrębie dróg żółciowych (rys. 2 i 3a, 3b, 3c) były zgłaszane głównie w literaturze patologicznej i sporadycznie w literaturze radiologicznej . W badaniu tym stwierdzono statystycznie znamienny wyższy związek przerzutów do wątroby jelita grubego powodujących wewnątrzwątrobowe rozszerzenie dróg żółciowych (16,5%) w stosunku do przerzutów do wątroby pozakolorektalnych (3%) i HCC (5,7%) niezależnie od wielkości zmiany lub masy., Obrazowanie to przybliża patologicznie udokumentowaną częstość występowania makroskopowej inwazji dróg żółciowych u 20% i mikroskopowej inwazji dróg żółciowych u 40% przerzutów do wątroby jelita grubego .
w jednym wcześniejszym badaniu obejmującym 90 przypadków chirurgicznie wyciętych przerzutów do wątroby jelita grubego w latach 1990-1994, tylko pięć przypadków (5,6%) wykazało rozszerzenie dróg żółciowych. Ta częstotliwość rozszerzania dróg żółciowych jest znacznie mniejsza w porównaniu z tym, co zaobserwowaliśmy, jak również wcześniej opisywanym w literaturze patologicznej., Przyczyna tej rozbieżności jest warta omówienia, ponieważ na podstawie tego wcześniejszego badania niektórzy mogliby wywnioskować, że częstość wewnątrzwątrobowego rozszerzania dróg żółciowych z przerzutów do wątroby jelita grubego nie różni się od częstości wewnątrzwątrobowego rozszerzania dróg żółciowych z innych przerzutów do wątroby lub HCC, co oczywiście nie jest w oparciu o nasze badania i wcześniejsze doniesienia w literaturze patologicznej., Jedną z możliwości jest to, że czułość wykrywania łagodnego wewnątrzwątrobowego rozszerzania dróg żółciowych bardzo prawdopodobnie poprawiła się od 1990 roku, ponieważ CT i inne technologie obrazowania odnotowały ogromne skoki w ciągu ostatniej dekady. Oczywiście inną możliwością jest to, że mikroskopowe zaangażowanie dróg żółciowych, jak widać na przeglądzie patologii, nie zawsze powoduje rozszerzenie dróg żółciowych być widoczne w badaniach obrazowych.
znaczenie obrazowe obserwacji stwierdzenia wewnątrzwątrobowego poszerzenia dróg żółciowych z guzkiem lub masą wątroby jest związane z rozpoznaniem różnicowym., Chociaż w naszym badaniu HCC miał skromny związek z wewnątrzwątrobowym rozszerzaniem dróg żółciowych, większość radiologów zgodziłaby się, że rozróżnienie typowego HCC od przerzutów do wątroby nie jest zwykle dylematem diagnostycznym ze względu na charakterystyczne cechy HCC, takie jak hiperwaskularność fazy tętniczej z wymywaniem fazy wrotnej i obecność kapsułki, zwyrodnienie tłuszczowe i inwazja żył wrotnych. Większość przerzutów hypowaskularnych wątroby nie mają na ogół żadnych charakterystycznych cech obrazowania wskazywać w kierunku pierwotnego nowotworu., Gdy mamy do czynienia ze scenariuszem rozpoznaniu przerzutów do wątroby przypuszczalnie w obecności nieznanego pierwotnego, obecność wewnątrzwątrobowego rozszerzenia dróg żółciowych może wskazywać na pierwotną złośliwość raka jelita grubego. Informacje te mogą następnie prowadzić do szybszego i bardziej skoncentrowanego poszukiwania pierwotnego nowotworu. Świadomość tego odkrycia z przerzutami do wątroby jelita grubego musi również prowadzić do uznania go za ważną bliską diagnostykę różnicową do obwodowego typu żółciakoraka., Może być trudno odróżnić przerzuty jelita grubego do wątroby od raka dróg