| Discussion |   |
|---|
Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Jaterní metastázy z kolorektálního karcinomu způsobující růst nádoru v žlučovodu(obr. 2 A 3a, 3B, 3c) byly hlášeny převážně v patologické literatuře a příležitostně v radiologické literatuře . V této studii jsme zjistili statisticky významně vyšší asociace kolorektálních jaterních metastáz příčinou intrahepatální žlučových potrubí dilatace (16.5%) nad noncolorectal metastázami do jater (3%) a HCC (5.7%) bez ohledu na velikost léze nebo hmoty., Tato zobrazovací prevalence přibližuje patologicky zdokumentovanou prevalenci makroskopické invaze žlučovodů u 20% a mikroskopickou invazi žlučovodů u 40% kolorektálních jaterních metastáz .
V jedné předchozí studii z 90 případů chirurgicky resekci jaterních metastáz kolorektálního od roku 1990 do roku 1994, pouze v pěti případech (5.6%), ukázala, biliární dilatace. Tato frekvence dilatace žlučovodů je mnohem méně ve srovnání s tím, co jsme pozorovali, a také s frekvencí, která byla dříve uvedena v patologické literatuře., Příčinu tohoto rozdílu je třeba diskutovat, protože na základě toho, že dřívější studie se někteří mohli odvodit, že frekvence intrahepatálních žlučových potrubí dilatace od kolorektálních jaterních metastáz není odlišné od intrahepatální žlučových potrubí dilatace od jiných jaterních metastáz nebo HCC, což zjevně není případ na základě naší studie a předchozí zprávy v patologii literatury., Jedna možnost je, že citlivost detekce mírné intrahepatálních žlučových potrubí dilatace je velmi pravděpodobné, že zlepšení od roku 1990, protože CT a dalších zobrazovacích technologií, viděli obrovské skoky v posledních deseti letech. Samozřejmě další možností je, že mikroskopické zapojení žlučovodů, jak je vidět na revizi patologie, ne vždy způsobuje dilataci žlučovodů viditelnou při zobrazovacích studiích.
zobrazovací význam pozorování nalezení intrahepatálních žlučových potrubí dilatace s jater uzlík nebo hmotnost se vztahuje k diferenciální diagnostice., I když v naší studii HCC měl skromný sdružení s intrahepatální žlučových potrubí dilatace, většina radiologů by se shodují, že na rozdíl od typické HCC od jaterních metastáz je obvykle není diagnostické dilema, protože charakteristické vlastnosti HCC, jako je arteriální fáze hypervascularity s portální fáze vymývání a přítomnost pouzdra, tukové degenerace, a portál žilní invazi. Většina hypovaskulárních jaterních metastáz nemá obecně žádné charakteristické rysy zobrazování, které by naznačovaly primární malignitu., Když je člověk konfrontován s scénář s diagnózou jaterní metastázy presumptively v přítomnosti neznámé primární, přítomnost intrahepatálních žlučových potrubí dilatace by tip na primární malignity, že kolorektální karcinom. Tyto informace pak mohou vést k rychlejšímu a cílenějšímu hledání primární malignity. Povědomí o tomto zjištění s kolorektálních jaterních metastáz musí vést také brát v úvahu to, jak důležitou blízko diferenciální diagnostika periferních typ cholangiokarcinom., Může být obtížné rozlišit kolorektální jaterní metastázy od cholangiokarcinomu na základě laboratorních a zobrazovacích údajů; nicméně rozlišení je nezbytné . Oba nádory mohou vykazovat zvýšené hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA) a sacharidového antigenu (CA) 19-9. Na CT jsou oba obecně hypovaskulární a mohou vykazovat intrahepatální dilataci žlučových cest a zpožděné zvýšení po IV kontrastní injekci., Obecně je také obtížné rozlišit metastatický adenokarcinom od kolorektálního karcinomu od cholangiokarcinomu s konvenčním histologickým vyšetřením pomocí barvení H A E . K dosažení tohoto rozlišení je nezbytné další vyšetření imunohistochemií pomocí protilátky proti anticytokeratinu ., Před chirurgickým řízením předpokládané diagnózy chol angiokarcinomu založeného na detekci jaterní hmoty s biliární dilatací je tedy důležité zvážit vyloučení kolorektálního karcinomu jako možnosti, zejména pokud čelíte jaterní hmotě s intrahepatální dilatací žlučových cest.
