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Dopo la lettura di questo articolo, i lettori avranno familiarità con:
• Le caratteristiche di allucinazioni uditive
• La valutazione e la diagnosi differenziale di allucinazioni uditive
• Le caratteristiche delle allucinazioni uditive che in genere sono indicativi di psicosi
• le Recenti quadri teorici
• Vari trattamenti
nel Corso della storia, allucinazioni uditive sono stati interpretati come prove di comunicazione con i poteri divini, sebbene contemporanea modelli medici che spesso li vedono come indesiderabile e un segno di malattia mentale., In psichiatria, le allucinazioni uditive hanno un peso considerevole nel processo diagnostico, quindi c’è una chiara necessità per i medici di avere una maggiore comprensione delle molteplici sfaccettature di questo fenomeno.
Le allucinazioni uditive sono false percezioni del suono. Sono stati descritti come l’esperienza di parole o rumori interni che non hanno origine reale nel mondo esterno e sono percepiti come separati dai processi mentali della persona.,1 Le allucinazioni uditive hanno qualità percettive veridiche nel senso che gli individui sono spesso convinti della realtà oggettiva dell’esperienza. Nella maggior parte dei casi, le allucinazioni uditive sono involontarie, intrusive e indesiderate. Gli individui affetti possono o non possono avere informazioni sulle allucinazioni. Una persona con intuizione riconoscerà che l’esperienza è anormale e riporterà meno interferenze con le attività quotidiane di una persona senza intuizione.
Questo articolo fornisce una panoramica delle caratteristiche delle allucinazioni uditive nella malattia psichiatrica., Anche la valutazione e la diagnosi differenziale delle allucinazioni uditive, i recenti quadri teorici e le opzioni di trattamento sono brevemente discussi.
Allucinazioni uditive nella diagnosi
Le allucinazioni uditive sono in primo piano in molti disturbi psichiatrici. È stato stimato che circa il 75% delle persone con schizofrenia sperimenta allucinazioni uditive. Queste allucinazioni sono anche relativamente comuni nel disturbo bipolare (dal 20% al 50%), nella depressione maggiore con caratteristiche psicotiche (10%) e nel disturbo da stress post-traumatico (40%).,2
Non tutte le allucinazioni uditive sono associate a malattie mentali e gli studi dimostrano che dal 10% al 40% delle persone senza una malattia psichiatrica riportano esperienze allucinatorie nella modalità uditiva.3,4 Una serie di disturbi cerebrali organici è anche associata ad allucinazioni, tra cui l’epilessia del lobo temporale; delirio; demenza; lesioni cerebrali focali; neuroinfections, come l’encefalite virale; e tumori cerebrali.5 L’intossicazione o il ritiro da sostanze come alcol, cocaina e anfetamine è anche associata ad allucinazioni uditive.,
Le allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche sono particolarmente comuni negli individui sani e si verificano durante il periodo di addormentarsi o svegliarsi. La frequenza di queste esperienze nella popolazione generale può essere la prova dell’esistenza di un continuum sintomatico, che varia da esperienze subcliniche di psicosi a episodi psicotici in piena regola con sintomi gravi, indesiderati e intrusivi.6
Le caratteristiche fenomenologiche delle allucinazioni uditive differiscono sulla base della loro eziologia e questo può avere implicazioni diagnostiche., Le persone senza malattie mentali tendono a segnalare una percentuale maggiore di voci positive, un più alto livello di controllo sulle voci, esperienze allucinatorie meno frequenti e meno interferenze con le attività rispetto alle persone che hanno una malattia psichiatrica.7,8
Ci sono anche prove che la formazione delirio può distinguere i disturbi psicotici da esperienze allucinatorie non cliniche.9 In altre parole, lo sviluppo di deliri nelle persone con allucinazioni uditive aumenta significativamente il rischio di psicosi rispetto a individui che hanno allucinazioni ma non deliri.,ontrast, caratteristiche di allucinazioni uditive che si pensa di essere più indicativo di psicosi include8,10:
• Maggiore frequenza di esperienze allucinatorie
• la Localizzazione delle voci fuori la testa
• Maggiore complessità linguistica
• una Maggiore risposta emotiva
• La misura in cui il paziente crede che altre persone condividono questa esperienza
a Causa di molteplici cause di allucinazioni uditive, i medici devono fare attenzione a ottenere dettagliate storie dal paziente, per valutare l’umore e sintomi psicotici, e per ottenere garanzie di informazioni., I test di laboratorio e le scansioni cerebrali possono anche offrire ulteriori indizi sulla causa sottostante delle allucinazioni.
