há cinco a 10 anos, a maioria dos doentes desconhecia a existência de pontes de implante dentário fixo em todo o corpo. Hoje, os pacientes muitas vezes pedem esse tratamento especificamente, mas será sempre no seu melhor interesse? Cada caso envolvendo implantes dentários é diferente, e é fundamental avaliar esses cinco fatores antes de fazer uma recomendação final para o tratamento All-on-4.Nota do Editor: este artigo apareceu pela primeira vez no De’s Breakthrough Clinical com Stacey Simmons, DDS., Saiba mais sobre a newsletter clínica specialties criada apenas para dentistas, e assine aqui.o tratamento com implante dentário tem princípios orientadores, não RULES.It é uma das razões porque gosto tanto de implantes dentários. TODOS OS CASOS SÃO DIFERENTES. O clínico deve ter uma ampla compreensão dos fatores únicos de cada paciente, e então elaborar o melhor plano de tratamento para esse indivíduo. Mesmo o caso de implante mais rotineiro pode ser impactado por fatores como a parafunção, oclusão, doença periodontal, o tamanho do espaço a ser restaurado e o orçamento do paciente.,
é importante que os médicos avaliem estes factores e ouçam as necessidades dos seus doentes antes de oferecerem planos de tratamento. Embora estes fatores devam ser considerados também para pacientes totalmente edentulosos, para efeitos deste artigo eu abordarei os casos apenas para pacientes que têm a maioria de seus dentes e que estão considerando removê-los para o tratamento de implante.pontes de implante fixo de arco completo—muitas vezes referidas como All-on-4 (Figura 1)—estão tomando o campo dentário por tempestade., Estas pontes são geralmente suportadas por quatro a seis implantes dentários, que são fabricados a partir de materiais como acrílico fundido a titânio, zircônia monolítica e porcelana empilhada em uma estrutura de cobalto-crómio. Eles são frequentemente apresentados com o pacote de preços, o que simplifica a apresentação do caso, e algumas práticas promovem All-on-4 Como a melhor opção de tratamento para seus pacientes em breve edentulosos.,
Figura 1
Graças ao marketing agressivo por empresas como a ClearChoice e a extensa informação disponível na internet, os pacientes são mais conscientes do que nunca de que os benefícios do All-on-4 pontes. Há cinco a dez anos, a maioria dos pacientes desconhecia que as pontes on-4 existiam. Hoje em dia, é comum que os pacientes solicitem especificamente este tratamento, mas será sempre do seu interesse? Por mais maravilhosas que sejam as pontes on-4, quando é que são um mau serviço?,
levaria muito longo artigo, ou, mais provavelmente um livro, para cobrir tudo o que devemos considerar quando recomendando All-on-4 tratamento, mas estes são os cinco fatores que me encontro em uma base regular, o meu implante dentário prática:
- Discurso de problemas
- Dificuldade em se adaptar à ponte de espessura
- Propriocepção
- Parafunction
- Alto índice de cárie
Vamos dar uma olhada em cada um desses aspectos, e, um por um, veja como cada um pode afetar o tratamento considerações.,as questões de fala são uma grande preocupação para os pacientes. O que pode nos parecer uma pequena falha de fala pode se tornar uma grande preocupação para o paciente all-on-4. As pontes sustentadas por implantes necessitam tanto de volume vertical como horizontal para resistência. As necessidades verticais variam com diferentes materiais restauradores, mas a maioria das pontes requer 15 mm ou mais de altura. Como resultado, os médicos são forçados a substituir mais do que apenas o volume dos dentes em falta, a fim de alcançar estas medições. Temos muitas vezes de substituir o volume dos ossos e dos tecidos moles, mesmo que seja saudável., O resultado é que a parte da ponte adjacente ao tecido mole será mais volumosa do que o volume original do osso e do tecido mole que substituiu (Figura 2). Consequentemente, isso pode ter um impacto nos sons da fala como “D”, “T” e” N”, Como a língua contata o palato duro lingual para os incisivos centrais para formar o som (Figura 3). (1) da mesma forma, a massa horizontal na parte posterior pode afetar o som “S”, onde as bordas laterais da língua flare ao fazer o som. Isto pode resultar em deslizamento., (2)
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| Figura 2 | Figura 3 |
All-on-4 pacientes devem estar cientes de que o presente compromisso. Eles podem muitas vezes treinar suas línguas com tempo e prática, mas é provável que seja uma fonte significativa de ansiedade para eles., Se a fala é uma grande preocupação, os médicos devem estar preparados para oferecer tratamentos alternativos, como um plano que economize dentes mais saudáveis e substitua os dentes em falta por pontes de curta duração ou implantes dentários individuais. Se os dentes são Terminais, uma ponte que só substitui a estrutura dentária em falta pode ser uma opção. No entanto, isso muitas vezes exigirá mais implantes, mais enxerto ósseo e próteses mais caras, então os pacientes terão que ser preparados para o tempo e custo adicional do tratamento.,dificuldade de adaptação ao bulk da ponte, além de afetar a fala, pode haver outra desvantagem. Pode ser muito