| Discussion |   |
|---|
Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Levermetastaser från kolorektalt karcinom som orsakar tumörtillväxt i gallkanalen (fikon. 2 och 3A, 3B, 3C) har rapporterats främst i patologi litteratur och ibland i radiologi litteratur . I denna studie fann vi en statistiskt signifikant högre förening av kolorektala levermetastaser som orsakade intrahepatisk gallkanaldilatation (16, 5%) över icke-kolorektala levermetastaser (3%) och HCC (5, 7%) oberoende av storleken på lesionen eller massan., Denna bildprevalens approximerar den patologiskt dokumenterade förekomsten av makroskopisk gallkanalinvasion i 20% och mikroskopisk gallkanalinvasion i 40% av kolorektala levermetastaser .
i en tidigare studie av 90 fall av kirurgiskt resekterade kolorektala levermetastaser från 1990 till 1994 visade endast fem fall (5,6%) biliär dilatation. Denna frekvens av gallkanaldilatation är mycket mindre jämfört med vad vi observerade såväl som det som tidigare rapporterats i patologilitteraturen., Orsaken till denna skillnad är värt att diskutera eftersom baserat på den tidigare studien vissa kan dra slutsatsen att frekvensen av intrahepatisk gallgången dilatation från kolorektal levermetastaser inte skiljer sig från den för intrahepatisk gallgången dilatation från andra levermetastaser eller HCC, vilket uppenbarligen inte är fallet baserat på vår studie och tidigare rapporter i patologi litteraturen., En möjlighet är att känsligheten för att upptäcka mild intrahepatisk gallkanal dilatation har mycket sannolikt förbättrats sedan 1990 eftersom CT och andra bildteknik har sett massiva språng under det senaste decenniet. Naturligtvis är en annan möjlighet att mikroskopisk gallkanalengagemang som ses på pathology review inte alltid orsakar gallkanaldilatation att vara synlig på avbildningsstudier.
avbildningsvärdet av att observera upptäckten av intrahepatisk gallkanaldilatation med en levernodulär eller massa är relaterad till differentialdiagnosen., Även i vår studie HCC hade en blygsam association med intrahepatisk gallgången dilatation, skulle de flesta radiologer håller med om att skillnaden mellan typiska HCC från levermetastaser är vanligtvis inte ett diagnostiskt dilemma på grund av karakteristiska särdrag hos HCC, såsom arteriell fas hypervaskularitet med portalfas washout och närvaron av en kapsel, fettdegenerering och portalvenös invasion. De flesta av de hypovaskulära levermetastaserna har i allmänhet inga särdrag vid bildbehandling för att antyda mot den primära maligniteten., När man står inför scenariot av att ha diagnostiserat levermetastaser presumptivt i närvaro av en okänd primär, kan närvaron av intrahepatisk gallkanal dilatation antyda att den primära maligniteten är kolorektal karcinom. Denna information kan sedan leda till en snabbare och mer fokuserad sökning efter primär malignitet. Medvetenhet om detta fynd med kolorektala levermetastaser måste också leda till att betrakta det som en viktig nära differentialdiagnos till den perifera typen av kolangiokarcinom., Det kan vara svårt att skilja kolorektala levermetastaser från kolangiokarcinom på grundval av laboratorie-och bilddata .ändå är skillnaden absolut nödvändig. Båda tumörerna kan visa förhöjda karcinoembryoniska antigen (CEA) och kolhydratantigen (CA) 19-9 nivåer. På CT, båda är i allmänhet hypovaskulär och kan visa intrahepatisk gallgången dilatation och fördröjd förbättring efter IV kontrast injektion., I allmänhet är det också svårt att skilja metastatiskt adenokarcinom från kolorektalt karcinom från kolangiokarcinom med en konventionell histologisk undersökning med H och e-färgning . Ytterligare undersökning av immunohistokemi med anticykeratinantikroppen är nödvändig för att uppnå denna skillnad ., Således, innan kirurgisk hantering av en förmodad diagnos av chol angiokarcinom baserat på detektering av en levermassa med gallvidgning, är det viktigt att överväga att utesluta kolorektal karcinom som en möjlighet, särskilt när man står inför en levermassa med intrahepatisk gallkanal dilatation.
