| Discussion |   |
|---|
Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Levermetastasen van colorectaal carcinoom waardoor tumorgroei binnen het galkanaal (vijgen. 2 en 3A, 3B, 3C) zijn voornamelijk gemeld in de pathologieliteratuur en incidenteel in de radiologieliteratuur . In deze studie vonden we een statistisch significante hogere associatie van colorectale levermetastasen die intrahepatische dilatatie van de galwegen veroorzaken (16,5%) ten opzichte van nietcolorectale levermetastasen (3%) en HCC (5,7%) ongeacht de grootte van de laesie of massa., Deze beeldvormingsprevalentie benadert de pathologisch gedocumenteerde prevalentie van macroscopische galganginvasie in 20% en microscopische galganginvasie in 40% van colorectale levermetastasen .
in één eerdere studie met 90 gevallen van chirurgisch verwijderd colorectale levermetastasen van 1990 tot 1994, vertoonden slechts vijf gevallen (5,6%) galdilatatie. Deze frequentie van dilatatie van de galwegen is veel minder in vergelijking met wat we observeerden en wat eerder werd gerapporteerd in de pathologie literatuur., De oorzaak van deze discrepantie is de moeite waard te bespreken, omdat op basis van die eerdere studie sommigen zouden kunnen concluderen dat de frequentie van intrahepatische galgang dilatatie van colorectale levermetastasen niet verschilt van die van intrahepatische galgang dilatatie van andere levermetastasen of HCC, wat duidelijk niet het geval is op basis van onze studie en eerdere rapporten in de pathologie literatuur., Een mogelijkheid is dat de gevoeligheid van het ontdekken van milde intrahepatische dilatatie van de galwegen zeer waarschijnlijk sinds 1990 is verbeterd omdat CT en andere weergavetechnologieën in het afgelopen decennium enorme sprongen hebben gezien. Natuurlijk een andere mogelijkheid is dat de microscopische betrokkenheid van de galwegen Zoals Gezien Op pathologie review niet altijd leiden tot dilatatie van de galwegen zichtbaar op beeldvormingsstudies.
de significantie voor beeldvorming van het waarnemen van de bevinding van dilatatie van de intrahepatische galwegen met een levernodule of-Massa is gerelateerd aan de differentiële diagnose., Hoewel in onze studie HCC een bescheiden associatie had met intrahepatische dilatatie van de galwegen, zouden de meeste radiologen het erover eens zijn dat het onderscheid tussen typische HCC en levermetastasen meestal geen diagnostisch dilemma is vanwege karakteristieke kenmerken van HCC, zoals arteriële fase hypervasculariteit met portale fase wash-out en de aanwezigheid van een capsule, vetdegeneratie en portale veneuze invasie. De meeste hypovasculaire levermetastasen hebben over het algemeen geen onderscheidende kenmerken bij beeldvorming om te wijzen op de primaire maligniteit., Wanneer men wordt geconfronteerd met het scenario van het hebben gediagnosticeerd lever metastasen vermoedelijk in de aanwezigheid van een onbekende primaire, de aanwezigheid van intrahepatische galkanaal dilatatie kon wijzen op de primaire maligniteit die colorectaal carcinoom. Deze informatie kan dan leiden tot een sneller en meer gericht zoeken naar de primaire maligniteit. Bewustzijn van deze bevinding met colorectale levermetastasen moet ook leiden tot het overwegen van het als een belangrijke nauwe differentiële diagnose aan het perifere type van cholangiocarcinoom., Het kan moeilijk zijn om colorectal levermetastasen van cholangiocarcinoma op basis van laboratorium en weergavegegevens te onderscheiden; niettemin, is het onderscheid noodzakelijk . Beide tumoren kunnen verhoogde carcinoembryonic antigeen (CEA) en koolhydraten antigeen (CA) 19-9 niveaus tonen. Op CT zijn beide over het algemeen hypovasculair en kunnen intrahepatische dilatatie van de galwegen en vertraagde verbetering na IV-contrastinjectie optreden., In het algemeen, is het ook moeilijk om metastatisch adenocarcinoom van colorectal carcinoom van cholangiocarcinoom met een conventioneel histologisch onderzoek te onderscheiden gebruikend h en E kleuring . Verder onderzoek door immunohistochemie met behulp van het anticytokeratin antilichaam is noodzakelijk om dat onderscheid te bereiken ., Aldus, vóór chirurgisch beheer van een veronderstelde diagnose van Chol angiocarcinoom die op opsporing van een levermassa met biliaire dilatatie wordt gebaseerd, is het belangrijk om het uitsluiten van colorectal carcinoom als mogelijkheid te overwegen, in het bijzonder wanneer geconfronteerd met een levermassa met intrahepatische dilatatie van het galkanaal.