difícil para os pacientes se adaptarem psicologicamente à diferente sensação de uma ponte All-on-4. Eles estão acostumados a sentir a transição de seu tecido mole para seus dentes. Com a ponte All-on-4, os pacientes sentem tecido mole real e, em seguida, falso tecido mole (a porção de tecido da ponte) antes da transição para os dentes., Este pode ser um grande problema para alguns pacientes, e infelizmente eles muitas vezes descobrir que é um problema após a cirurgia quando o cume foi reduzido. Nesse ponto, nada pode ser feito para levá-los de volta a essa transição de sentimento natural.eu recomendo ter conversas detalhadas sobre este compromisso que eles experimentarão antes de finalizar o plano de tratamento para evitar surpresas. Eu mostro aos meus pacientes um modelo All-on-4 e, em seguida, um modelo de uma ponte tradicional (eles vão ter a idéia, mesmo que seja dente-borne) (figuras 4 e 5)., Se a massa vai ser um problema, então eles devem considerar opções que só substituir volume dente. Devido à redução da maior parte destas restaurações, tanto verticalmente quanto horizontalmente, mais implantes provavelmente serão necessários para suportar a ponte para reduzir os espansos pontic e o risco de fratura. Os cantilevers distais podem ter de ser encurtados e os implantes colocados mais a posteriori, o que pode resultar na necessidade de enxertia. Os pacientes podem escolher a tradicional ponte All-on-4 após consulta, devido ao menor custo e tempo de tratamento reduzido., Em qualquer caso, os pacientes são mais propensos a aceitar quaisquer compromissos quando eles têm opções para escolher e saber sobre quaisquer limitações antes do tratamento.
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| Figura 4 | Figura 5 |
Propriocepção
Este é um grande, e seu valor é muitas vezes esquecido quando recomendando duplo arco tratamentos., Os mecanorreceptores periodontais (PMRs), que estão presentes no ligamento periodontal, tornam os dentes sensíveis a forças baixas (isto pode resultar em fraturas da restauração ou perda óssea (Figura 6).
Figura 6
com os dentes, o feedback das PMRs auxilia com movimentos motores refinados, de modo que a eficiência de mastigação é melhorada. Com implantes de duplo arco, movimentos menos refinados resultam em menor eficiência de mastigação e maior estresse na restauração e implantes devido a forças anguladas., (7)
Os meus doentes com arco duplo All-on-4 experimentam mais implantes perdidos durante a cicatrização, temporários quebrados e estalidos de dentes. Considere sempre opções restaurativas que poupam pelo menos alguns dentes se ambos os arcos estão em tratamento. Se isso não for possível, considere a realização do tratamento, tratando primeiro o arco superior enquanto se opõe dentes naturais durante os primeiros meses. Você pode precisar modificar os dentes para nivelar o plano oclusal. A propriocepção dos dentes inferiores irá ajudar os pacientes a evitar a força mordedora excessiva e aprender a reconhecer discrepâncias oclusais., Depois de alguns meses, você pode tratar o arco inferior. Isto dará aos pacientes tempo para desenvolver mecanorreceptores nos tecidos orofaciais – tais como músculos, articulações e periósteo—para ajudar com o feedback. (8) os implantes maxilares também beneficiarão do tempo suplementar de cura para aumentar a integração óssea antes de serem submetidos às forças traumáticas da ponte apoiada por implantes.hábitos parafuncionais-tais como bruxismo, aperto e ciclos de mastigação irregulares—podem afectar a sua decisão de tratamento., Como discutido na última seção, os dentes podem detectar forças muito mais prontamente do que os implantes. (9) Incluindo alguns guardados dentes naturais em seu plano de tratamento pode permitir que os pacientes sentido, o parafunction melhor (figura 7), o que irá aumentar as chances de eles modificando o comportamento negativo.
Figura 7
Se for necessário substituir todos os dentes quando a parafunção estiver presente, poderá considerar recomendar uma overdentura apoiada em barras (figura 8)., Isto ainda é tecnicamente um procedimento All-on-4, mas pode ser uma modificação da visão dos seus pacientes de pontes fixas. Uso próteses de bar para pacientes agressivos. A “overdenture” pode ser removida à noite e substituída por um guarda noturno de plano plano plano plano que entra no bar para retenção. Isto protege a prótese final e reduz a pressão sobre os implantes e ossos de suporte.,
Figura 8
Índice de cáries elevado
é um cenário muito comum: um paciente apresenta uma prótese dentária completa superior—talvez até mesmo uma prótese All-on-4 superior-e dentes inferiores deteriorados e em falta. O paciente quer uma ponte fixa mais baixa. Tem um maxilar quadrado, gosta de comer bife, e suspeita-se que seja bruxer. Os dentes n. os 18, 19 e 30 são fracturados até a linha de gumline, tendo tido canais e coroas de raiz anteriores. Tooth No. 31 tem envolvimento de furcation e é móvel. Os dentes n. os 23 a 26 estão cobertos de cálculo e têm bolsos de 7 mm, mas os dentes n. os., 20 a 22 e Nos. 27 a 29 têm perda óssea mínima e mobilidade. Devias guardar os dentes? Quais são os riscos e benefícios?