Valutazione clinica delle allucinazioni uditive
I pazienti sono solitamente in grado di descrivere le loro esperienze allucinatorie. Gli Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry1 forniscono una domanda standard che può essere utilizzata nella valutazione dei sintomi: “Ti sembra mai di sentire rumori o voci quando non c’è nessuno e nessuna spiegazione ordinaria sembra possibile?”Una descrizione dell’esperienza nelle parole del paziente è necessaria per una valutazione positiva.,
I pazienti spesso sottovalutano le loro esperienze allucinatorie a causa delle possibili implicazioni di ulteriori azioni terapeutiche. Informazioni collaterali possono essere utili, come è ripetuto intervistando., Vero allucinazioni uditive deve essere differenziata da:
• Uditive illusioni (errate interpretazioni del reale esistente stimoli)
• Vivid uditivo immagini (sotto controllo volitivo)
• Anormale credenze (come il delirio di riferimento, quando le persone riferiscono che altre persone stanno parlando di loro)
Per aiutare a distinguere le allucinazioni da anormale credenze, chiedere se l’esperienza è più vicino a una vera voce esterna rispetto a un pensiero. I pazienti sono solitamente in grado di fare questa distinzione.,
Caratteristiche, forme e contenuto delle allucinazioni uditive
La complessità fenomenologica delle allucinazioni uditive è stata dimostrata molto tempo fa. Un certo numero di ricercatori ha raggruppato le molteplici dimensioni fenomenologiche delle allucinazioni in una serie di variabili.10-12 La Tabella presenta una caratterizzazione delle principali variabili fenomenologiche nelle allucinazioni verbali uditive, come descritto da Stephane e colleghi.,10
In sintesi, le allucinazioni uditive possono essere sperimentate come provenienti dalle orecchie, nella mente, sulla superficie del corpo o ovunque nello spazio esterno. La frequenza può variare da bassa (una volta al mese o meno) a continuamente tutto il giorno. Anche il volume varia, dai sussurri alle grida. L’intensità e la frequenza dei sintomi fluttuano durante la malattia, ma il fattore che determina se le allucinazioni uditive sono una caratteristica centrale del quadro clinico è il grado di interferenza con le attività e le funzioni mentali.,
Il tipo più comune di allucinazioni uditive nella malattia psichiatrica consiste di voci. Le voci possono essere maschili o femminili e con intonazioni e accenti che in genere differiscono da quelli del paziente. Le persone che hanno allucinazioni uditive di solito sentono più di una voce, e queste sono talvolta riconosciute come appartenenti a qualcuno che è familiare (come un vicino di casa, un membro della famiglia o un personaggio televisivo) o a un personaggio immaginario (Dio, il diavolo, un angelo). Le allucinazioni verbali possono comprendere frasi complete, ma le singole parole sono più spesso riportate.,
Le voci che commentano o discutono il comportamento dell’individuo e che si riferiscono al paziente in terza persona sono state ritenute da Schneider13 sintomi di primo grado e di significato diagnostico per la schizofrenia. Gli studi dimostrano che circa la metà dei pazienti con schizofrenia manifesta questi sintomi.14
Una percentuale significativa di pazienti sperimenta anche allucinazioni non verbali, come musica, tapping o suoni di animali, sebbene queste esperienze siano spesso trascurate nella ricerca sulle allucinazioni uditive., Un altro tipo di allucinazione include l’esperienza di allucinazioni funzionali, in cui la persona sperimenta contemporaneamente allucinazioni uditive attraverso un altro rumore reale (ad esempio, una persona può percepire allucinazioni uditive solo quando sente un motore di un’auto).