żółciowych na podstawie danych laboratoryjnych i obrazowych; niemniej jednak rozróżnienie jest konieczne . Oba nowotwory mogą wykazywać podwyższony antygen rakowiakombryoniczny (CEA) i antygen węglowodanowy (CA) 19-9 poziomy. W tomografii komputerowej oba są na ogół hipowaskularne i mogą wykazywać wewnątrzwątrobowe rozszerzenie dróg żółciowych i opóźnione wzmocnienie po dożylnym wstrzyknięciu kontrastowym., Ogólnie rzecz biorąc, trudno jest również odróżnić gruczolakoraka przerzutowego od raka jelita grubego od raka dróg żółciowych za pomocą konwencjonalnego badania histologicznego z użyciem barwienia H i E. Dalsze badanie przez immunohistochemistry przy użyciu przeciwciała antycytokeratyny jest konieczne do osiągnięcia tego rozróżnienia ., Tak więc, przed chirurgicznym zarządzaniem domniemanej diagnozy chol angiocarcinoma w oparciu o wykrycie masy wątroby z rozszerzaniem dróg żółciowych, ważne jest, aby rozważyć wykluczenie raka jelita grubego jako możliwość, szczególnie w obliczu masy wątroby z rozszerzaniem dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych.
 wyświetl większą wersję (133K) |
rys. 3A-62-letni mężczyzna, który przeszedł resekcję płata wątroby. Zdjęcie grubej próbki wyciętego płata wątroby pokazuje guz (strzałkę) wewnątrz rozszerzonego przewodu żółciowego.,
|
|
rys. 3B-62-letni mężczyzna, który przeszedł resekcję płata wątroby. Mikroskopowy widok o małej mocy pokazuje, że przewód żółciowy (biała strzałka) jest rozdęty przez inwazję gruczolakoraka przerzutowego (czarna strzałka) pochodzenia jelita grubego. (Masson trichrome stain, ×25)
|
|
rys., 3C-62-letni mężczyzna, który przeszedł resekcję płata wątroby. Wyższa moc mikroskopowy widok gruczolakoraka jelita grubego wewnątrz dróg żółciowych pokazuje native łagodny nabłonek dróg żółciowych (strzałka). Strzałka wskazuje na guza. (Masson trichrome stain, ×100)
|
chirurgiczna resekcja została zaakceptowana jako rozsądne leczenie pacjentów z przerzutami do wątroby z raka jelita grubego . Kliniczne i chirurgiczne znaczenie obserwacji wewnątrzwątrobowego rozszerzania dróg żółciowych jest dwojakie., Po pierwsze, wewnątrzwątrobowe rozszerzenie dróg żółciowych jest spowodowane wewnątrzwątrobowym wzrostem guza . Resekcja wątroby ściśle wzdłuż marginesu guza bez odpowiedniej uwagi jest zwracana na kikut dróg żółciowych ma potencjał do pozostawienia tkanki nowotworowej w przewodzie żółciowym i w wyniku dodatniego marginesu, który został zgłoszony jako jeden z najważniejszych determinantów słabego przeżycia ., Tak więc przedoperacyjna identyfikacja wewnątrzwątrobowego rozszerzenia dróg żółciowych musi być przekazana chirurgowi operacyjnemu w celu uzyskania odpowiednich marginesów anatomicznych resekcji i zapewnienia ujemnego marginesu resekcji pooperacyjnej. Po drugie, chociaż może to brzmieć paradoksalnie, makroskopowy wzrost dróg żółciowych z powodu przerzutów do wątroby jelita grubego jest związany z leniwym charakterem guza i lepszym rokowaniem po resekcji wątroby . Okano i in., częstość przeżycia aktuarialnego 3 – i 5-letniego wynosiła odpowiednio 62% i 57% u pacjentów bez zajęcia dróg żółciowych w porównaniu z 56% i 48% u pacjentów z mikroskopowym inwazją dróg żółciowych oraz 94% i 80% u pacjentów z makroskopowym inwazją dróg żółciowych.