estes são os meus pensamentos: se os bicuspides e caninos têm mobilidade mínima e são principalmente intactos (talvez um precisa de uma coroa e um precisa de um enchimento), então eu consideraria salvá-los. O risco de desenvolver mais doença periodontal ou de deterioração é provavelmente menor do que o risco de fraturar a prótese ou danificar o implante/complexo ósseo devido a mastigação ou parafunção excessivamente agressiva.,
agora, vamos considerar o mesmo cenário, exceto cinco dos seis bicuspídeos e caninos têm decaimento de classe V, quatro têm decaimento interproximal, e os dentes estão cobertos de placa. As cáries não são assim tão grandes—você pode corrigi—las-mas como você está se sentindo sobre o prognóstico futuro? Sou optimista, mas o meu optimismo meteu-me em sarilhos em casos como este. É difícil mudar um hábito. E neste cenário, estamos pedindo ao paciente para melhorar seus cuidados em casa, visitar o dentista com mais frequência, e reduzir significativamente sua ingestão de açúcar. É pedir muito., O risco de perda destes dentes para decaimento num futuro não muito distante provavelmente excede o risco de fractura da prótese ou perda óssea. Talvez o melhor tratamento para este paciente seja uma overdose de 4 bar. Além da capacidade de diminuir o stress, este tratamento irá acomodar um protocolo simplificado de higiene oral. Você vai querer investir muito tempo com este paciente antes da decisão final do tratamento.
conclusão
somos abençoados por ter estas tecnologias de implante no nosso armamentário como opções para substituir os dentes em falta., No passado, os pacientes pareciam felizes só por serem capazes de mastigar novamente. Eles ficaram tão agradecidos. Costumava dizer que adorava tratar casos completos, porque era viciado nos abraços. Hoje eu ainda recebo abraços,mas não quase tantas vezes. As expectativas aumentaram. Os pacientes parecem menos tolerantes com a sensação desajeitada de pontes All-on-4 e com a quantidade de tempo que o procedimento leva. À medida que se tornam ainda mais instruídos sobre as suas opções, suspeito que esta tendência continuará.,
isto é o que eu recomendo: oferecer várias opções restauradoras de arco completo em sua prática, mas levar tempo para avaliar as melhores opções individuais para seus pacientes. Certifique-se de educá-los sobre os obstáculos que eles precisam superar, não apenas os benefícios do tratamento. É tempo bem gasto. Você terá melhores resultados de tratamento e pacientes mais satisfeitos. E não é isso que realmente queremos?1. Chierici G, Lawson L. Clinical speech considerations in prosthodontics: perspectives of the prosthodontist and speech pathologist. J Prothet Dent. 1973;29(1):29-39.2. Libra E., Deixa-me ser o teu guia. J Prothet Dent. 1977;38(5):482-489.5. Yoshida K. limiar táctil para cargas estáticas e dinâmicas em tecidos circundantes de implantes integrados ósseos. In: Jacobs R, ed. Proceedings of theosse operation. Leuven, Bélgica: Catholic University of Leuven; 1998: 143-156.6. Trulsson M, Johansson RS. Forças aplicadas pelos incisivos e funções de afetos periodontais durante tarefas de manutenção e mordedura de alimentos. Exp Brain Res. 1996;107(3):486-496.9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al., Limiar de sensibilidade táctil perceptível com implantes endosseus dentários e dentes naturais. Clin Oral Implants Res. 1995;6(2):83-90.Nota do Editor: este artigo apareceu pela primeira vez no De’s Breakthrough Clinical com Stacey Simmons, DDS. Saiba mais sobre a newsletter clínica specialties criada apenas para dentistas, e assine aqui.para mais artigos sobre odontologia clínica, Clique aqui.
John A., Hodges, DDS, FICOI, um graduado de 1993 da University of Southern California Dental School, dirige uma prática dedicada exclusivamente aos Serviços de implante dentário em Covington, Washington. Ele restaurou mais de 125 restaurações fixas de implante completo e é um técnico certificado pelo Nobel Biocare CAD. Dr. Hodges lectures nationally for Neoss and Nobel Biocare on subjects including full-arch implant prosthetics, restorative complications, and Locators. He completed the fellowship program at the California Implant Institute and is a fellow of the International Congress of Oral Implantologists., Pode contactá – lo em: [email protected]