Il contenuto delle voci varia tra gli individui. Spesso le voci hanno un contenuto negativo e dannoso. Potrebbero parlare al paziente in modo dispregiativo o offensivo o dare comandi per eseguire un comportamento inaccettabile. L’esperienza delle voci negative causa notevole disagio.,12 Tuttavia, una percentuale significativa di voci è piacevole e positiva, e alcuni individui riferiscono sentimenti di perdita quando il trattamento fa scomparire le voci.15
CASO VIGNETTE
Joel è un uomo di 46 anni che aveva ricevuto una diagnosi di schizofrenia quando aveva 25 anni. Riferisce di aver sentito voci costanti che gli ordinano di uccidersi. Sente 5 voci diverse, tutte sconosciute e maschili, che commentano i suoi pensieri e le sue azioni. Sente anche voci che cantano e ha allucinazioni funzionali attraverso macchinari e radio., Joel pensa che alcune delle voci possano provenire dal suo corpo (vicino al suo stomaco). Le voci interferiscono in modo significativo con la sua vita, ma la loro frequenza è diminuita con i farmaci.
Il contenuto delle voci è di solito altamente personalizzato. Le voci spesso esprimono ciò che la persona sente o pensa e parlano delle sue paure o preoccupazioni. I pazienti psichiatrici vedono il contenuto delle voci per essere significativo e per avere rilevanza personale., Le voci sono interpretate come la manifestazione di persone o entità reali, e questa esperienza contribuisce all’intensa risposta emotiva alle voci. Il contenuto personalizzato e la realtà soggettiva delle voci giocano un ruolo nello sviluppo di forti credenze sull’intento e il potere delle voci, e spesso ne consegue una relazione complicata e intensa tra i pazienti e le loro voci.,16
CASO VIGNETTE
Mary è una donna di 40 anni con lievi disabilità intellettive e una lunga storia di fattori di stress psicosociali che includono abusi sessuali dall’età di 10 anni e la perdita dei suoi figli alle cure statali. Mary riferisce di aver sentito voci dall’età di 11 anni-“Pensavo fosse normale.”Ci sono 2 voci maschili e 2 femminili, provenienti principalmente dall’interno della sua testa. Le voci le ordinano di commettere suicidio e omicidio, e lei ha difficoltà a resistere-una volta ha cercato di saltare davanti a un autobus., Le voci sono offensive e dispregiative (“sei un maiale”, “sei inutile”, ” perché non ti uccidi?”) e svegliarla di notte. Sono presenti anche allucinazioni funzionali (attraverso la musica) e non verbali (cinguettio degli uccelli, smashing di vetro).
Gli studi in psichiatria interculturale mostrano che le allucinazioni uditive si verificano in forme simili in tutte le società del mondo, ma che ci sono differenze culturali nel contenuto e nell’interpretazione delle voci.17 Nelle culture in cui sono comprese nel contesto delle credenze e delle pratiche locali, le allucinazioni uditive hanno un valore positivo., Ciò sorge perché l’interpretazione è incorporata in un forte quadro culturale che c’è meno enfasi sulla distinzione tra esperienze immaginarie e reali.
Occasionalmente, il significato semantico gioca un ruolo maggiore rispetto alle caratteristiche acustiche delle voci. Ad esempio, alcune persone possono sapere cosa viene detto anche se le allucinazioni uditive possono consistere solo di suoni non verbali.