 View larger version (133K) |
Fig. 3A-62-jarige man die onderging leverkwab resectie. Foto van bruto specimen van resected lever kwab toont tumor (pijl) binnen verwijde galkanaal.,
|
 View larger version (187K) |
Fig. 3B-62-jarige man die onderging leverkwab resectie. De lage macht microscopische mening toont galkanaal (witte pijl) wordt opgezwollen door binnenvallend metastatisch adenocarcinoom (zwarte pijl) van colorectal oorsprong. (Masson trichrome stain, ×25)
|
 View larger version (193K) |
Fig., 3C-62-jarige man die onderging leverkwab resectie. Higher-power microscopische weergave van colorectal adenocarcinoma binnen galkanaal toont inheemse goedaardige galkanaal epitheel (pijl). Pijlpunt wijst naar tumor. (Masson trichrome stain, ×100)
|
chirurgische resectie is geaccepteerd als een redelijke behandeling van patiënten met levermetastasen van colorectaal carcinoom . De klinische en chirurgische betekenis van het observeren van intrahepatische dilatatie van de galwegen is tweeledig., Ten eerste wordt de dilatatie van de intrahepatische galwegen veroorzaakt door intrabiliaire groei van tumor . Leverresectie dicht langs de tumormarge zonder voldoende aandacht wordt gegeven aan de galgang stomp heeft potentieel voor het verlaten van tumorweefsel in de galgang en resulteert in een positieve marge, die is gemeld om een van de belangrijkste determinanten van slechte overleving ., Daarom moet preoperatieve identificatie van de dilatatie van de intrahepatische galwegen aan de operatieve chirurg worden meegedeeld om adequate anatomische resectiemarges te verkrijgen en postoperatief een negatieve resectiemarge te verzekeren. Ten tweede, hoewel het paradoxaal kan klinken, wordt macroscopische intrabiliary groei als gevolg van colorectale levermetastasen geassocieerd met een indolente aard van de tumor en een betere prognose na hepatische resectie . Okano et al., meldde de actuariële 3 – en 5-jaarsoverleving respectievelijk 62% en 57% voor patiënten zonder betrokkenheid van de galwegen versus 56% en 48% voor patiënten met microscopische galganginvasie en 94% en 80% voor patiënten met macroscopische galganginvasie.
We accepteren dat er verschillende beperkingen zijn aan onze studie. Ten eerste was deze studie een retrospectief overzicht. Echter, gezien het grote aantal patiënten dat we in onze studie hebben opgenomen, zou het veel onderzoekers een paar jaar hebben gekost om dit cohort te bereiken, zelfs in een tertiair centrum zoals het onze., Wij zijn ook van mening dat het opnemen van een grotere cohort om betrouwbare statistische gegevens te verkrijgen belangrijker was dan het hebben van een prospectieve studie die ons geen waardiger weergave van de werkelijke frequentie van de bevindingen in kwestie zou hebben gegeven.
ten tweede voerden we in dit onderzoek geen radiologisch–pathologische correlatie uit bij patiënten met dilatatie van de galwegen in de intrahepatische galwegen., Dit was echter nooit het doel van deze studie: het doel was om de frequentie van intrahepatische dilatatie van de galwegen in colorectale levermetastasen te beoordelen in plaats van de beeldvormingseigenschappen in correlatie met pathologische bevindingen te analyseren. Hoewel eerdere beeldvormingsstudies deze bevinding hebben gemeld, zijn de meeste case reports of case series, en voor zover wij weten, is er geen systematische beoordeling van de frequentie in colorectale levermetastasen in vergelijking met andere kwaadaardige levertumoren gepubliceerd in de radiologie literatuur., Ook in veel van onze gevallen, leverbiopsie werd niet uitgevoerd vóór de operatie of chemotherapie als de beeldvormingsdiagnose duidelijk voor lever metastatische ziekte was. Het is goed gedocumenteerd in de chirurgische en pathologische literatuur dat patiënten met galweginvasie en colorectale levermetastasen een betere prognose hebben, dus we hebben niet geprobeerd om dit probleem opnieuw te bestuderen omdat het niet de focus van onze studie was., We deden niet onder de in dit onderzoek, want het is bekend dat cholangiocarcinoma wordt geassocieerd met intrahepatische galwegen kanaal dilatatie en het doel van ons onderzoek was niet te beoordelen imaging kenmerken van colorectale lever metastasen in vergelijking met cholangiocarcinoma maar om te benadrukken hoe nauw colorectale lever uitzaaiingen kunnen nabootsen wanneer de intrahepatische galwegen kanaal dilatatie is te zien op beelden.,
ten derde hebben we niet specifiek de impact beoordeeld van het aantal en de locatie van metastasen op de prevalentie van intrahepatische dilatatie van de galwegen. Tijdens onze review hebben we echter geen duidelijk consistent patroon waargenomen om een relatie tussen tumoraantal of locatie te suggereren. Ons doel was om te beoordelen of er een verband was tussen de aanwezigheid van galgangdilatatie en de histologie van de laesie, die een statistisch significante correlatie liet zien., We hebben ook niet de relatie van knooppuntmetastasen met intrahepatische dilatatie van de galwegen beoordeeld omdat we geloven dat dit probleem niet gerelateerd is aan de vraag die we probeerden te beantwoorden.
concluderend kan worden gesteld dat dilatatie van de galwegen binnen de hepatische galwegen een interessant, eigenaardig beeldvormingskenmerk is dat geassocieerd wordt met colorectale levermetastasen, waardoor het een zeer nauwe differentiële Diag nostische companion is voor cholangiocarcinoom. Observatie van deze bevinding heeft belangrijke chirurgische en prognostische implicaties die het noodzakelijk maken om deze bevinding te benadrukken terwijl het communiceren met klinische collega ‘ s.