for fem til 10 år siden var de fleste patienter ikke klar over, at der eksisterede faste tandimplantatbroer med alt-på-4—fuld-bue. I dag anmoder patienter ofte om denne behandling specifikt, men er det altid i deres bedste interesse? Hvert tilfælde med tandimplantater er anderledes, og det er afgørende at vurdere disse fem faktorer, før du laver en endelig anbefaling til All-on-4 Behandling.
Redaktørens note: Denne artikel blev først vist i DE ‘ S gennembrud Klinisk med Stacey Simmons, DDS., Find ud af mere om kliniske specialiteter nyhedsbrev skabt kun for tandlæger, og abonnere her.
TANDIMPLANTATBEHANDLING har retningslinjer, ikke RULES.It er en af grundene til, at jeg elsker tandimplantater så meget. HVER SAG ER ANDERLEDES. Klinikeren skal have en bred forståelse af hver patients unikke faktorer og derefter udtænke den bedste behandlingsplan for den enkelte. Selv den mest rutinemæssige udseende implantat tilfælde kan påvirkes af faktorer som parafunction, okklusion, periodontal sygdom, størrelsen af det rum, der skal genoprettes, og patientens budget.,
det er vigtigt for klinikere at vurdere disse faktorer og lytte til deres patienters ønsker, inden de tilbyder behandlingsplaner. Selv om disse faktorer skal overvejes for fuldt tandløse patienter samt, med henblik på denne artikel vil jeg behandle sager kun for patienter, der har de fleste af deres tænder, og som overvejer at fjerne dem til implantat behandling.
fuldbue faste implantatbroer-ofte omtalt som All—on-4 (Figur 1)-tager tandfeltet med storm., Disse broer understøttes normalt af fire til seks tandimplantater, som er fremstillet af materialer som akryl smeltet til titanium, monolitisk .irconia, og porcelæn stablet til en kobolt-krom ramme. De præsenteres ofte med pakkeprissætning, hvilket forenkler sagspræsentation, og nogle praksis fremmer All-on-4 som den bedste behandlingsmulighed for deres snart-til-være-edentulous patienter.,
Figur 1
takket være aggressiv markedsføring fra virksomheder som ClearChoice og den omfattende information, der er tilgængelig på internettet, er patienterne mere opmærksomme end nogensinde på fordelene ved all-on-4 broer. For fem til 10 år siden var de fleste patienter uvidende om, at all-on-4 broer eksisterede. I dag er det almindeligt, at patienter specifikt anmoder om denne behandling, men er det altid i deres bedste interesse? Så vidunderligt som all-on-4 broer er, hvornår er de en bjørnetjeneste?,
Det vil tage meget lang artikel, eller mere sandsynligt, en bog, til at dække alt det, vi bør overveje, når de anbefaler All-on-4 behandling, men disse er de fem faktorer, som jeg støder på en regelmæssig basis i min tandimplantat praksis:
- Tale spørgsmål
- Svært ved at tilpasse sig bro tykkelse
- Proprioception
- Parafunction
- Høj caries index
Lad os tage et nærmere kig på hver af disse aspekter, og en efter en, se, hvordan hver enkelt kan påvirke behandlingen overvejelser.,
taleproblemer
taleproblemer er et stort problem for patienterne. Hvad der kan synes for os at være en mindre talefejl, kan blive en overvældende bekymring for all-on-4-patienten. Implantatstøttede broer kræver både lodret og vandret bulk for styrke. Lodrette behov varierer med forskellige genoprettende materialer, men de fleste broer kræver 15 mm eller mere af højden. Som følge heraf er klinikere tvunget til at erstatte mere end blot mængden af de manglende tænder for at opnå disse målinger. Vi skal ofte erstatte knogle-og blødt vævsvolumen, selvom det er sundt., Resultatet er, at den del af broen, der støder op til det bløde væv, vil være større end det oprindelige knogle-og blødt vævsvolumen, som det erstattede (figur 2). Derfor kan dette have indflydelse på talelyde som “D”, “T” og “N”, da tungen kontakter den hårde gane lingual til de centrale fortænder for at danne lyden (figur 3). (1) ligeledes kan vandret bulk i den bageste påvirke “s” – lyden, hvor tungens laterale grænser blusser, når lyden laves. Dette kan resultere i slurring., (2)
|
|
| figur 2 | figur 3 |
alle-på-4 patienter skal gøres opmærksomme på dette kompromis. De kan ofte omskole deres Tunger med tid og praksis, men det er sandsynligvis en betydelig kilde til angst for dem., Hvis Tale er et stort problem, skal klinikere være parat til at tilbyde alternative behandlinger, såsom en plan, der sparer sundere tænder og erstatter manglende tænder med korte broer eller individuelle tandimplantater. Hvis tænderne er terminale, kan en bro, der kun erstatter manglende tandstruktur, være en mulighed. Dette vil dog ofte kræve flere implantater, mere knogletransplantation og dyrere proteser, så patienter bliver nødt til at være forberedt på den ekstra behandlingstid og omkostninger.,
vanskeligheder med at tilpasse sig bridge bulk
ud over bridge bulk påvirker tale, der kan være en anden ulempe. Det kan være meget vanskeligt for patienter at tilpasse sig psykologisk til den forskellige fornemmelse af en all-on-4-bro. De er vant til at føle overgangen fra deres bløde væv til deres tænder. Med all-on-4-broen føler patienterne ægte blødt væv og derefter falsk blødt væv (broens vævsdel) inden overgangen til tænderne., Dette kan være et stort problem for nogle patienter, og desværre finder de ofte ud af, at det er et problem efter operationen, når ryggen er reduceret. På det tidspunkt kan der ikke gøres noget for at få dem tilbage til den naturlige følelse overgang.