Stress e altre emozioni negative
Lo stress è stato implicato nel provocare episodi di allucinazioni uditive., Ad esempio, la frequenza delle allucinazioni uditive è particolarmente elevata nel contesto del lutto e delle privazioni sensoriali. Gli studi che hanno esaminato le allucinazioni uditive in situazioni di vita reale utilizzando metodi di campionamento dell’esperienza mostrano che gli stati emotivi negativi contribuiscono alla modulazione dell’intensità dell’allucinazione. In uno studio condotto da Delespaul e colleghi, a 18 partecipanti con schizofrenia è stato chiesto di segnalare esperienze di allucinazioni e stati d’animo negativi durante il giorno per 1 settimana., In quello studio, i livelli di ansia auto-riportati erano associati e spesso prevedevano un aumento dell’intensità delle allucinazioni. Questi risultati suggeriscono un’associazione causale tra livelli di ansia ed esperienze allucinatorie.
Le allucinazioni uditive, a loro volta, causano alti livelli di stress. Il contenuto e l’esperienza di voci intrusive e personali possono causare disagio. I pazienti possono sentire che non sono in grado di sfuggire all’esperienza, e questa sensazione è persistente e al di là del controllo volontario., Sintomi affettivi, tra cui depressione, ansia, paura e rabbia, sono stati trovati nel 25% al 40% dei pazienti.18-21 Alcuni pazienti si sono suicidati per sfuggire alle voci.22 Ulteriori prove sul ruolo dell’umore negativo provengono da studi che dimostrano che lo sviluppo di un umore depresso può predire l’insorgenza di un disturbo psicotico e può aumentare il rischio di transizione da allucinazioni uditive subcliniche a un episodio psicotico.20
Quadri teorici delle allucinazioni uditive
I processi esatti che sono alla base delle allucinazioni uditive rimangono in gran parte sconosciuti., Ci sono 2 principali vie di ricerca: uno si concentra sulle reti neuroanatomiche utilizzando tecniche come la tomografia ad emissione di positroni e la risonanza magnetica funzionale. L’altro si concentra sui processi cognitivi e psicologici e sull’esplorazione degli eventi mentali coinvolti nelle allucinazioni uditive.,
Una formulazione comune suggerisce che le allucinazioni verbali uditive rappresentano una compromissione nell’elaborazione del linguaggio e, in particolare, nei processi del linguaggio interiore, per cui il dialogo interno e silenzioso in cui le persone sane si impegnano non è più interpretato come proveniente dal sé, ma come avente un’origine aliena esterna. Esiste un supporto per questa ipotesi linguistica di allucinazioni uditive da studi di neuroimaging., Questi mostrano che l’esperienza delle allucinazioni uditive coinvolge le regioni del cervello, come la corteccia uditiva primaria e l’area di Broca (Figura), che sono associate alla comprensione e alla produzione del linguaggio. Ciò suggerisce che le esperienze allucinatorie sono associate all’ascolto di discorsi esterni in assenza di suoni esterni.23,24
Una spiegazione del perché queste esperienze non sono percepite come posture auto-generate che le allucinazioni audi-tory sorgono perché le persone che hanno le allucinazioni non riescono a distinguere tra eventi interni ed esterni., Secondo la teoria di auto-monitoraggio di Frith,25 ciò sorge a causa di deficit nei meccanismi interni di auto-monitoraggio che confrontano l’atteso con le sensazioni reali che derivano dalle intenzioni del paziente. Questa anomalia si applica anche ai processi vocali interni e porta all’errata classificazione degli eventi interni come esterni e errata attribuzione a un agente esterno.,
Al contrario, Bentall e Slade26 hanno proposto che gli individui con allucinazioni utilizzano un diverso insieme di criteri di giudizio da persone sane al momento di decidere se un evento è reale, e sono più disposti ad accettare che un’esperienza percettiva è vera. Questo pregiudizio implica essenzialmente una maggiore volontà di credere che un evento sia reale sulla base di meno prove.,
