| Discussion |   |
|---|
Intrahepatic biliary duct dilatation is generally not a feature associated with liver metastases but is well recognized with cholangiocarcinoma and HCC., Levermetastaser fra kolorektal karcinom, der forårsager tumorvækst i galdekanalen (Fig. 2 og 3A, 3B, 3C) er hovedsageligt rapporteret i patologilitteraturen og lejlighedsvis i radiologilitteraturen . I denne undersøgelse fandt vi en statistisk signifikant højere sammenslutning af kolorektale levermetastaser, der forårsager intrahepatisk galdekanal dilatation (16, 5%) over ikke-kolorektale levermetastaser (3%) og HCC (5, 7%) uanset størrelsen på læsionen eller massen., Denne billeddannelsesprævalens tilnærmes den patologisk dokumenterede prævalens af makroskopisk galdekanalinvasion i 20% og mikroskopisk galdekanalinvasion i 40% af kolorektale levermetastaser .
i en tidligere undersøgelse af 90 tilfælde af kirurgisk resekterede kolorektale levermetastaser fra 1990 til 1994 viste kun fem tilfælde (5, 6%) galdedilatation. Denne frekvens af galdekanal dilatation er langt mindre sammenlignet med det, vi observerede såvel som det, der tidligere blev rapporteret i patologilitteraturen., Årsagen til denne uoverensstemmelse er værd at diskutere, fordi baseret på den tidligere undersøgelse kunne nogle udlede, at hyppigheden af intrahepatisk galdekanal dilatation fra kolorektale levermetastaser ikke er forskellig fra den for intrahepatisk galdekanal dilatation fra andre levermetastaser eller HCC, hvilket klart ikke er tilfældet baseret på vores undersøgelse og tidligere rapporter i patologilitteraturen., En mulighed er, at følsomheden ved at detektere mild intrahepatisk galdekanaludvidelse meget sandsynligt er forbedret siden 1990, fordi CT og andre billeddannelsesteknologier har set massive spring i det sidste årti. Selvfølgelig en anden mulighed er, at mikroskopisk galdegang involvering som set på patologi gennemgang ikke altid forårsage galdegang dilatation at være synlige på billeddannende undersøgelser.
den billeddannende Betydning af at observere fundet af intrahepatisk galdekanaludvidelse med en leverknude eller masse er relateret til den differentielle diagnose., Selvom HCC i vores undersøgelse havde en beskeden tilknytning til intrahepatisk galdekanal dilatation, ville de fleste radiologer være enige om, at sondringen mellem typisk HCC fra levermetastaser normalt ikke er et diagnostisk dilemma på grund af karakteristiske træk ved HCC, såsom arteriel fase hypervascularitet med Portal fase udvaskning og tilstedeværelsen af en kapsel, fedtdegeneration og portal venøs invasion. De fleste af de hypovaskulære levermetastaser har generelt ikke nogen særpræg ved billeddannelse for at antyde den primære malignitet., Når man står over for scenariet med at have diagnosticeret levermetastaser formodentlig i nærvær af en ukendt primær, kan tilstedeværelsen af intrahepatisk galdekanal dilatation antyde, at den primære malignitet er kolorektal karcinom. Disse oplysninger kan derefter føre til en hurtigere og mere fokuseret søgning efter den primære malignitet. Bevidsthed om dette fund med kolorektale levermetastaser skal også føre til at betragte det som en vigtig tæt differentiel diagnose til den perifere type cholangiocarcinom., Det kan være vanskeligt at skelne kolorektale levermetastaser fra cholangiocarcinom på grundlag af laboratorie-og billeddannelsesdata; ikke desto mindre er sondringen bydende . Begge tumorer kan vise forhøjet carcinoembryonisk antigen (CEA) og kulhydratantigen (CA) 19-9 niveauer. På CT er begge generelt hypovaskulære og kan vise intrahepatisk galdekanal dilatation og forsinket forstærkning efter IV kontrastinjektion., Generelt er det også vanskeligt at skelne metastatisk adenocarcinom fra kolorektal karcinom fra cholangiocarcinom med en konventionel histologisk undersøgelse ved anvendelse af H-og E-farvning . Yderligere undersøgelse ved immunhistokemi ved anvendelse af anticytokeratin-antistoffet er nødvendigt for at opnå denne sondring ., Således, før kirurgisk behandling af en formodet diagnose af chol angiocarcinoma baseret på påvisning af en lever masse med galde dilatation, det er vigtigt at overveje at udelukke colorectal karcinom som en mulighed, især når de står med en lever masse med intrahepatisk galde kanal dilatation.