Jeg anbefaler at have detaljerede samtaler om dette kompromis, de vil opleve inden færdiggørelsen af behandlingsplanen for at forhindre overraskelser. Jeg viser mine patienter en All-on-4 model og derefter en model af en traditionel bro (de får ideen, selvom den er tandbåren) (figur 4 og 5)., Hvis hovedparten vil være et problem, bør de overveje muligheder, der kun erstatter tandvolumen. På grund af den reducerede hovedparten af disse restaureringer, både lodret og vandret, flere implantater sandsynligvis vil være forpligtet til at støtte broen for at reducere pontiske spænd og risikoen for brud. Distale cantilevers skal muligvis forkortes, og implantaterne placeres mere efterfølgende, hvilket kan resultere i behovet for podning. Patienter kan vælge den traditionelle all-on-4-bro efter konsultation på grund af lavere omkostninger og reduceret behandlingstid., Under alle omstændigheder er patienter mere tilbøjelige til at acceptere kompromiser, når de har muligheder at vælge imellem og vide om eventuelle begrænsninger inden behandlingen.
|
|
| figur 4 | figur 5 |
proprioception
Dette er en stor en, og dens værdi overses ofte, når man anbefaler dual-arch-behandlinger., Parodontale mekanoreceptorer( PMRs), som er til stede i det parodontale ledbånd, gør tænderne følsomme over for lave kræfter (dette kan resultere i brud på genoprettelsen eller knogletab (figur 6).
figur 6
med tænder hjælper feedback fra PMRs med raffinerede motorbevægelser, så tyggeeffektiviteten forbedres. Med dual-arch implantater, mindre raffinerede bevægelser resulterer i dårligere tygge effektivitet og større stress på restaurering og implantater på grund af vinklede kræfter., (7)
mine dual-arch All-on-4 patienter oplever flere tabte implantater under heling, brudte temporaries og tandpopping. Overvej altid genoprettende muligheder, der sparer mindst et par tænder, hvis begge buer er under behandling. Hvis dette ikke er muligt, skal du overveje at iscenesætte behandling ved først at behandle den øverste bue, mens du modsætter dig naturlige tænder i de første par måneder. Det kan være nødvendigt at ændre tænderne for at niveauere det okklusale plan. Proprioception af de nedre tænder vil hjælpe patienter med at undgå overdreven bidende kraft og lære at genkende okklusale uoverensstemmelser., Efter et par måneder kan du behandle den nederste bue. Dette vil give patienterne tid til at udvikle mekanoreceptorer i orofaciale væv—såsom muskler, led og periosteum—for at hjælpe med feedback. (8) ma .illære implantater vil også drage fordel af den ekstra helingstid for at øge osseointegration, inden de udsættes for de traumatiske kræfter i den modsatte implantatstøttede bro.
Parafunction
parafunktionelle vaner—såsom bruismisme, sammenknytning og uregelmæssige tyggecyklusser—kan påvirke din behandlingsbeslutning., Som diskuteret i sidste afsnit kan tænder opdage kræfter meget lettere end implantater. (9) inklusive et par gemte naturlige tænder i din behandlingsplan kan gøre det muligt for patienter at fornemme parafunktionen bedre (figur 7), hvilket vil øge chancerne for, at de ændrer den negative opførsel.
Figur 7
Hvis det er nødvendigt at udskifte alle de tænder, når parafunction er til stede, kan du overveje at anbefale en bar-understøttet overdenture (figur 8)., Dette er stadig teknisk set en all-on-4-procedure, men det kan være en ændring fra dine patienters visioner om faste broer. Jeg bruger bar overdentures til patienter, der bru.aggressivt. Overcenture kan fjernes om natten og erstattes med en flad-høvlet nat vagt, der klikker på baren for fastholdelse. Dette beskytter den endelige protese og reducerer belastningen på de understøttende implantater og knogler.,
Figur 8
Høj caries index
Det er et alt for almindeligt scenarie: En patient præsenterer sig med en øvre fuld protese—måske endda en øvre All-on-4—og henfaldet og manglende nedre tænder. Patienten ønsker en lavere all-on-4 fast bro. Han har en firkantet kæbe, kan lide at spise bøf, og du formoder, at han er en bruerer. Tænder nr. 18, 19 og 30 er brækket til tandkødsranden, idet de tidligere har haft rodkanaler og kroner. Tand nr. 31 har furcation involvering og er mobil. 23 Til 26 er dækket med tandsten og har 7 mm lommer, men tænder nr., 20 til 22 og nr. 27 Til 29 har minimalt knogletab og mobilitet. Skal du redde tænderne? Hvad er de risici og fordele?