Secondo l’ipotesi della memoria di contesto delle allucinazioni uditive, l’incapacità di identificare gli eventi come auto-generati sorge a causa di specifici deficit nella memoria episodica per ricordare i dettagli associati a particolari eventi di memoria passata. Questi deficit specifici nella memoria causano confusione sulle origini dell’esperienza.27-29 A sostegno di questa ipotesi, i risultati indicano che i pazienti con allucinazioni uditive tendono a identificare erroneamente le origini e la fonte degli stimoli durante gli eventi in corso e durante gli eventi di memoria.,27-30 Inoltre, studi di imaging hanno mostrato anomalie nelle regioni del cervello associate all’integrazione della memoria in individui con schizofrenia.31-33
La mancanza di controllo volontario sull’esperienza è una caratteristica chiave delle allucinazioni uditive, che potrebbe spiegare perché il discorso interiore auto-generato è classificato come esterno in origine.33 Secondo questa proposta, le allucinazioni sono vissute quando i pensieri verbali sono involontari e indesiderati., Poiché i deficit nei processi cognitivi, come il controllo inibitorio, sono pensati per rendere le persone più suscettibili a pensieri indesiderati intrusivi e ricorrenti, gli studi hanno collegato allucinazioni uditive con deficit nell’inibizione cognitiva.29
Da un punto di vista neuroanatomico, i deficit nella corteccia prefrontale dei pazienti con allucinazioni uditive sono coerenti con l’ipotesi di deficit inibitori cognitivi., La disconnettività funzionale tra le aree frontali e posteriori del cervello nei pazienti allucinanti può comportare una mancanza di controllo modulatorio della corteccia frontale sulle attività generate dalle aree cerebrali posteriori in modo che gli eventi che derivano dalle aree temporali/parietali non siano regolati normalmente.32,34
I recenti progressi nelle neuroscienze forniscono indizi sul perché i pazienti riferiscono un’esperienza uditiva in assenza di qualsiasi input percettivo. L’attività spontanea nelle prime cortecce sensoriali può infatti costituire la base per il segnale originale., I primi sistemi di calcolo neuronale sono noti per interpretare questa attività e impegnarsi in processi decisionali per determinare se è stato rilevato un percept.35 Un sistema cerebrale che è anormalmente sintonizzato su esperienze acustiche interne può quindi segnalare una percezione uditiva in assenza di qualsiasi suono esterno., Ford e colleghi36 hanno recentemente suggerito che i pazienti con allucinazioni uditive possono avere un’eccessiva attenzione verso gli eventi generati internamente-il cervello di persone che hanno allucinazioni uditive può quindi interpretare eccessivamente l’attività sensoriale spontanea che è in gran parte ignorata nei cervelli sani.
I disturbi cognitivi non sono gli unici fattori responsabili delle allucinazioni uditive., Fattori psicologici come pregiudizi metacognitivi, credenze e attribuzioni riguardanti le origini e l’intento delle voci svolgono anche un ruolo modulatorio critico nel plasmare l’esperienza delle allucinazioni.16,19,37 Il ruolo dei segnali ambientali e dei fattori di rinforzo attraverso strategie di evitamento deve essere incorporato anche in qualsiasi spiegazione delle allucinazioni uditive. Questi fattori non spiegano come si verificano le allucinazioni in primo luogo, ma hanno un forte potere esplicativo quando tengono conto delle differenze individuali nel modo in cui le voci sono vissute.,
Trattamento delle allucinazioni uditive
La presenza di allucinazioni non implica necessariamente la necessità di un trattamento medico se l’esperienza non è invadente e non interferisce con le attività quotidiane. Quando il trattamento è richiesto, il farmaco antipsicotico è solitamente il trattamento di scelta in condizioni organiche e psichiatriche. I medici dovrebbero fornire informazioni e discutere i benefici e gli effetti avversi di ciascun farmaco, incluso il potenziale di un farmaco di causare sintomi che includono la sindrome extrapiramidale e la sindrome metabolica., In considerazione di tali effetti avversi, i medici devono monitorare regolarmente la salute fisica dei pazienti.