akceptujemy, że istnieje kilka ograniczeń w naszym badaniu. Po pierwsze, badanie to było przeglądem retrospektywnym. Jednak biorąc pod uwagę dużą liczbę pacjentów, których uwzględniliśmy w naszym badaniu, wielu badaczy zajęłoby kilka lat, aby osiągnąć tę kohortę nawet w ośrodku trzeciorzędowym, takim jak nasz., Uważamy również, że włączenie większej kohorty w celu uzyskania wiarygodnych danych statystycznych było ważniejsze niż posiadanie badania perspektywicznego, które nie dałoby nam prawdziwszej reprezentacji rzeczywistej częstotliwości stwierdzenia, o którym mowa tutaj.
Po drugie, nie wykonaliśmy korelacji radiologiczno–patologicznej u pacjentów z wewnątrzwątrobowym rozszerzeniem dróg żółciowych w tym badaniu., To jednak nigdy nie było celem tego badania: celem była ocena częstości wewnątrzwątrobowych rozszerzeń dróg żółciowych w przerzutach do wątroby jelita grubego, a nie analiza cech obrazowych w korelacji z wynikami patologicznymi. Chociaż wcześniejsze badania obrazowe donosiły o tym stwierdzeniu, większość z nich to przypadki lub serie przypadków, a według naszej wiedzy w literaturze radiologicznej nie opublikowano systematycznego przeglądu oceniającego częstość przerzutów do wątroby jelita grubego w porównaniu z innymi złośliwymi nowotworami wątroby., Również w wielu naszych przypadkach biopsja wątroby nie była wykonywana przed operacją lub chemioterapią, jeśli Diagnostyka obrazowa była oczywista dla choroby przerzutowej wątroby. Zostało dobrze udokumentowane w literaturze chirurgicznej i patologicznej, że pacjenci z inwazją dróg żółciowych i przerzutami do wątroby jelita grubego mają lepsze rokowanie, więc nie próbowaliśmy ponownie badać tego problemu, ponieważ nie było to przedmiotem naszego badania., Nie uwzględniliśmy raka dróg żółciowych w tym badaniu, ponieważ ustalono, że rak dróg żółciowych jest związany z wewnątrzwątrobowym rozszerzeniem dróg żółciowych, a celem naszego badania nie była ocena cech obrazowych przerzutów do wątroby jelita grubego w porównaniu z rakiem żółciowym, ale raczej podkreślenie, jak bardzo przerzuty do wątroby jelita grubego mogą naśladować raka dróg żółciowych, gdy wewnątrzwątrobowe rozszerzenie dróg żółciowych jest widoczne na obrazowaniu.,
Po trzecie, nie dokonaliśmy szczegółowej oceny wpływu Liczby i lokalizacji przerzutów na częstość występowania wewnątrzwątrobowych rozszerzeń dróg żółciowych. Podczas naszego przeglądu nie zaobserwowaliśmy jednak żadnych oczywistych spójnych wzorców sugerujących związek między liczbą guza lub lokalizacją. Naszym celem była ocena, czy istnieje jakikolwiek związek między obecnością rozszerzenia dróg żółciowych a histologią zmiany, która wykazała statystycznie istotną korelację., Nie oceniliśmy również związku przerzutów węzłowych z wewnątrzwątrobowym rozszerzaniem dróg żółciowych, ponieważ uważamy, że problem ten nie ma związku z pytaniem, na które staraliśmy się odpowiedzieć.
podsumowując, rozszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowe jest ciekawą, osobliwą cechą obrazową związaną z przerzutami do wątroby jelita grubego, co czyni go bardzo bliskim towarzyszem różnicowym do raka dróg żółciowych. Obserwacja tego odkrycia ma ważne implikacje chirurgiczne i prognostyczne, które sprawiają, że konieczne jest podkreślenie tego odkrycia podczas komunikowania się z kolegami klinicznymi.