 Se større version (133K) |
Fig. 3A-62-årig mand, der gennemgik leverlobe resektion. Fotografi af brutto prøve af resekteret lever lap viser tumor (pil) inde dilateret galdegang.,
|
 Se større version (187K) |
Fig. 3B-62-årig mand, der gennemgik leverlobe resektion. Lo. – po .er mikroskopisk visning viser galdegang (hvid pil) er udspilet af invaderende metastatisk adenocarcinom (sort pil) af kolorektal Oprindelse. (Masson trichrome stain, 25 25)
|
 Vis større version (193K) |
Fig., 3C-62-årig mand, der gennemgik leverlobe resektion. Højere effekt mikroskopisk billede af kolorektal adenocarcinom inde galdegang viser native godartet galdegang epitel (pil). Pilespids peger på tumor. (Masson trichrome stain, 100 100)
|
kirurgisk resektion er blevet accepteret som en rimelig behandling af patienter med levermetastaser fra kolorektal karcinom . Den kliniske og kirurgiske Betydning af at observere intrahepatisk galdekanal dilatation er todelt., For det første er den intrahepatiske galdekanal dilatation forårsaget af intrabiliær vækst af tumor . Leverresektion tæt langs tumormarginen uden tilstrækkelig opmærksomhed på galdekanalstubben har potentiale til at forlade tumorvæv i galdekanalen og resultere i en positiv margin, som er rapporteret at være en af de vigtigste determinanter for dårlig overlevelse ., Således skal præoperativ identifikation af intrahepatisk galdekanaludvidelse meddeles den operative kirurg for at opnå tilstrækkelige anatomiske resektionsmargener og sikre en negativ resektionsmargin postoperativt. For det andet, selv om det kan lyde paradoksalt, er makroskopisk intrabiliær vækst på grund af kolorektale levermetastaser forbundet med en indolent karakter af tumoren og en bedre prognose efter hepatisk resektion . Okano et al., rapporterede, at den aktuarmæssige 3 – og 5-årige overlevelsesrate var henholdsvis 62% og 57% for patienter uden galdekanalinddragelse versus 56% og 48% for patienter med mikroskopisk galdekanalinvasion og 94% og 80% for patienter med makroskopisk galdekanalinvasion.
Vi accepterer, at der er flere begrænsninger for vores undersøgelse. For det første var denne undersøgelse En retrospektiv gennemgang. I betragtning af det store antal patienter, vi inkluderede i vores undersøgelse, ville det imidlertid have taget mange efterforskere et par år at opnå denne kohort, selv i et tertiært center som vores., Vi mener også, at det var vigtigere at medtage en større kohorte for at få pålidelige statistiske data end at have en prospektiv undersøgelse, der ikke ville have givet os en sandere repræsentation af den faktiske hyppighed af det pågældende Fund her.
for det andet udførte vi ikke radiologisk–patologisk korrelation hos patienter med intrahepatisk galdekanaludvidelse i denne undersøgelse., Dette, imidlertid, var aldrig formålet med denne undersøgelse: formålet var at vurdere hyppigheden af intrahepatisk galdekanal dilatation i kolorektale levermetastaser snarere end at analysere billeddannelsesfunktionerne i korrelation med patologiske fund. Selvom tidligere billeddannelsesundersøgelser har rapporteret dette fund, er de fleste case-rapporter eller case-serier, og efter vores viden er der ikke offentliggjort nogen systematisk gennemgang, der vurderer hyppigheden i kolorektale levermetastaser sammenlignet med andre ondartede levertumorer i radiologilitteraturen., Også i mange af vores tilfælde blev leverbiopsi ikke udført før operation eller kemoterapi, hvis billeddiagnosen var indlysende for levermetastatisk sygdom. Det er veldokumenteret i den kirurgiske og patologiske litteratur, at patienter med galdekanal invasion og kolorektale levermetastaser har en bedre prognose, så vi forsøgte ikke at studere dette problem igen, fordi det ikke var i fokus i vores undersøgelse., Vi inkluderede ikke cholangiocarcinom i denne undersøgelse, fordi det er veletableret, at cholangiocarcinom er forbundet med intrahepatisk galdekanal dilatation, og målet med vores undersøgelse var ikke at vurdere billeddannelsesegenskaber ved kolorektale levermetastaser i sammenligning med cholangiocarcinom, men snarere at fremhæve, hvor tæt kolorektale levermetastaser kan efterligne cholangiocarcinom, når intrahepatisk galdekanal dilatation ses ved billeddannelse.,
for det tredje vurderede vi ikke specifikt virkningen af antallet og placeringen af metastaser på forekomsten af intrahepatisk galdekanaludvidelse. Under vores gennemgang observerede vi imidlertid ikke noget åbenlyst konsistent mønster for at antyde en relation mellem tumornummer eller placering. Vores mål var at vurdere, om der var nogen sammenhæng mellem tilstedeværelsen af galdegang dilatation og histologi af læsionen, som viste en statistisk signifikant sammenhæng., Vi vurderede heller ikke forholdet mellem nodal metastaser med intrahepatisk galdekanal dilatation, fordi vi mener, at dette problem ikke er relateret til det spørgsmål, vi forsøgte at besvare.
Som konklusion er intrahepatisk galdekanal dilatation en interessant, ejendommelig billeddannelsesfunktion forbundet med kolorektale levermetastaser, hvilket gør det til en meget tæt Diag-nostisk ledsager til cholangiocarcinom. Observation af dette fund har vigtige kirurgiske og prognostiske konsekvenser, der gør det nødvendigt at fremhæve dette fund, mens de kommunikerer med kliniske kolleger.