Pochi studi hanno confrontato l’efficacia di diversi trattamenti neurolettici e le allucinazioni spesso persistono nonostante il trattamento psicofarmacologico intensivo e prolungato.38 Un altro metodo biologico che è stato studiato negli ultimi anni è la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS), che svolge un ruolo nell’alterare l’attività neurale sulle regioni corticali del linguaggio., Utilizzato in aggiunta ai farmaci antipsicotici, gli studi dimostrano che la RTMS può ridurre la frequenza e la gravità delle allucinazioni uditive nei casi resistenti al trattamento.39,40
Molti trattamenti psicologici mirano ai modi idiosincratici in cui gli individui rispondono a un’esperienza percettiva anormale, basata sulla comprensione che ciò influenza le loro strategie di coping e la risposta emotiva.,16,19,37 Gli studi dimostrano che alcuni pazienti rispondono bene alla terapia cognitivo-comportamentale, in cui l’attenzione è rivolta alla valutazione e al monitoraggio delle proprie percezioni, credenze e ragionamenti; promuovere modi alternativi di affrontare; e ridurre l’angoscia. Le strategie di riduzione dell’ansia sono particolarmente efficaci nel ridurre l’impatto delle voci.41-43 L’evidenza suggerisce anche che una combinazione di interventi familiari e psicologici, così come i farmaci, può essere il trattamento più benefico per le allucinazioni uditive.,44
Vi sono prove crescenti che i gruppi di supporto tra pari (reti di uditori vocali;http://www.intervoiceonline.org) possono contribuire ad alleviare l’impatto delle voci. I gruppi di auto-aiuto spesso incoraggiano i pazienti ad assumersi la responsabilità della loro esperienza allucinatoria, ad accettare le voci e ad affrontarle., Una serie di indagini ha dimostrato che accettare le allucinazioni come un aspetto della normale condizione umana è uno dei passi più difficili da compiere, ma che il processo di accettazione e la mancanza di resistenza portano ad un adattamento di successo alle voci uditive e ad un cambiamento nel rapporto con le voci.45
Poiché è stato dimostrato che le disfunzioni cognitive sono alla base delle allucinazioni uditive, i deficit cognitivi stanno diventando obiettivi di trattamento con strategie di bonifica cognitiva, sebbene questi interventi siano in una fase molto precoce dello sviluppo., Concentrandosi sui deficit trovati per essere collegati alle allucinazioni uditive, recenti studi si sono concentrati sulla convergenza tra teoria e pratica.46-48 Ad esempio, nel loro studio, Favrod e colleghi48 hanno insegnato ai pazienti tecniche per aiutarli a riconoscere la fonte delle voci; i risultati benefici sono stati mantenuti al follow-up di 1 mese.
Conclusione
Le allucinazioni uditive sono molto più di false percezioni., La combinazione di contenuti personalizzati e processi interpretativi contribuisce a un’esperienza dinamica ed emotivamente carica che può essere meglio descritta come un sistema di credenze radicato in un’esperienza percettiva. Le allucinazioni uditive sono più probabili sorgere a causa di un’interazione tra vulnerabilità percettiva, cognitiva e biologica, nonché fattori affettivi e influenze contestuali. Inoltre, l’interpretazione di queste esperienze combinata con l’elaborazione delirante rende le allucinazioni uditive un fenomeno complesso e veramente individualizzato., Comprendere la loro complessità può portare a intuizioni utili per la terapia.
Nota: Questo articolo è stato originariamente pubblicato come CME nel numero di marzo 2010 di Psychiatric Times. Parti di esso potrebbero essere state aggiornate.
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