 visa större version(133K) |
Fig. 3A-62-årig man som genomgick leverlobsresektion. Fotografi av brutto prov av resekerad leverlob visar tumör (pil) inuti dilaterad gallkanal.,
|
 visa större version (187K) |
Fig. 3B-62-årig man som genomgick leverlobsresektion. Låg effekt mikroskopisk vy visar gallgången (vit pil) distended genom invaderande metastatisk adenokarcinom (svart pil) av kolorektalt ursprung. (Masson trichrome stain, ×25)
|
 visa större version(193K) |
Fig., 3C-62-årig man som genomgick leverlobsresektion. Högre effekt mikroskopisk syn på kolorektal adenokarcinom inuti gallgången visar infödda godartade gallgången epitel (pil). Arrowhead pekar på tumör. (Masson trichrome stain, ×100)
|
kirurgisk resektion har accepterats som en rimlig behandling av patienter med levermetastaser från kolorektal karcinom . Den kliniska och kirurgiska betydelsen av att observera intrahepatisk gallkanaldilatation är dubbelt., För det första orsakas den intrahepatiska gallkanalen dilatation av intrabiliär tillväxt av tumör . Leverresektion nära längs tumörmarginalen utan tillräcklig uppmärksamhet ges till gallgången stubbe har potential för att lämna tumörvävnad i gallgången och resulterar i en positiv marginal, som har rapporterats vara en av de viktigaste determinanterna för dålig överlevnad ., Således måste preoperativ identifiering av intrahepatisk gallkanaldilatation meddelas den operativa kirurgen för att erhålla tillräckliga anatomiska resektionsmarginaler och säkerställa en negativ resektionsmarginal postoperativt. För det andra, även om det kan låta paradoxalt, makroskopisk intrabiliär tillväxt på grund av kolorektala levermetastaser är associerad med en otydlig karaktär av tumören och en bättre prognos efter leverresektion . Okano et al., rapporterade den aktuariella 3-och 5-års överlevnadsgraden för att vara 62% respektive 57% för patienter utan gallkanalengagemang jämfört med 56% och 48% för patienter med mikroskopisk gallkanalinvasion och 94% och 80% för patienter med makroskopisk gallkanalinvasion.
Vi accepterar att det finns flera begränsningar för vår studie. För det första var denna studie en retrospektiv granskning. Men med tanke på det stora antalet patienter som vi inkluderade i vår studie skulle det ha tagit många utredare några år att uppnå denna kohort även i ett tertiärt centrum som vårt., Vi anser också att det var viktigare att inkludera en större kohort för att få tillförlitliga statistiska uppgifter än att ha en prospektiv studie som skulle ha misslyckats med att ge oss en rättvisare representation av den faktiska frekvensen av upptäckten i fråga här.
För det andra utförde vi inte radiologisk–patologisk korrelation hos patienter med intrahepatisk gallkanaldilatation i denna studie., Detta var dock aldrig syftet med denna studie: syftet var att bedöma frekvensen av intrahepatisk gallkanal dilatation i kolorektala levermetastaser snarare än att analysera bildfunktionerna i samband med patologiska fynd. Även om tidigare bildstudier har rapporterat detta fynd är de flesta fallrapporter eller fallserier, och enligt vår kunskap har ingen systematisk granskning som bedömer frekvensen i kolorektala levermetastaser jämfört med andra maligna levertumörer publicerats i radiologilitteraturen., Även i många av våra fall utfördes inte leverbiopsi före operation eller kemoterapi om bilddiagnosen var uppenbar för levermetastatisk sjukdom. Det har väl dokumenterats i den kirurgiska och patologi litteraturen att patienter med gallkanalinvasion och kolorektala levermetastaser har en bättre prognos, så vi försökte inte studera denna fråga igen eftersom det inte var fokus för vår studie., Vi inkluderade inte kolangiokarcinom i denna studie eftersom det är väl etablerat att kolangiokarcinom är förknippat med intrahepatisk gallkanaldilatation och syftet med Vår studie var inte att bedöma bildningsegenskaperna hos kolorektala levermetastaser i jämförelse med kolangiokarcinom utan snarare att lyfta fram hur nära kolorektala levermetastaser kan efterlikna kolangiokarcinom när intrahepatisk biliär dilatation ses på bildbehandling.,
För det tredje utvärderade vi inte specifikt effekterna av antalet och placeringen av metastaser på förekomsten av intrahepatisk gallkanaldilatation. Under vår granskning observerade vi dock inte något uppenbart konsekvent mönster för att föreslå ett samband mellan tumörnummer eller plats. Vårt mål var att bedöma om det fanns något samband mellan närvaron av gallkanaldilatation och lesionens histologi, vilket visade en statistiskt signifikant korrelation., Vi bedömde inte heller förhållandet mellan nodala metastaser med intrahepatisk gallkanaldilatation eftersom vi tror att denna fråga inte är relaterad till den fråga vi försökte svara på.
Sammanfattningsvis är intrahepatisk gallkanal dilatation en intressant, märklig bildfunktion i samband med kolorektala levermetastaser, vilket gör det till en mycket nära differentialdiagnostisk följeslagare till cholangiokarcinom. Observation av detta fynd har viktiga kirurgiska och prognostiska konsekvenser som gör det nödvändigt att lyfta fram detta fynd medan du kommunicerar med kliniska kollegor.