após vários CMS anúncios de que os fornecedores foram o uso excessivo dos modificadores de 25 e 59 como um meio para ignorar editar pares (sem o fornecimento de documentação adequada para apoiar aqueles que ignora), vários comerciais de contribuintes—incluindo o Hino, a Aetna, e Humana—, adotou front-end reclamação editar políticas de reivindicações contendo estes modificadores. Como resultado, muitos provedores têm recebido negações sobre reclamações contendo 97530 e 97140-mesmo quando usando o modificador 59 apropriadamente.,
fundo
Em março de 2020, o CMS adicionou os sub-modificadores X ao actual documento de política do CMS. Em “Exemplo 9” desse documento, o CMS lista 97140 (terapia manual) e 97530 (atividades terapêuticas) e afirma explicitamente que:
“modificador 59 pode ser relatado se os dois procedimentos são realizados em blocos de tempo distintamente diferentes de 15 minutos. Por exemplo, um serviço pode ser realizado durante os primeiros 15 minutos de terapia e o outro durante os segundos 15 minutos de terapia. em alternativa, os intervalos de tempo da terapêutica podem ser divididos., Por exemplo, a terapia manual pode ser realizada por 10 minutos, seguido por 15 minutos de atividades terapêuticas, seguido por outros 5 minutos de terapia manual. O código CPT 97530 não deve ser comunicado e o modificador 59 não deve ser utilizado se os dois procedimentos forem realizados durante o mesmo bloco de tempo.”
em outras palavras, o modificador 59 só deve ser aplicado ” quando dois procedimentos cronometrados são realizados em diferentes blocos de tempo no mesmo dia.”Não é indicado nenhum sub-modificador X, uma vez que o modificador de 59 é apropriado.,
Comercial, pagante de prémio, Pagante de Recusas e Recursos
o Hino, a Aetna, e Humana, no entanto, decidiu negar provedores de uso da segunda coluna código (97530) como mutuamente exclusivas, assim, forçar os provedores de recurso para a cobertura de decisão e a sua documentação.
Se você receber este tipo de negação, então sua equipe de faturamento deve absolutamente apelar a decisão. Terá de demonstrar que está a utilizar o modificador 59 de forma adequada e, por conseguinte, merece receber o pagamento por ambos os Serviços., Isto significa que a sua documentação deve incluir:
- intervenções que se aplicam a cada código CPT, agrupados de forma apropriada (ou seja, todas as invenções de terapia manual devem ser separadas de quaisquer atividades terapêuticas).o tempo de tratamento individual em minutos tanto para a terapêutica manual como para as actividades terapêuticas, bem como o tempo total de tratamento individual em minutos.o corpo envolvido em cada intervenção, como em muitos casos, o seu nome para um exercício (ex.,, bugs mortos ou oscilações pendulares) não é útil para um revisor (porque diferentes práticas podem usar nomes diferentes para o mesmo exercício).esta declaração (ou uma versão semelhante desta Declaração): “as intervenções de terapia manual foram realizadas em um momento separado e distinto das intervenções de atividades terapêuticas.”
códigos alternativos
Alternativamente, você pode evitar a edição inteiramente através da entrega de intervenções que não as atividades terapêuticas (97530) ao realizar a terapia manual (97150) durante a mesma visita ao paciente., Estas intervenções podem incluir exercício terapêutico (97110) e / ou reeducação neuromuscular (97112). No entanto, você não pode simplesmente realizar uma atividade terapêutica e cobrá-la como um exercício terapêutico. Isso seria fraudulento, e os críticos estão especificamente à procura desta manobra. Em vez disso, você deve faturar a intenção de intervenção refletida em cada definição de código. Vamos examinar essa intenção.
97530: actividades terapêuticas
definição: contacto directo (individual) do doente pelo prestador (utilização de actividades dinâmicas para melhorar o desempenho funcional), a cada 15 minutos.,as palavras-chave aqui são “actividades dinâmicas” e “desempenho funcional”.”Pense em “dinâmico” como “grandes” movimentos corporais ou movimentos Multi-segmentos. Pense em ” funcional “como significando” movimentos da vida real ” -como levantar, carregar, agachar, dobrar, saltar, e saltar.
97112: reeducação Neuromuscular
definição: Reeducação Neuromuscular do movimento, equilíbrio, coordenação, sentido cinestético, postura e propriocepção para actividades sentadas e de pé. Procedimento terapêutico, uma ou mais áreas, cada 15 minutos.,este código enfatiza o feedback específico ao paciente sobre a qualidade e/ou especificidade da instrução em movimento, mecânica, postura e equilíbrio, bem como técnicas de facilitação/inibição e treinamento em propriocepção e dessensibilização.
97110: exercícios terapêuticos
definição: exercícios terapêuticos para desenvolver força, resistência, amplitude de movimento e flexibilidade. Procedimento terapêutico, uma ou mais áreas, cada 15 minutos.esta é uma definição vaga, o que torna tentador usar este código para todas as intervenções de movimento., E é exactamente por isso que tende a ser usada em excesso. Em vez disso, apenas código para exercício terapêutico se o movimento não cumprir os critérios de atividade terapêutica ou reeducação neuromuscular. A gama ativa e passiva de movimento, alongamento manual e a maioria dos exercícios de resistência manual estariam corretamente sob este código. a APTA tem trabalhado com a Aetna, Anthem e Humana há mais de um ano para abordar suas políticas de edição de reivindicações—e para empurrar para a reversão das políticas descritas neste artigo., Os progressos têm sido lentos, mas a Aetna indicou que está a acompanhar as taxas de inversão do recurso para determinar se a política deve ser revogada. Por esta razão, é essencial que os fornecedores apelem a estas recusas quando a documentação suporta o uso da edição. A APTA indicou que continuará seus esforços com os pagadores comerciais que adotam este tipo de edição restritiva front-end. A associação também continuará trabalhando com o CMS para solicitar reconsideração das edições que forçam os terapeutas a “usar” o modificador 59.,
não Há dúvida de que o atual modificador 59 situação é frustrante para PTs, mas a melhor estratégia para levar a esse ponto é o seguinte:
- O código corretamente com base na intenção de cada código;
- Garantir a sua documentação suporta a separação de editar pares sempre que você usar o modificador 59;
- Apelo a todos modificador 59 relacionados com as recusas; e
- Suporte a defesa dos esforços já empreendidos pela APTA.