Dette er mine tanker: hvis bicuspiderne og hjørnetænderne har minimal mobilitet og for det meste er intakte (måske har man brug for en krone, og man har brug for en påfyldning), ville jeg overveje at gemme dem. Risikoen for at udvikle yderligere periodontal sygdom eller svigt som følge af forfald er sandsynligvis mindre end risikoen for brud på protesen eller beskadigelse af implantatet/knoglekomplekset på grund af for aggressiv tygning eller parafunktion.,
lad os nu overveje det samme scenario, bortset fra at fem af de seks bicuspider og hjørnetænder har klasse V-henfald, fire har interproximimalt henfald, og tænderne er dækket af plak. Hulrummene er ikke så store-du kan rette dem—men hvordan har du det med den fremtidige prognose? Jeg er optimist, men min optimisme har fået mig i problemer i tilfælde som disse. Det er svært at ændre en vane. Og i dette scenarie beder vi patienten om at forbedre sin hjemmepleje, besøge tandlægen oftere og reducere hans sukkerindtag markant. Det er meget at bede om., Risikoen for at miste disse tænder til forfald i en ikke alt for fjern fremtid overstiger sandsynligvis risikoen for protesebrud eller knogletab. Måske den bedste behandling for denne patient er en All-on-4 bar overcenture. Bortset fra evnen til at mindske stress, vil denne behandling rumme en forenklet mundhygiejneprotokol. Du vil investere masser af tid med denne patient forud for den endelige behandling beslutning.
konklusion
Vi er velsignet med at have disse implantatteknologier i vores armamentarium som muligheder for at erstatte manglende tænder., Tidligere syntes patienterne glade bare for at kunne tygge igen. De var så taknemmelige. Jeg plejede at sige, at jeg elskede at behandle sager med fuld bue, fordi jeg var afhængig af krammerne. I dag får jeg stadig knus, men ikke næsten så ofte. Forventningerne er steget. Patienter synes mindre tolerante over for den akavede følelse af All-on-4 broer og af den tid, proceduren tager. Da de bliver endnu mere uddannede om deres muligheder, jeg formoder, at denne tendens vil fortsætte.,
Dette er, hvad jeg anbefaler: tilbyde flere fuld-arch genoprettende muligheder i din praksis, men tag dig tid til at vurdere de bedste individuelle muligheder for dine patienter. Sørg for at uddanne dem om de forhindringer, de bliver nødt til at overvinde, ikke kun fordelene ved behandlingen. Tiden er godt brugt. Du får bedre behandlingsresultater og mere tilfredse patienter. Og er det ikke det, vi virkelig ønsker?
1. Chierici G, Lawson L. Kliniske tale overvejelser i prosthodontics: perspektiver på prosthodontist og tale patolog. J Prothet Dent. 1973;29(1):29-39.
2. Pound E., Lad / s / være din guide. J Prothet Dent. 1977;38(5):482-489.
5. Yoshida K. taktil tærskel for statiske og dynamiske belastninger i væv omkring osseointegrerede implantater. I: Jacobs R, Red. Proceedings of theOsseoperception. Leuven, Belgien: Katolske Universitet i Leuven; 1998: 143-156.
6. Trulsson M, Johansson RS. Kræfter anvendt af fortænder og roller periodontale afferenter under fødevarer-bedrift og-bidende opgaver. E .p Brain Res. 1996;107(3):486-496.
9. H ,mmerle ch, Bragner D, br ,gger U, et al., Tærskel for taktil følsomhed opfattes med dental endosseous implantater og naturlige tænder. Clin Oral Implants Res. 1995;6(2):83-90.
Redaktørens note: Denne artikel blev først vist i DE ‘ S gennembrud Klinisk med Stacey Simmons, DDS. Find ud af mere om kliniske specialiteter nyhedsbrev skabt kun for tandlæger, og abonnere her.
for flere artikler om klinisk tandpleje, Klik her.
John A., Hodges, DDS, FICOI, en 1993-kandidat fra University of Southern California Dental School, driver en praksis, der udelukkende er dedikeret til tandimplantattjenester i Covington, .ashington. Han har restaureret mere end 125 faste fuld-arch implantat restaureringer og er en Nobel Biocare CAD-certificeret tekniker. Dr. Hodges foredrag nationalt for Neoss og Nobel Biocare om emner, herunder fuld-arch implantat proteser, genoprettende komplikationer, og Locators. Han afsluttede fello .ship-programmet ved California Implant Institute og er en stipendiat fra Den Internationale Kongres for orale implantologer., Du kan kontakte ham på [email protected].