 Zobrazit větší verzi (133K) |
Obr. 3A-62letý muž, který podstoupil resekci jaterního laloku. Fotografie hrubého vzorku resekovaného jaterního laloku ukazuje nádor (šipka) uvnitř dilatovaného žlučovodu.,
|
 Zobrazit větší verzi (187K) |
Obr. 3B-62letý muž, který podstoupil resekci jaterního laloku. Mikroskopický pohled s nízkým výkonem ukazuje, že žlučovod (bílá šipka) je rozšířen invazí metastatického adenokarcinomu (černá šipka) kolorektálního původu. (Masson trichrome stain, ×25)
|
 Zobrazit větší verzi (193K) |
Obr., 3C-62letý muž, který podstoupil resekci jaterního laloku. Vyšší výkon mikroskopický pohled na kolorektální adenokarcinom uvnitř žlučovodu ukazuje nativní benigní epitel žlučovodu (šipka). Šipka ukazuje na nádor. (Masson trichrome stain, ×100)
|
Chirurgická resekce byla přijata jako přiměřené léčbě pacientů s jaterní metastázy z kolorektálního karcinomu . Klinický a chirurgický význam pozorování intrahepatální dilatace žlučových cest je dvojí., Za prvé, intrahepatální dilatace žlučových cest je způsobena intrabiliárním růstem nádoru . Resekce jater úzce spolu nádoru rozpětí bez adekvátní pozornost věnována žlučovodu pařez má potenciál pro opuštění nádorové tkáně v žlučových cest a má za následek pozitivní marži, která byla nahlášena jedním z nejdůležitějších faktorů chudých přežití ., Tak, předoperační identifikace intrahepatálních žlučových potrubí dilatace musí být sděleny operativní chirurg získat adekvátní anatomické resekce marže a zajistit, negativní resekční okraj po operaci. Za druhé, i když to může znít paradoxně, makroskopické intrabiliary růst v důsledku jaterních metastáz kolorektálního je spojena s línou povahu nádoru a lepší prognózu po jaterní resekci . Okano et al., uvádí pojistně-matematické 3 – a 5-leté přežití sazby 62% a 57%, respektive u pacientů s ne žlučovodu zapojení versus 56% a 48% u pacientů s mikroskopickou žlučovodu invaze a 94% a 80% u pacientů s makroskopickou žlučovodu invaze.
přijímáme, že naše studie má několik omezení. Za prvé, tato studie byla retrospektivní recenze. Vzhledem k velkému počtu pacientů, které jsme zahrnuli do naší studie, by však trvalo mnoho vyšetřovatelů několik let, než by dosáhli této kohorty i v terciárním centru, jako je naše., Také se domníváme, že zahrnutí větší kohorty k získání spolehlivých statistických údajů bylo důležitější než prospektivní studie, která by nám nedokázala poskytnout pravdivější reprezentaci skutečné frekvence dotyčného nálezu zde.
za druhé jsme v této studii neprovedli radiologicko–patologickou korelaci u pacientů s intrahepatální dilatací žlučových cest., To však nikdy nebylo cílem této studie: cílem bylo zhodnotit četnost intrahepatálních žlučových potrubí dilatace v kolorektálních jaterních metastáz, spíše než analyzovat zobrazovací funkce ve vztahu k patologické nálezy. I když předchozí zobrazovací studie uvádějí toto zjištění, že většina jsou kazuistiky nebo série případů, a pokud je nám známo, žádný systematický přezkum posouzení frekvence v kolorektálních jaterních metastáz ve srovnání s jinými zhoubnými nádory jater byla zveřejněna v radiologické literatuře., Také v mnoha našich případech nebyla jaterní biopsie provedena před operací nebo chemoterapií, pokud byla zobrazovací diagnóza zřejmá pro jaterní metastatické onemocnění. V chirurgické a patologické literatuře bylo dobře zdokumentováno, že pacienti s invazí žlučovodů a kolorektálními jaterními metastázami mají lepší prognózu, takže jsme se tento problém nepokoušeli znovu studovat, protože to nebylo zaměření naší studie., Jsme neměli zahrnovat cholangiokarcinom v této studii, protože je dobře známo, že cholangiokarcinom je spojena s intrahepatální žlučových potrubí dilatace a cílem naší studie nebylo hodnotit zobrazovací funkce kolorektálních jaterních metastáz ve srovnání s cholangiokarcinom, ale spíše poukázat na to, jak úzce kolorektálních jaterních metastáz může napodobovat cholangiokarcinom, když intrahepatálních žlučových potrubí dilatace je vidět na snímcích.,
za třetí jsme konkrétně neposoudili dopad počtu a umístění metastáz na prevalenci intrahepatické dilatace žlučových cest. Během našeho přezkumu jsme však nepozorovali žádný zřejmý konzistentní vzor, který by naznačoval vztah mezi číslem nádoru nebo umístěním. Naším cílem bylo posoudit, zda existuje vztah mezi přítomností žlučových cest dilatace a histologie léze, které vykazují statisticky významné korelace., Také jsme neposoudil vztahu metastáz s intrahepatální žlučových potrubí dilatace, protože věříme, že tento problém nesouvisí s otázkou jsme se snažili odpovědět.
Na závěr, intrahepatální žlučových potrubí dilatace je zajímavá, zvláštní zobrazovací funkce spojené s kolorektálních jaterních metastáz, což je velmi blízko diferenciální diag nostice společník cholangiokarcinom. Pozorování tohoto zjištění má důležité chirurgické a prognostické důsledky, které vyžadují zdůraznění tohoto zjištění při komunikaci s klinickými kolegy.